Perspectivas sobre la atención urológica en pacientes con enfermedad de Parkinson Parte 2

RESUMEN DE LA EP
Epidemiología de la EP

La EP afecta a 1-2 por 1000 habitantes en cualquier momento. La prevalencia de la EP aumenta con la edad y afecta al 1% de la población mayor de 60 años (22). La edad media de aparición es de 60 años; la duración media de la enfermedad desde el diagnóstico hasta la muerte es de 15 años.

Cada vez más personas reconocen que mantener un cuerpo sano y emociones negativas es una definición más completa de salud. Uno de los componentes importantes de la salud física es nuestra función cognitiva, especialmente la memoria.

En los últimos años, muchos sujetos han estudiado la relación entre prevalencia y memoria. Estos estudios muestran que una variedad de condiciones pueden afectar la función cognitiva, incluidas las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el daño cerebral y la depresión profunda. Por otro lado, los diferentes hábitos de vida, como la alimentación saludable, el ejercicio físico, el manejo del estrés y el descanso, también afectan en cierta medida las capacidades cognitivas de las personas, incluida la memoria.

Una alimentación saludable es una forma importante de mantener la función cognitiva y la memoria. Necesitamos consumir suficiente fibra dietética, proteínas, vitaminas, minerales, etc. para mantener una buena salud y mejorar la función cerebral. En particular, elija alimentos ricos en antioxidantes, como los arándanos, las nueces, el bacalao, etc. Estos alimentos pueden resistir el daño de los radicales libres y así proteger nuestra memoria.

Además, el ejercicio aeróbico también es un factor importante. El ejercicio aumenta la plasticidad cerebral, lo que significa que nuestros cerebros pueden reorganizarse y conectarse con redes neuronales que antes eran diferentes. Esta plasticidad puede ayudarnos a responder más rápido y mejor al aprender nueva información y también puede mejorar nuestra memoria. Esto es lo que solemos llamar "coordinación física y mental", y el ejercicio puede mejorar nuestra salud física y función cognitiva.

El manejo del estrés y el sueño también son aspectos importantes de la salud física y cognitiva. Aunque la investigación preliminar sugiere que dormir ocho horas regularmente puede no estar directamente relacionado con la salud del cerebro y la memoria, el manejo del estrés sí tiene un vínculo directo con la función cerebral de las personas. El estrés hace que el cerebro secrete sustancias químicas como el cortisol, que pueden afectar temporalmente la conectividad de las redes neuronales, afectando así nuestra capacidad de concentrarnos y recordar. Por ello, debemos aprender a reducir el estrés, garantizar un sueño adecuado y desarrollar buenos hábitos, como ejercicios para fortalecer la memoria y reducir las interferencias de los dispositivos electrónicos.

En resumen, para quienes desean tener un cuerpo sano y una función cognitiva sólida, una dieta saludable, ejercicio moderado, manejo del estrés y sueño son factores clave. Todo esto puede contribuir a nuestra salud física general, así como a la salud de nuestra memoria. Se puede ver que necesitamos mejorar la memoria, y Cistanche deserticola puede mejorar significativamente la memoria, porque Cistanche deserticola tiene efectos antioxidantes, antiinflamatorios y antienvejecimiento, que pueden ayudar a reducir la oxidación y las reacciones inflamatorias en el cerebro, protegiendo así la salud del sistema nervioso. Además, Cistanche deserticola también puede promover el crecimiento y la reparación de las células nerviosas, mejorando así la conectividad y la función de las redes neuronales. Estos efectos pueden ayudar a mejorar la memoria, el aprendizaje y la velocidad del pensamiento, y también pueden prevenir el desarrollo de disfunciones cognitivas y enfermedades neurodegenerativas.

haga clic en conocer suplementos para aumentar la memoria

El sexo masculino se reconoce como un factor de riesgo importante en el desarrollo de la EP. Tanto la incidencia como la prevalencia de la EP son de 1,5 a 2,0 veces mayores en hombres que en mujeres. La edad de inicio es 2,1 años más tarde en las mujeres (53,4 años) que en los hombres (51,3 años) (23).

La prevalencia general de la EP parece ser menor en los estudios orientales en comparación con los occidentales. En un metanálisis de 39 estudios europeos hasta 2004, los autores informaron una tasa de prevalencia de 108-257/100,000 cuando consideraron sólo estudios de alta calidad que utilizaron un criterio de diagnóstico estándar (24).

