Trasplante de riñón pediátrico y riesgo cardiometabólico: un estudio de cohorte Ⅱ
Dec 14, 2023
Resultados
Los 23 niños y adolescentes incluidos en el estudio tenían una mediana de edad (percentil 25-75, P25-P75) de 6,3 (4,4-10.1) años entransplante de riñóny 17 (74%) eran hombres. Características iniciales detrasplante de riñón pediátricoLos receptores según el estado de IMC previo al trasplante, sin sobrepeso (n=15, 65%) y con sobrepeso (n=8, 35%), se muestran en la Tabla 1. La mayoría de los pacientes (n{ {7}}, 60%) tuvo un CAKUT como causa de ESRD. Sólo un paciente fue sometido a trasplante preventivo; 59% (13) estaban endiálisis peritoneal, 14% (3) en hemodiálisis y 27% (6) en ambas terapias antestransplante de riñóndurante una mediana (P{{0}}P75) de 19 (7-51) meses antes del trasplante de riñón. Los participantes tenían una mediana (P25-P75) Cr-eGFR de 68,9 (57,{{10}}.8) ml/min/1,73 m2 a los 6 meses después del trasplante. Todos los receptores de trasplantes se mantuvieron inicialmente con terapia inmunosupresora estándar con tacrolimus (dosis media de 6,5 (5,49,6) mg/día), micofenolato de mofetilo [dosis media de 600.0 (37 0.0-950.0) mg/día], y esteroides [dosis mediana 15,0 (10.0-15.0) mg/día]. Al final del estudio, la terapia de inmunosupresión incluyó para todos los pacientes una dosis mediana más baja de corticosteroides (2,5 mg/día) y tacrolimus 5,0 (4,4-6.0) mg/día.
En elevaluación previa al trasplante, la mediana (P25-P75) del IMC y la puntuación z del IMC en el grupo con sobrepeso fueron 15,8 (15.0-16.9) y 1,4 (1.2-2.3), respectivamente . Los pacientes del grupo con sobrepeso tuvieron una mediana de tiempo de seguimiento más corto después del trasplante en comparación con los pacientes sin sobrepeso [3,2 (2.{18}}.3) frente a 8,2 (7.4-10.9). pag<0.001]. Regarding office BP data, no differences in SBP, PA diastólica(DBP), y se encontraron puntuaciones z respectivas entre los grupos de IMC. Nueve (39%) pacientes presentaban PA elevada y estaban en tratamiento conantihipertensivodrogas antestransplante de riñón(Tabla 1).
La distribución de los pacientes por clases de IMC durante el período de estudio se muestra en la Figura 1, la presencia de PA elevada se muestra en la Figura 2 y la variación de los parámetros cardiometabólicos se reporta en la Tabla 2. La mediana del IMC fue mayor al final del período de estudio. el estudio se comparó con la evaluación de 6-meses [2{{10}}.6 (18.0- 24.4) vs. 18.0 (15.{ {12}}.9), p=0.003] pero los valores de puntuación z del IMC fueron significativamente más bajos [{{70}}.3 (-0.{{20}}.3) frente a 0.8 (-0.1-1.6), p{{27} }.040], al igual que la prevalencia de niños clasificados con sobrepeso (43,5 vs. 52,2%, p=0.{{1{{1{{1{{1 09}}5}}3}}1}}19). Un mayor porcentaje de pacientes tenían sobrepeso al final del estudio en comparación con el período previo al trasplante, pero la diferencia no fue significativa (35 vs. 43,5%, p=0.179); Los valores medianos de puntuación z del IMC fueron similares [0.4 (-0.3–1,3) frente a 0.3 (-0.8–1,3), p{ {54}}.651]. Los valores medios de PAS y PAD fueron significativamente más altos al final del estudio en comparación con los valores de evaluación de 6-meses, pero las diferencias en los valores de puntuación z de PAS y PAD y el número de pacientes con PA alta no fueron diferentes. Un porcentaje menor de pacientes presentó PA elevada al final del estudio en comparación con el período previo al trasplante, pero la diferencia no fue significativa (52 vs. 13%, p=0.075) y la PAS y la PAD z- los valores de puntuación fueron significativamente más bajos [1,2 (-0.2–2,3) frente a 0,3 (-0.4–0,6), p=0.027 y 0,8 (-0. 4–1,3) frente a 0,1 ({{86}}.6–0,7), p=0.028; para PAS y PAD, antes del trasplante y al final del estudio, respectivamente]. Los valores de colesterol total y triglicéridos fueron significativamente más bajos al final del estudio en comparación con la evaluación 6-mes después del trasplante [163,0 (139,8–187,5) vs. 149,0 (136,0–170,0), p=0.008 y 111,0 (77,3–139,5) frente a 86,0 (72,0–125,0), p=0.035, respectivamente]. No se encontraron diferencias en los niveles de colesterol LDL y HDL ni en los niveles de glucosa en ayunas. La insulina en ayunas y el HOMA-IR sólo estuvieron disponibles para la última visita de seguimiento.
