Insuficiencia suprarrenal pediátrica: desafíos y soluciones Ⅱ

Trastornos genéticos y otras afecciones con mayor riesgo de insuficiencia suprarrenal

Entre los trastornos de la biosíntesis del colesterol, se encuentra el síndrome de Smith-Lemli-Opitz,23 en el que la microcefalia, la micrognatia, las orejas de implantación baja y con rotación posterior, la sindactilia del segundo y tercer dedo del pie y los genitales atípicos pueden, aunque raramente, combinarse con la IA; este trastorno autosómico recesivo se debe a una 7-deshidrocolesterol reductasa defectuosa, por lo que un 7-deshidrocolesterol elevado es diagnóstico. En la deficiencia de lipasa ácida A lisosomal,24 la IA se debe a la calcificación de laglándula suprarrenalcomo resultado de la acumulación de lípidos esterificados; en la forma infantil, es decir, la enfermedad de Wolman, la hepatoesplenomegalia con fibrosis hepática y malabsorción provocan la muerte en el primer año de vida, si no se trata con una terapia de reemplazo enzimático como la sebelipasa alfa.25

Desarrollo suprarrenalpuede verse alterado en casos congénitos ligados al cromosoma Xhipoplasia suprarrenal(AHC),13,26 un trastorno causado por un receptor nuclear defectuoso DAX-1, que se presenta con IA que pierde sal en la infancia en aproximadamente la mitad de los casos, pero también más tarde en la niñez o la adolescencia con otras dos características clave, como hipogonadismo hipogonadotrópico y alteración de la espermatogénesis. Se combinan dos síndromeshipoplasia suprarrenalcon restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): en el síndrome IMAGe,27 causado por mutaciones de ganancia de función CDKN1C, RCIU e IA se presentan con displasia metafisaria y anomalías genitourinarias; El síndrome MIRAGE28 se caracteriza, en cambio, por mielodisplasia, infecciones, anomalías genitales y enteropatía, como resultado de mutaciones de ganancia de función en SAMD9, con elevadas tasas de mortalidad.

Servicio de apoyo de Wecistanche: el mayor exportador de cistanche de China:

Correo electrónico:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Compre para obtener más detalles sobre las especificaciones:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

OBTENGA EXTRACTO DE CISTANCHE ORGÁNICO NATURAL CON 25% DE EQUINACOSIDO Y 9% DE ACTEÓSIDO PARA LA INFECCIÓN RENAL

En algunas otras condiciones, la IA se debe a la resistencia a la ACTH. La deficiencia familiar de glucocorticoides tipo 1 (FGD1)13,29 y tipo 2 (FGD2)30 derivan de un defecto en el receptor de ACTH (MC2R) o su proteína accesoria MRAP, y ambas se presentan con insuficiencia temprana de glucocorticoides (hipoglucemia, ictericia prolongada) e hiperpigmentación pronunciada; suele haber una respuesta excelente a la terapia de reemplazo de cortisol, aunque los niveles de ACTH permanecen elevados.

En el síndrome de Allgrove o Triple-A,13,31 la proteína Aladin defectuosa (un acrónimo de insuficiencia suprarrenal de alacrimia-acalasia) conduce a una enfermedad primaria resistente a la ACTH.insuficiencia suprarrenalcon acalasia y ausencia de lagrimeo, a menudo combinado con disfunción neurológica, ya sea periférica, central o autonómica. Es una afección autosómica recesiva, caracterizada fenotípicamente por microcefalia, baja estatura e hiperpigmentación de la piel.32,33

Entre los trastornos metabólicos asociados con la IA, la deficiencia de esfingosina-1-fosfato liasa (SGPL1)34 es una esfingolipidosis con diversas características, como síndrome nefrótico resistente a esteroides, hipotiroidismo primario, testículos no descendidos, deterioro neurológico, linfopenia, ictiosis; Curiosamente, en los casos en que el síndrome nefrótico se desarrolla antes de la IA, esta última puede quedar enmascarada por el tratamiento con glucocorticoides.