Patogenia de la EP

Las principales características patológicas de la EP son la pérdida de neuronas dopaminérgicas con la posterior despigmentación de la sustancia negra pars compacta y la presencia de cuerpos de Lewy (25).

Las lesiones inicialmente ocurren en el núcleo motor dorsal de los nervios glosofaríngeo y vagal y en el núcleo olfatorio anterior. A partir de entonces, las zonas grises nucleares y corticales menos vulnerables se van viendo afectadas gradualmente (26).

Las lesiones de la médula espinal pueden contribuir a los síntomas clínicos (dolor, estreñimiento, falta de equilibrio, molestias en el tracto urinario inferior y disfunción sexual) que ocurren durante las fases premotora y motora de la EP esporádica (27). La EP no cumple con los criterios clave para ser diagnosticada como prionopatía. Sin embargo, formas anormales de alfa-sinucleína parecen propagarse en el cerebro de los pacientes con EP.

El hallazgo de cuerpos de Lewy y depósitos de a-sinucleína en neuronas fetales inferiores trasplantadas más de una década antes al cuerpo estriado podría respaldar la existencia de un patógeno similar a un prión como causa de la EP (28).

Factores de riesgo de la EP

Surgieron predictores significativos de EP (en orden de intensidad): uso de pesticidas, antecedentes familiares de enfermedades neurológicas e antecedentes de depresión. La probabilidad prevista de EP fue del 92,3% (odds ratio=12.0) con los tres predictores positivos (29).

Otros factores de riesgo potenciales incluyen toxinas ambientales, fármacos, microtraumatismos cerebrales, daño cerebrovascular focal y defectos genómicos (30). Existe una asociación entre la anemia experimentada en una etapa temprana de la vida y el desarrollo posterior de la EP (31).

La exposición a toxinas en el medio ambiente se ha relacionado con la neurodegeneración asociada a la EP, en particular metales pesados, pesticidas y drogas ilícitas (32). Algunas enfermedades infecciosas como las paperas, la escarlatina, la gripe, la tos ferina y las infecciones por herpes simple pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la EP (33).

Contribución genética a la EP

La A-sinucleína (SNCA) fue el primer gen de EP identificado en una gran familia italoamericana (la familia Contursi) con herencia autosómica dominante (34). Se han nominado un total de 18 loci de EP mediante análisis de ligamiento (PARK1-15) o estudios de asociación de todo el genoma (PARK16-18).

Se ha demostrado de manera concluyente que las mutaciones dentro de los genes en seis de estos loci (SNCA, LRRK2, PRKN, DJ1, PINK1 y ATP13A2) causan parkinsonismo familiar.

Además, los polimorfismos comunes en 2 de estos mismos genes (SNCA y LRRK2) y la variación en otros 2 genes no asignados a un locus PARK (MAPT y GBA) son ahora factores de riesgo bien validados para la EP (35).

Características clínicas de la EP

La EP comprende una variedad de características motoras y no motoras (Tabla 1). La presencia de bradicinesia, temblor en reposo, rigidez y pérdida de reflejos posturales son los síntomas motores identificados con mayor frecuencia en la EP, aunque también se pueden identificar otras características clínicas durante la progresión de la enfermedad. tales como disfunción bulbar, anomalías neurooftalmológicas y alteraciones respiratorias (36).

La mayoría de los síntomas no motores no responden completamente a la levodopa y se sugiere que manifiestan patología extranigral. Estos síntomas incluyen síntomas autonómicos, del sueño, sensoriales y neuropsiquiátricos (37).

Diagnóstico de la EP

Los criterios de diagnóstico clínico para la EP de la Movement Disorder Society (MDS) mencionaron que el primer criterio esencial es el parkinsonismo, que se define como bradicinesia, en combinación con al menos 1 temblor en reposo o rigidez.

Una vez que se ha diagnosticado el parkinsonismo, el diagnóstico de EP clínicamente establecido requiere la ausencia de criterios de exclusión absoluta, al menos dos criterios de apoyo y ninguna señal de alerta (38). Esos criterios y señales de alerta se resumen en la Tabla 2.

Las caídas tempranas, la mala respuesta a la levodopa, la simetría de las manifestaciones motoras, la falta de temblor y la disfunción autonómica temprana probablemente sean útiles para distinguir otros síndromes parkinsonianos de la EP.