Durante el período de seguimiento, la creatinina aumentó y los valores de Cr-eGFR disminuyeron significativamente [68,9 (57,7–76,8) vs. 58,6 (48,9–72,9), p=0.033, a los 6 meses y al final del estudio, respectivamente]. Cr-Cys-eGFR también disminuyó significativamente durante el período de seguimiento [66,1 (57,1–71,9) frente a 47,6 (42,8–64,3), p=0.015; a los 6 meses y al final del estudio, respectivamente] (Tabla 3). Se muestra la comparación de los valores medios reales de eGFR (Cr eGFR, Cys-eGFR y Cr-Cys-eGFR) evaluados en la última visita de seguimiento entre clases de IMC a los 6 meses, 12 meses y al final del estudio. en la Figura 3. No se encontraron diferencias entre grupos en ninguna de las estimaciones del FG consideradas.
La correlación de Spearman entre la TFGe en la última visita de seguimiento y las variables cardiometabólicas durante el seguimiento se muestra en la Tabla 4. Se encontró una correlación marginalmente significativa entre la PAS evaluada 6 meses después del trasplante y la TFGe-Cise (ρ=0.42 , p=0.048) y entre la PAS evaluada 12 meses después del trasplante y Cr-eGFR (ρ=0.46, p=0.046). Correlaciones negativas significativas entre los triglicéridos al final del estudio y tanto Cys-eGFR (ρ=-0.47, p=0.028) como Cr-Cys-eGFR (ρ=-0.45 , p=0.043) (Tabla 4). No se encontraron otras correlaciones significativas entre la TFGe y las variables cardiometabólicas evaluadas.
Discusión y conclusión
En el presente estudio, describimos el impacto de la pre ysobrepeso post-trasplanteEstado de la función del aloinjerto en pacientes pediátricos después de un trasplante de riñón. Encontramos un porcentaje muy alto de niños/adolescentes con sobrepeso antes del trasplante (alrededor del 35%) y este porcentaje era aproximadamente del 43,5% al final del estudio. Aunque se observó una disminución en los valores de eGFR con el tiempo, no se encontraron diferencias significativas en los valores medianos de eGFR entre el grupo sin sobrepeso y el grupo con sobrepeso a los 6 meses, 12 meses o al final del estudio. En cuanto a las demás variables cardiometabólicas analizadas, encontramos que los valores z-score de PA fueron significativamente más bajos al final del estudio en comparación con la evaluación previa al trasplante. Los triglicéridos fueron significativamente más bajos al final del estudio y se correlacionaron negativamente con Cys-eGFR y Cr-Cys-eGFR en ese momento.
El sobrepeso es un problema común después del trasplante renal, que puede explicarse por varios factores, incluido el aumento del apetito y la mejora de la sensación gustativa asociados con la resolución de la uremia y el uso de esteroides, una reducción de las restricciones dietéticas debido a la mejora de la función renal y una vida sedentaria. estilo de vida y mala condición física16.