La adrenoleucodistrofia (ALD)35–37 es un trastorno recesivo proximal de la beta-oxidación ligado al cromosoma X debido a un ABCD1 defectuoso, donde la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA) afecta en casitodos los casos glándula suprarrenalentre otros tejidos. La mayoría de los pacientes presentan deterioro neurológico progresivo, pero en algunos, la IA es la única (aproximadamente 10%) o la primera manifestación, por lo que cada IA ​​inexplicable en los niños debe recibir una evaluación de los VLCFA en plasma para diagnosticar la ALD y reducir la afectación cerebral mediante una dieta baja en VLCFA (evaluación de Lorenzo). aceite) y trasplante alogénico de médula ósea.Enfermedad temprana-Se han desarrollado terapias modificadoras. La terapia génica añade nuevas copias funcionales del gen ABCD1 en células madre hematopoyéticas a través de un vector lentiviral que reinfunde las células modificadas en el torrente sanguíneo del paciente. Ensayos recientes muestran resultados alentadores.38

En el síndrome de Zellweger, causado por mutaciones en los genes de las peroxinas (PEX), los peroxisomas están ausentes y la enfermedad se presenta en el período neonatal, con bajas tasas de supervivencia después del primer año de vida. Finalmente, se han descrito trastornos mitocondriales que ocasionalmente desarrollan IA: síndrome de Pearson (anemia sideroblástica,disfunción pancreática), el síndrome MELAS (encefalopatía con episodios similares a un ictus) y el síndrome de Kearns-Sayre (oftalmoplejía externa, bloqueo cardíaco, cambios pigmentarios retinianos) pertenecen a esta clase.39

La patogénesis autoinmune (enfermedad de Addison) representa aproximadamente el 15% de los casos de IA primaria en niños, en contraste con los adolescentes y adultos donde es el mecanismo más común; la mitad de estos niños presentan también afectación de otras glándulas. Dos síndromes reconocen combinaciones específicas: en el síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 (APS1 o APECED)40 el regulador autoinmune AIRE defectuoso causa AI, hipoparatiroidismo, hipogonadismo, malabsorción, candidiasis mucocutánea crónica; El APS2 suele presentarse más tarde en la vida (tercera cuarta década) con IA, tiroiditis y diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Los anticuerpos contra la enzima 21-hidroxilasa son el sello distintivo del APS.

Además de un trastorno genético, se ha establecido un fuerte vínculo entre las enfermedades autoinmunes y la IA primaria autoinmune, y más del 50% de los pacientes con esta última también tienen uno o más trastornos endocrinos autoinmunes; por otro lado, sólo unos pocos pacientes con DM1, tiroiditis autoinmune o enfermedad de Graves desarrollan IA. A modo de ejemplo, en un estudio de 629 pacientes con DM1, sólo 11 (1,7%) presentaron autoanticuerpos 21-hidroxilasa, y tres de ellos tenían IA.41 Sin embargo, se debe considerar que estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir una afección. que es potencialmente mortal pero fácil de diagnosticar y tratar; es por eso que es razonable realizar pruebas de detección de IA autoinmune al menos en pacientes con DM1, de manera significativa si se asocia con DQ8 HLA combinado con alelos DRB*0404 HLA, que se ha observado que desarrollan IA en el 80% de los casos si también 21- autoanticuerpos hidroxilasa positivos.42

En cuanto a la alteración inmunológica, el vínculo con la enfermedad celíaca está bien establecido: los pacientes celíacos tienen un riesgo 11-veces mayor de IA, mientras que en un estudio, 6 de 76 pacientes con IA tenían enfermedad celíaca, por lo que se debe realizar una evaluación mutua. concedido en estos pacientes.43,44

Insuficiencia suprarrenal subclínica

La IA subclínica es un desafío particularmente insidioso para un endocrinólogo pediátrico. Representa la etapa preclínica de la enfermedad de Addison cuando los autoanticuerpos 21-hidroxilasa ya son detectables pero aún no presentan síntomas evidentes. 21-La positividad de los autoanticuerpos hidroxilasa conlleva un mayor riesgo de desarrollar IA manifiesta en niños que en adultos: en un estudio, el riesgo estimado fue del 100 % en niños frente al 32 % en adultos en un período medio de seguimiento de seis años. .45 Como elcrisis suprarrenalEs una condición potencialmente letal, es esencial reconocer y manejar adecuadamente la IA subclínica.