La prueba de levodopa o apomorfina y las pruebas olfativas probablemente sean útiles para distinguir la EP de otros síndromes parkinsonianos (39). La resonancia magnética estructural es útil para diferenciar la EP de las formas secundarias y atípicas de parkinsonismo.

La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) con 123I-ioflupanes es una herramienta válida en el diagnóstico diferencial entre la EP y los temblores no degenerativos. La SPECT cardíaca con 123I-metayodobencilguanindina y la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-FDG tienen el potencial de diferenciar la EP del parkinsonismo atípico (40).

Diagnóstico diferencial

Aunque la causa más común de parkinsonismo es la EP, el diagnóstico diferencial incluye muchas otras causas de parkinsonismo. Aparte del parkinsonismo inducido por fármacos, relacionado con cambios inducidos por fármacos en el circuito motor de los ganglios basales secundarios al bloqueo de los receptores dopaminérgicos, los imitadores más comunes de la EP son los síndromes parkinsonianos, como la AMS y la supranuclearparálisis progresiva, la demencia con cuerpos de Lewy (DLB), el parkinsonismo vascular. (VP), un síndrome parkinsoniano asociado con enfermedad cerebrovascular (41).

Manejo de la EP

Hay varios medicamentos disponibles para tratar las deficiencias motoras en la EP. En primer lugar, se utilizan fármacos que aumentan los niveles cerebrales de dopamina, como la levodopa. Además, se utilizaron fármacos que imitan la dopamina, como los agonistas de la dopamina.

Por último, se han utilizado fármacos que inhiben la degradación de la dopamina. Los inhibidores de la MAO-B pueden inhibir la actividad de la monoaminooxidasa B. Por lo general, los inhibidores de la MOA-B reducen los síntomas de la EP. La selegilina o deprenil es uno de los inhibidores de MOA-B que es muy activo contra la EP junto con la levodopa. Tolcapona también reduce la necesidad de levodopa por parte de los pacientes, pero puede inducir hepatotoxicidad grave.

Hay dos tipos de inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT), entacapona y tolcapona. Los inhibidores de la COMT se utilizan para reducir la dosis de levodopa (42). En la mayoría de los pacientes con EP, las fluctuaciones motoras y las discinesias son relativamente leves y pueden tratarse adecuadamente ajustando la medicación oral.

Sin embargo, para los pacientes que experimentan fluctuaciones motoras y discinesias incapacitantes a pesar del tratamiento médico optimizado, se deben considerar las terapias asistidas por dispositivos (43).

Muchos estudios experimentales probarán las aplicaciones de anticuerpos para atacar y degradar moléculas de sinucleína extracelulares. Se ha demostrado que las técnicas de inmunización pasiva y activa contra la alfa-sinucleína transmiten efectos neuroprotectores en modelos animales (44).

RESULTADOS UROLÓGICOS DE LA EP

Prevalencia de síntomas urológicos entre la población con EP

El setenta y cuatro por ciento de los pacientes con enfermedad temprana a moderada reportan más de un síntoma de alteración de la vejiga. Se informan síntomas graves de la vejiga en el 27-39% de los pacientes con EP. Tanto los síntomas de almacenamiento como los de micción son muy prevalentes en pacientes con EP.

Más del 50% de los pacientes tienen síntomas de VHA (45). La gravedad de la enfermedad neurológica se correlaciona con la aparición de disfunción miccional; estos hallazgos corroboran los resultados de otros estudios que mostraron que los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) aumentan en consecuencia con la progresión de la EP (46).

Síntomas clínicos urológicos.

El patrón y el mecanismo de los síntomas de almacenamiento se han aclarado en parte, ya que la hipótesis más ampliamente propuesta es que la producción de los ganglios basales tiene un efecto inhibidor general sobre el reflejo miccional en individuos sanos y, con la pérdida de células en la sustancia negra, se desarrolla una hiperactividad del detrusor a través de una incapacidad para Activa la inhibición tónica mediada por el receptor de dopamina D1.

Un mecanismo paralelo puede ser que en la EP, las neuronas dopaminérgicas inhibidoras que se originan en la sustancia nigrama puedan estar más dañadas que las neuronas dopaminérgicas estimulantes que se originan en el área tegmental ventral, induciendo así urgencia y frecuencia.