Un alto porcentaje de niños (35%) tenían sobrepeso antes del trasplante, y este número fue aún mayor al final del período de seguimiento, aunque no de manera significativa. La mediana del puntaje z del IMC se mantuvo estable durante el período de seguimiento, con un ligero aumento en la evaluación de 6-meses. La prevalencia de sobrepeso/obesidad encontrada en nuestro estudio fue ligeramente superior a la reportada en algunos estudios pediátricos previos 24,25. Esta diferencia podría explicarse por el uso de diferentes valores de referencia para la clasificación del IMC. De hecho, la definición de obesidad pediátrica de la OMS suele arrojar las estimaciones más altas de sobrepeso y obesidad en comparación con otras definiciones26. También hay que considerar que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los niños se encuentra entre las más altas de Europa27, por lo que es de esperar que el estado nutricional de los niñospoblación pediátrica con ERCsigue esta tendencia, al menos en parte. Otro estudio de 2013 que informó sobre la prevalencia de sobrepeso/obesidad en la población pediátrica europea en tratamiento de reemplazo renal informó una prevalencia de sobrepeso/obesidad superior al 30% en pacientes trasplantados, especialmente en mayores de 6 años28, lo que concuerda con lo que encontramos en nuestro estudio
El hallazgo de una prevalencia tan alta de sobrepeso entre los pacientes pediátricos con trasplante de riñón es particularmente preocupante, ya que se reconoce cada vez más que el sobrepeso actúa como un factor de riesgo independiente para la disminución de la función del injerto y la supervivencia 6,24. Investigar esta asociación fue nuestro principal objetivo porque en la literatura se informan hallazgos contradictorios, especialmente en niños, para los cuales es escasa la evidencia sólida. Debido al tamaño de nuestra muestra, es posible que el poder estadístico no haya sido suficiente para encontrar una diferencia significativa entre los pacientes con y sin sobrepeso en las estimaciones del FGe consideradas, independientemente de la fórmula utilizada para estimar el FG (Cr-eGFR, Cys-eGFR y Cr-Cys-eGFR) y en diferentes momentos. Otra posible explicación podría ser que, en nuestro estudio, los pacientes con sobrepeso tuvieron un periodo de seguimiento más corto que el grupo sin sobrepeso. Esto podría indicar que es más probable que el problema del aumento excesivo de peso en pacientes con ESRD afecte a aquellos pacientes que han sido trasplantados en los últimos años. Estudios previos con muestras más grandes han encontrado que los niveles de TFG eran significativamente menores entre pacientes con sobrepeso/obesidad29, mientras que otros autores no han encontrado diferencias significativas en cuanto a los efectos del sobrepeso sobre la función renal6,29,30, lo que indica la necesidad de realizar más estudios en esta edad. grupo.
Se sabe que la ERC se asocia con un mayor riesgo CV en pacientes pediátricos, que puede ser de 3 a 5 veces mayor en comparación con sus homólogos de la misma edad. Se cree que el trasplante renal revierte parte del riesgo CV en estos pacientes, pero los factores cardiometabólicos siguen desempeñando un papel importante en el riesgo global de muerte en esta población31,32.
Las medianas de los valores z-score de PAS y PAD en nuestro estudio fueron significativamente más bajos al final del estudio en comparación con el pretrasplante o incluso con la primera evaluación después del trasplante renal, a pesar de que la diferencia a los 6 meses no fue estadísticamente significativa. La hipertensión es frecuente entre los pacientes con ESRD antes del trasplante y generalmente persiste después del trasplante, con una prevalencia reportada que varía del 20% a casi el 90%. 31,33,34 En nuestro estudio, la PA alta, incluidos los pacientes con PA alta o normal-alta, estuvo presente en más de la mitad de los pacientes antes del trasplante, pero en un porcentaje significativamente menor de pacientes al final del seguimiento (alrededor de 13%). Nuestros resultados con respecto a los valores de PA parecen indicar que se han realizado esfuerzos efectivos para controlar la PA después de latransplante de riñón. Esto es especialmente relevante considerando que un mayor porcentaje de pacientes tenían sobrepeso al final del estudio, lo que podría haber contribuido a valores más altos de PA.
La principal razón del mal control de la PA tras el trasplante parece ser el uso inadecuado de fármacos antihipertensivos35. Se sabe que múltiples factores están involucrados con la hipertensión postrasplante y estudios previos han informado una asociación negativa entre la PA y la TFG12,13. En nuestra muestra, encontramos una correlación positiva marginalmente significativa entre la PAS a los 6 meses y el Cr-eGFR y entre la PAS a los 12 meses y el Cr-eGFR, lo que contrasta con hallazgos anteriores y podría explicarse por el bajo número de niños con PA alta en nuestra muestra.13 No teníamos datos sobre la monitorización ambulatoria de la presión arterial que nos hubiera ayudado a evaluar mejor la asociación con la TFG, ya que se sabe que los pacientes trasplantados tienen una mayor prevalencia de hipertensión enmascarada e hipertensión nocturna, con pérdida o patrón de cazo inverso, que puede que se nos haya escapado en el presente análisis 5,11,12. Los beneficios de utilizar la monitorización ambulatoria de la presión arterial como herramienta diagnóstica para complementar el estudio de la hipertensión y consecuentemente aumentar la supervivencia del injerto han sido demostrados en estudios previos11,12.