Aunque asintomática por definición, la IA subclínica puede presentarse con síntomas no específicos como fatiga, letargo, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento) e hipotensión; El estrés físico o psicosocial a veces puede exacerbar estos síntomas. Cuando no hay síntomas, se puede identificar IA subclínica gracias a la coexistencia con otras endocrinopatías autoinmunes46.

21-El título de autoanticuerpos hidroxilasa se considera un marcador de actividad autoinmune y se correlaciona con la progresión de la enfermedad.47 Otros factores de riesgo informados para la evolución de la enfermedad incluyen edad joven, sexo masculino, coexistencia de hipoparatiroidismo o candidiasis, aumento de la actividad de renina o alteración de la prueba de Synacthen con cortisol basal y ACTH normales.45 Se ha informado que la elevación de ACTH es el mejor predictor de progresión al estadio clínico en 2 años (94% de sensibilidad y 78% de especificidad).48

El tratamiento de los pacientes con IA subclínica debe incluir cortisol sérico, ACTH, medición de renina y una prueba de sinacthen. Si son normales, el cortisol y la ACTH deben repetirse en 12 a 18 meses, mientras que la prueba de Synacthen cada dos años. Después de que los resultados de la prueba de sinacthen sean subnormales, se deben evaluar el cortisol y la ACTH cada 6 a 9 meses si la ACTH permanece dentro del rango o cada seis meses si la ACTH se eleva.49 En este último caso, se debe iniciar la terapia con hidrocortisona.19 Esta estrategia evitará crisis agudas y posiblemente mejorar la calidad de vida en pacientes que reportan síntomas inespecíficos.

Diagnóstico

La evaluación de laboratorio de un paciente estable con sospecha de IA debe comenzar con mediciones combinadas de cortisol sérico y ACTH temprano en la mañana (entre las 6 y 8 a. m.) (Figura 2)

Figura 2 Algoritmo diagnóstico de insuficiencia suprarrenal

Aunque a menudo se incluye en el estudio exhaustivo de un niño enfermo, un solo valor de cortisol suele ser difícil de interpretar: el ritmo circadiano de cortisol es muy variable y el pico matutino es impredecible; los niveles matutinos de cortisol en niños con diagnóstico de IA pueden variar hasta 706 nmol/L (percentil 97); Varios factores, como los estrógenos exógenos, pueden alterar los valores de cortisol sérico total al influir en la proporción de cortisol libre a globulina fijadora de cortisol o en la proporción de cortisol unido a albúmina.7

También se observa una variabilidad significativa según el tipo específico de ensayo de cortisol; por lo que se recomienda verificar los rangos de referencia con el laboratorio. El análisis de espectrometría de masas y los nuevos métodos de plataforma (Roche Diagnostics Elecsys Cortisol II)50 tienen más especificidad porque detectan concentraciones de cortisol más bajas que los inmunoensayos estándar.15 El cortisol sérico bajo con niveles de ACTH normales o bajos es compatible con CAI. En tales casos, los niveles de cortisol sérico matutino inferiores a 3 µg/dL (83 nmol/L) predicen mejor la IA, mientras que los valores superiores a 13 µg/dL (365 nmol/L) tienden a excluirla.51 Esta es la razón por la que, en la mayoría de los casos, se requiere una prueba dinámica para el diagnóstico y se ha introducido para evaluar el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA) en caso de valores intermedios.5

La prueba de tolerancia a la insulina (ITT) se considera el estándar de oro para el diagnóstico de CAI, ya que la hipoglucemia produce una excelente activación del eje HPA; además, permite la evaluación simultánea de la hormona del crecimiento en pacientes con sospecha de CPHD. El cortisol sérico se mide al inicio y 15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos después de la administración intravenosa de 0,1 UI/kg de insulina regular; la prueba es válida si la glucosa sérica se reduce en un 50% o menos de 2,2 mmol/L (40 mg/dL).52 La IAC se diagnostica por un<20 µg/dL (550 nmol/L) cortisol value at its peak.15 Hypoglycemic seizures and hypokalemia (due to glucose infusion) are the main risks of this test so it is contraindicated in case of a history of seizures or cardiovascular disease.