La información sensorial alterada por la sustancia gris periacueductal también podría contribuir a los síntomas de almacenamiento (47). Sin embargo, esos trastornos miccionales aún no se han dilucidado, y ha habido sólo unos pocos informes de que existe una hipoactividad del detrusor sensible a la dopa o una relajación uretral alterada, y la orina residual posmiccional (PVR) no ocurre con frecuencia. Estos hallazgos sugieren que los pacientes con EP temprana y no tratada también tienen no sólo trastornos de almacenamiento sino también trastornos miccionales principalmente subclínicos (48).

El detrusor en actividad u obstrucción de la salida de la vejiga (BOO) subyace al mecanismo de los síntomas miccionales en pacientes con EP. Los pacientes con EP mantienen en su mayoría una eficiencia miccional aceptable y un volumen de RVP bajo.

Mientras tanto, la EP afecta principalmente a los ancianos, superponiéndose al grupo de edad con alta morbilidad de hiperplasia prostática benigna (HPB). La BOO neurogénica en pacientes con EP todavía atrae menos atención (49). La disinergia del esfínter del detrusor (DSD) es una causa rara de disfunción miccional en la EP. Se observó DSD al orinar a una tasa del 0-3% (50). Vejiga hipoactiva en hasta el 50 % de los pacientes con EP.

El mecanismo de la debilidad del detrusor en la EP sigue sin estar claro y merece una mayor exploración (51). Un estudio sugirió que un detrusor débil en la EP podría tener un origen central. Es necesario seguir cuidadosamente la PVR en pacientes con EP con trastorno de la marcha avanzado porque la PVR podría aumentar en dichos pacientes (52). Los síntomas obstructivos pueden deberse al tratamiento con determinados fármacos antiparkinsonianos.

Además, cabe señalar que los cuerpos de Lewy se pueden observar en varios tipos de neuronas, incluidos los componentes centrales y periféricos del sistema nervioso autónomo, en la EP avanzada. Por lo tanto, los síntomas obstructivos en pacientes con EP podrían deberse a una hiporreflexia miccional debida a un deterioro del sistema nervioso autónomo (53). Los mecanismos responsables de los síntomas urinarios en pacientes con EP se resumen en la Figura 1.

La disfunción urinaria inferior neurogénica (NLUD) puede inducir ansiedad y depresión en los pacientes. Benli et al. implementaron un estudio. investigar si NLUD, que se observa con frecuencia en la EP, afecta el desarrollo de ansiedad y depresión en estos pacientes. El estudio incluyó a 32 hombres (66,6%) y 16 mujeres (33,3%); en total se registraron 48 sujetos. Se concluyó que la incidencia de NLUD, ansiedad y depresión aumentaba en la EP. Además, se descubrió que NLUD es un factor de riesgo para el desarrollo de ansiedad y depresión (54).

escalas clínicas

La escala de resultados en EP para síntomas autonómicos (SCOPA-AUT) es una escala específica para evaluar la disfunción autonómica en pacientes con EP. Incluye seis ítems urinarios que evalúan las fases de almacenamiento y micción. SCOPA-AUT es una escala aceptable, consistente, confiable y válida (55).

La Puntuación Internacional de Síntomas de Próstata (IPSS) se ha utilizado tanto en hombres como en mujeres para pacientes con enfermedades neurológicas; Varios equipos lo utilizaron en pacientes con EP, incluido el estadio avanzado, y después de la estimulación cerebral profunda. La puntuación de síntomas de vejiga hiperactiva (OABSS) se ha utilizado para evaluar los síntomas urinarios en pacientes con EP, pero necesita mayor validación (56).

Hallazgos en estudios urodinámicos.

El examen urodinámico se recomienda para pacientes masculinos con EP y disfunción miccional. Puede mostrar hiperreflexia del detrusor asociada con BOO o disfunción del detrusor con BOO (57). Los hallazgos urodinámicos podrían diferenciar a los pacientes con AMS de aquellos con EP.

Los pacientes con MSA mostraron una tasa de flujo máximo más baja, una PVR mayor con una distensibilidad reducida y una contractilidad deteriorada, mientras que los pacientes con EP tuvieron una mayor incidencia de hiperactividad del detrusor y fuga asociada (58). Un estudio realizado por Vurture et al. sugiere firmemente que una gran mayoría de los síntomas de VHA en pacientes con EP pueden atribuirse a la DO según la urodinámica (97,1%).