La asociación entre ERC y dislipidemia es frecuentemente reportada en la literatura16,19. Despuéstrasplante renal, dislipidemiaSe cree que contribuye a una disminución más rápida de la función del aloinjerto, especialmente cuando se asocia con proteinuria36,37. La evidencia sugiere que la concentración de colesterol total 12 meses después del trasplante de riñón es un predictor independiente de mortalidad17. Las directrices recomiendan la detección temprana de dislipidemia después del trasplante, que luego debe repetirse al menos una vez al año 38,39. Al final del estudio se encontró una correlación negativa entre los triglicéridos y la TFGe, lo que refuerza la importancia de esta recomendación. Se informaron hallazgos similares en un estudio previo en pacientes pediátricos con trasplante de riñón, sin una asociación significativa entre la TFGe y las concentraciones de colesterol total y LDL, pero sí una asociación negativa con los niveles plasmáticos de triglicéridos 40. Otros estudios previos no lograron encontrar una asociación entre la TFG y cualquier parámetro lipídico después del trasplante, incluso cuando se ajusta por edad, estado del IMC o enfermedad renal primaria40.
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. Aunque se trató de un estudio longitudinal prospectivo diseñado tras el trasplante, los datos se obtuvieron de las historias clínicas y se analizaron retrospectivamente. Además, nuestro estudio fue un estudio de un solo centro e incluyó un número relativamente pequeño de pacientes. No pudimos acceder a los datos de pacientes trasplantados en edad pediátrica pero que eran mayores de 18 años y seguidos en instalaciones para adultos en el momento del estudio. Otra limitación importante fue que consideramos el final del seguimiento como una marca temporal para varias comparaciones, pero de hecho, el tiempo de seguimiento después del trasplante de riñón varió entre los pacientes y es posible que haya existido una diferencia entre las clases de IMC. Además, no tuvimos acceso a las mediciones de la circunferencia de la cintura durante el seguimiento, lo que impidió el análisis del impacto de la obesidad abdominal en las asociaciones estudiadas. Otra limitación importante fue el hecho de que la evaluación de la PA se basó únicamente en la PA en el consultorio, medida con un dispositivo automatizado oscilométrico, y los datos sobre la monitorización ambulatoria de la PA solo estaban disponibles para aproximadamente la mitad de los pacientes, lo cual no se informó en el presente estudio. La monitorización ambulatoria de la PA nos habría aportado una información más completa, permitiendo el diagnóstico de hipertensión enmascarada y nocturna y quizás una asociación más fiable con la función renal.
A pesar de todas las limitaciones, nuestro estudio demostró que un elevado número de niños y adolescentes sometidos a trasplantes de riñón tienen sobrepeso u obesidad. Teniendo en cuenta el impacto cada vez más reconocido de este factor de riesgo en la disminución de la función del aloinjerto, nuestros resultados deberían llamar la atención sobre la importancia de gestionar mejor el estado nutricional en el grupo de alto riesgo de pacientes con ESRD. Observamos una disminución de la TFGe con el tiempo, pero no pudimos encontrar diferencias en la función renal entre los grupos de IMC, probablemente debido a una falta de poder relacionado con el tamaño de la muestra. Además, la asociación negativa entre los triglicéridos y la TFG también debería crear conciencia sobre la importancia de la evaluación y el control periódicos de los lípidos en sangre después del trasplante de riñón. Aunque el número de estudios sobre trasplante renal pediátrico ha aumentado en los últimos años, se necesitan más estudios para comprender la mejor manera de tratar a estos pacientes. Creemos que son necesarios estudios a largo plazo, con muestras más grandes y quizás multicéntricos, para evaluar mejor el efecto de la obesidad y sus comorbilidades asociadas sobre la función del aloinjerto renal en niños.
Esperamos poder continuar siguiendo esta muestra en el futuro agregando la monitorización ambulatoria de la PA a sus visitas regulares de detección para monitorear no solo la evolución de la función renal sino también el impacto de los factores de riesgo cardiometabólico, que se espera que sean más significativos a medida que avanzamos. el tiempo avanza.
Expresiones de gratitudLos autores agradecen la contribución de todos los miembros del equipo de investigación, padres y pacientes involucrados en este estudio.
Contribución de los autoresTodos los autores desempeñaron un papel importante en uno o más de los siguientes aspectos de este proyecto: desarrollo del concepto, diseño del protocolo/estudio, recopilación de datos, análisis de datos y redacción/edición del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.
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