La prueba de estimulación con glucagón (GST, 30 µg/Kg hasta 1 mg im glucagón con mediciones de cortisol cada 30 minutos durante 180 minutos) también permite la evaluación de la deficiencia de la hormona del crecimiento y del CAI, pero se caracteriza por frecuentes efectos secundarios gastrointestinales y poca especificidad.8

La metirapona es un inhibidor de la 11-hidroxilasa, lo que disminuye la síntesis de cortisol y elimina su retroalimentación negativa sobre la liberación de ACTH. La prueba de metirapona nocturna se basa en la administración oral de 30 mg/Kg de metirapona a medianoche y la 11-medición de desoxicortisol a la mañana siguiente: en caso de CAI, su nivel no alcanzará los 7 µg/dL (200 nmol/L). ). Sin embargo, esta prueba puede inducir unacrisis suprarrenalpor lo que rara vez se realiza.

Dado su perfil de seguridad y precisión, los análogos de la corticotropina como la tetracosactrina (Synacthen®) o la cosintropina (Cortrosyn®) se recomiendan como pruebas de estimulación de primera línea. Sin embargo, es probable que se produzcan resultados falsos negativos en caso de deficiencia reciente o moderada de ACTH, que no habría inducidoatrofia suprarrenal. La prueba de dosis corta estándar de Synacthen (SDSST) se basa en la administración de un vial de Synacthen de 250 µg con medición de cortisol sérico al inicio del estudio y 30 y 60 minutos después. La CAI se diagnostica si el nivel máximo de cortisol es<16 µg/dL (440 nmol/ L), or excluded if >39 µg/dL (1076 nmol/L). Sin embargo, los límites tanto para el inmunoensayo de nueva plataforma como para los ensayos de cortisol sérico por espectrometría de masas son de 13,5 a 14,9 mcg/dL (373 a 412 nmol/L).53 La dosis de 250 µg de Synacthen se considera un estímulo suprafisiológico ya que es 500 veces mayor. mayor que la dosis mínima de ACTH que se informó que induce una respuesta máxima de cortisol (500 ng/1,73 m2). La prueba corta de sinacthen en dosis bajas (LDSST) se ha introducido como una prueba de primera línea más sensible en niños mayores de dos años.54 La dosis recomendada es de 1 µg55, que está contenida en 1 ml de la solución obtenida al diluir una solución de 250 Vial de µg en 250 ml de solución salina. Luego se mide el nivel de cortisol sérico al inicio y después de 30 minutos, lo que da como resultado el diagnóstico de CAI si<16 µg/dL (440 nmol/L), otherwise ruling it out if >22 µg/dl (660 nmol/l). Utilizando estos umbrales, la LDSST es más precisa que la SDSST en niños, con un área bajo la curva ROC de 0.99 (IC 95 %: 0,98–1.00).56 La LDSST no ha sido validada en pacientes con enfermedades agudas, trastornos agudos de la pituitaria o cirugía o radioterapia, y alteración del ciclo de sueño-vigilia. Los pacientes con un resultado LDSST indeterminado deben ser estudiados más a fondo con ITT o prueba de metirapona.

Finalmente, la prueba de CRH se basa en la administración de 1 µg/Kg de CRH humana (Ferring®) y puede diferenciar la IA secundaria de la terciaria, pero sus umbrales aún no están definidos con precisión.57

Una vez que se diagnostica CAI, se deben evaluar otras hormonas hipofisarias (prolactina, IGF1, LH, FSH, fT4, TSH) y se debe realizar una resonancia magnética de la región hipofisaria para excluir procesos neoplásicos o infiltrativos.

Primarioinsuficiencia suprarrenal(PAI) should be suspected in case of low serum cortisol with elevated ACTH levels. When hypocortisolemia has been confirmed, ACTH levels >66 pmol/L o más del doble del límite superior predicen mejor el PAI. Sin embargo, siempre se recomienda una prueba dinámica confirmatoria para el diagnóstico.19 Dada la precisión comparable entre la SST estándar y la de dosis baja reportada en estos pacientes, se recomienda la SDSST como la prueba más factible.58 Además, los casos sospechosos de PAI deben recibir pruebas de actividad de renina plasmática o Evaluación directa de renina y aldosterona para evaluar la deficiencia de mineralocorticoides.