Sin embargo, las altas tasas de otras anomalías como BOO (36,8%), hipoactividad del detrusor (47%) y aumento de la RVP (16,7%) sugieren que la OD neurogénica no es el único factor que contribuye a los síntomas de VHA en pacientes con EP (59).

Especial atención a la nicturia en la EP

La nicturia es un síntoma no motor común en la EP, pero ha sido poco estudiada. La nicturia puede manifestarse como resultado de una capacidad funcional reducida de la vejiga o poliuria nocturna; sin embargo, la causa más frecuente es multifactorial. Se sabe que los trastornos de la regulación del ritmo circadiano ocurren con alteraciones del sueño en la EP que también pueden contribuir a la nicturia (60).

El diario de la vejiga proporciona una evaluación prospectiva en tiempo real de los síntomas de la vejiga, que es rentable y relativamente sencillo de completar para los pacientes. Proporciona una evaluación más precisa de la frecuencia nocturna y los volúmenes de orina nocturnos evacuados. Un diario vesical es una herramienta esencial en la evaluación de la nicturia en pacientes con EP (61).

Manejo de los síntomas de almacenamiento (síntomas de VHA) en pacientes con EP

En la Figura 2 se resume un algoritmo detallado para el manejo de los síntomas de almacenamiento en pacientes con EP.

Medidas generales y tratamiento físico La terapia conductual incluyó ejercicios de los músculos del piso pélvico, entrenamiento de la vejiga y manejo de líquidos y estreñimiento. Los proveedores deben considerar la terapia conductual como tratamiento inicial para los síntomas urinarios en la EP.

Se demostró en un pequeño estudio realizado por Vaughan et al. (62). McDonald et al. realizaron un estudio. evaluar la viabilidad y eficacia del entrenamiento vesical (BT) para STUI problemáticos en la EP.

Se aleatorizaron 38 participantes (18 a grupos de consejo conservador (CA), 20 a grupos BT). Tanto CA como BT se asociaron con mejoras significativas en el volumen evacuado, el número de micciones, las puntuaciones de gravedad de los síntomas y las medidas de calidad de vida (todos p <0,05).

A las 12 semanas, en comparación con la CA, la BT se asoció con una superioridad significativa en la percepción de mejora del paciente (p=0.001). A las 20 semanas, la BT seguía asociada con una mayor mejora en la interferencia en la vida diaria (63).

Terapia dopaminérgica

No está claro si la medicación con L-dopa puede mejorar los trastornos de la micción. Algunos han informado que la L-dopa mejora los síntomas de la micción, pero otros han informado resultados contradictorios. Además, se desconocen los efectos de la L-dopa sobre la función de la vejiga (64).

Se ha informado que la estimulación mixta aguda de los receptores D1 y D2 por la apomorfina reduce la resistencia al flujo de salida de la vejiga. Por el contrario, se ha informado que la estimulación dopaminérgica aguda mediante la provocación con L-dopa empeora la hiperactividad del detrusor y reduce la capacidad de la vejiga en pacientes con EP. Sin embargo, el efecto de empeoramiento de la administración aguda de L-dopa entra en conflicto con la experiencia clínica de mejora de la función de la vejiga informada por la EP durante el tratamiento con L-dopa (65).

Estos hallazgos sugieren que los efectos del tratamiento dopaminérgico sobre el control de la vejiga son muy diferentes, según su actividad preceptiva, produciendo un efecto acumulativo de un tratamiento diario multifármaco difícil de predecir. La activación combinada y equilibrada de los receptores D1/D2 podría ser beneficiosa para el tratamiento de los síntomas urinarios causados ​​por la hiperreflexia del detrusor en la EP, como lo demostraron Brusa et al.

Realizaron un estudio abierto en el que la levodopa de liberación prolongada a la hora de acostarse mostró una mejoría significativa en los síntomas de VHA, específicamente en la nicturia (66). Winge et al. concluyeron en su ensayo que la terapia dopaminérgica alivia la disfunción cognitiva ejecutiva, ya que parece mejorar el control funcional de la vejiga en aquellos de sus pacientes, quienes se benefician de la medicación durante su fase de almacenamiento (67).

For more information:1950477648nn@gmail.com