El estudio etiológico de la PAI confirmada debe comenzar con la evaluación de los anticuerpos 21-hidroxilasa: si es positivo, el diagnóstico diferencial incluirá la enfermedad de Addison y APS1 o APS2. En cambio, en las pacientes con autoanticuerpos suprarrenales negativos se deben realizar pruebas de detección de CAH mediante la medición de 17- hidroxiprogesterona, ALD (si son varones jóvenes) mediante la evaluación de VLCFA y tuberculosis si es endémica;glándulas suprarrenalesLas imágenes completarán el estudio para excluir infección, hemorragia o tumor.6

Si bien en muchos países ya se implementa la detección universal de recién nacidos para la HSC, permitir una terapia de reemplazo oportuna, las mediciones de cortisol salival basal y de cortisona salival podrían mejorar la detección de CAI en el futuro: esta técnica es simple, rentable e independiente de las proteínas de unión. 15

Tratamiento

Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal necesitan terapia de reemplazo de glucocorticoides a largo plazo. Los individuos con PAI también requieren reemplazo de mineralocorticoides, junto con la ingesta de sal según sea necesario (Tabla 4). De lo contrario, las directrices no recomiendan el reemplazo de andrógenos.5,9,19

La hidrocortisona oral es el tratamiento de reemplazo de primera elección en niños debido a su vida media corta, pico rápido en la concentración plasmática, menor potencia y menos efectos adversos que la prednisolona y la dexametasona.5,8 Según la producción endógena, los regímenes de dosis de reemplazo varían de 7,5 a 15 mg/m2/día, divididos en dos, tres o cuatro dosis.19 La primera y mayor dosis debe tomarse al despertar y la siguiente a primera hora de la tarde para evitar alteraciones del sueño. Las dosis pequeñas y frecuentes imitan el ritmo fisiológico de la secreción de cortisol, pero se describen niveles máximos de cortisol después de la administración del fármaco y períodos prolongados de hipocortisolemia entre dosis.8,9 Algunos niños experimentan concentraciones bajas de cortisol y síntomas de insuficiencia de cortisol (p. ej., fatiga, náuseas , dolor de cabeza) a pesar de las modificaciones en la dosis. Esta cohorte de pacientes puede aprovechar el uso de una formulación de hidrocortisona de liberación modificada, como Chronocort® y Plenadren®. Plenadren®, aprobado para adultos, consiste en una capa de hidrocortisona que se libera rápidamente, seguida de una liberación lenta de hidrocortisona desde el centro del comprimido. Está disponible en comprimidos de 5 y 20 mg. Park et al demuestran perfiles de cortisol más suaves y patrones normales de crecimiento y aumento de peso usando Plenadren® en niños.59 En algunos casos, la infusión subcutánea continua de hidrocortisona usando tecnología de bomba de insulina demostró ser una opción factible, bien tolerada y segura para pacientes seleccionados. pacientes con mala respuesta a la terapia convencional.19

El seguimiento del tratamiento con glucocorticoides se basa en el crecimiento, el aumento de peso y el bienestar. Las mediciones de cortisol no suelen ser útiles, salvo en los casos en los que existe una discrepancia entre las dosis diarias y los síntomas del paciente.15 El uso concomitante de hidrocortisona e inductores del CYP3A4, como rifampicina, fenitoína y carbamazepina, requiere una dosis aumentada de glucocorticoides. Por el contrario, la inhibición del CYP3A4 altera el metabolismo de la hidrocortisona.5

El reemplazo de mineralocorticoides es innecesario si el paciente tiene un eje renina-angiotensina-aldosterona normal y, por tanto, una secreción de aldosterona normal, así como en la CAI. Por el contrario, los pacientes con PAI y deficiencia confirmada de aldosterona necesitan fludrocortisona en dosis de 0.1 a 0.2 mg/día cuando se administra junto con hidrocortisona, que tiene cierta actividad mineralocorticoide. Cuando se utilizan otros glucocorticoides sintéticos como reemplazo, es posible que se necesiten dosis más altas de fludrocortisona. Los lactantes menores de un año también deben recibir suplementos de cloruro de sodio debido a su ingesta dietética relativamente baja de sodio y su relativa resistencia renal a los mineralocorticoides. La dosis es de aproximadamente 1 gramo (17 mEq) al día.19

La cirugía y la anestesia aumentan el requerimiento de glucocorticoides durante los períodos pre, intra y postoperatorio (Tabla 4). Todos los niños con IA deben recibir una dosis intravenosa de hidrocortisona en el momento de la inducción (2 mg/kg para cirugía menor o mayor bajo anestesia general). Para procedimientos menores o sedación, el niño debe recibir una dosis doble de hidrocortisona por la mañana por vía oral.60

La crisis suprarrenal es una afección potencialmente mortal, el tratamiento es eficaz si se administra con prontitud y no debe retrasarse por ningún motivo. La hidrocortisona debe administrarse lo antes posible con un bolo intravenoso de 4 mg/kg seguido de una infusión continua de 2 mg/kg/día hasta la estabilización. Como alternativa, se puede administrar en bolo cada cuatro horas por vía intravenosa o intramuscular. En caso de difícil acceso venoso periférico, se debe utilizar la vía intramuscular como primera opción. Para contrarrestar la hipotensión se debe administrar un bolo de solución salina normal 0.9% a una dosis de 20 ml/kg; se puede repetir hasta un total de 60 ml/kg en una hora para el shock. Si hay hipoglucemia se debe administrar dextrosa al 10% a dosis de 5 ml/kg5,19,61,62.

Patients with AI require additional doses of glucocorticoids in case of physiologic stress such as illness or surgical procedures to avoid an adrenal crisis. Home management of illness with a fever (>38 grados), vómitos o diarrea, se basa en aumentar de dos a tres veces la dosis habitual por vía oral. Si el niño no puede tolerar la terapia oral, se debe administrar una inyección intramuscular de hidrocortisona (Tabla 4).

La educación para los cuidadores y los pacientes (si son adolescentes) es crucial para prevenir la crisis suprarrenal. Deben reconocer los signos y síntomas de una crisis suprarrenal y deben recibir una tarjeta de emergencia con esteroides con las reglas para los días de enfermedad. Los médicos que prescriben deben prever glucocorticoides orales adicionales y una formación adecuada en la autoinyección de emergencia de hidrocortisona.

Referencias

1. Charmandari E, Nicolaides N, Chrousos G. Insuficiencia suprarrenal.Lanceta. 2021;383(9935):2152–2167. doi:10.1016/S0140-6736(13) 61684-0

2. Computadora blanca. Insuficiencia adrenocortical. En:Nelson libro de texto de pediatría. Elsevier.2019:11575–11617. 

3. Computadora blanca. Fisiología de la glándula suprarrenal.Nelson libro de texto de pediatría. Elsevier.2019. 

4. Butler G, Kirk J. Trastornos de las glándulas suprarrenales. En:Endocrinología pediátrica y diabetes. Prensa de la Universidad de Oxford.2020:274–288. 

5. Patti G, Guzzeti C, Di Iorgi N, Loche S. Insuficiencia suprarrenal central en niños y adolescentes.Mejores prácticas Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32(4):425–444. doi:10.1016/j. beem.2018.03.012

6. Martin-grace J, Dineen R, Sherlock M, Thompson CJ. Insuficiencia suprarrenal: fisiología, presentación clínica y desafíos diagnósticos.Clin Chim Acta. 2020;505:78–91. doi:10.1016/j.cca.2020.01.029

7. Shaunak M, Blair JC, Davies JH. Cómo interpretar una sola medición de cortisol.Práctica de educación infantil Arch Dis. 2020;105:347–351. doi:10.1136/archdischild-2019-318431

8. Park J, Didi M, Blair J. El diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal durante la infancia y la adolescencia.Arco Dis Niño. 2016;101:860–865. doi:10.1136/archdischild-2015-308799

9. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O. Insuficiencia suprarrenal.Lanceta. 2021;397:613–629. doi:10.1016/S0140-6736(21)00136-7

10. Speiser P, Azziz R, Baskin L, et al. Hiperplasia suprarrenal congénita debida a deficiencia de esteroides 21-hidroxilasa: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2010;95 (9):4133–4160. doi:10.1210/jc.2009-2631

Servicio de apoyo de Wecistanche: el mayor exportador de cistanche de China:

Correo electrónico:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Compre para obtener más detalles sobre las especificaciones:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

OBTENGA EXTRACTO DE CISTANCHE ORGÁNICO NATURAL CON 25% DE EQUINACOSIDO Y 9% DE ACTEÓSIDO PARA LA INFECCIÓN RENAL