Perspectivas sobre la atención urológica en pacientes con enfermedad de Parkinson Parte 3

Fármacos antimuscarínicos

Los agentes antimuscarínicos son el tratamiento de primera línea para los síntomas de VHA. Estos incluyen oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina, fesoterodina y cloruro de trospio. Sólo la solifenacina tenía una clase de evidencia (nivel 1a) para la disfunción urinaria en la EP (16).

OAB se refiere a la vejiga hiperactiva, una enfermedad que hace que los pacientes orinen con frecuencia, tengan ganas repentinas de orinar y tengan incontinencia urinaria incontrolable y otros síntomas incómodos. Estos síntomas afectan gravemente la calidad de vida del paciente, incluidas las actividades sociales, el trabajo, el sueño y otros aspectos.

Los síntomas relacionados con la VHA pueden tener efectos adversos sobre la memoria y las capacidades cognitivas de los pacientes, pero este efecto no es absoluto. El alivio de algunos síntomas, por ejemplo mediante un tratamiento eficaz de la VHA, puede ayudar a los pacientes a recuperar sus capacidades cognitivas y de memoria normales.

Las investigaciones muestran que la OAB puede causar emociones negativas como ansiedad y depresión, que pueden afectar negativamente la memoria y las capacidades cognitivas. Por tanto, las opciones de tratamiento activo y las intervenciones psicológicas pueden ayudar a aliviar estas emociones negativas y mejorar la salud mental de los pacientes.

Además, algunos hábitos y precauciones simples en el estilo de vida también pueden tener un impacto positivo en el tratamiento de la VHA y en la memoria y las capacidades cognitivas de los pacientes. Por ejemplo, los cambios en los hábitos alimentarios, el ejercicio físico regular y el mantenimiento de buenos hábitos de sueño son formas muy efectivas de mejorar la VHA y mejorar la memoria y las capacidades cognitivas de los pacientes.

En resumen, aunque la VH puede tener efectos adversos sobre la memoria y las capacidades cognitivas de los pacientes, los planes de tratamiento activo y los hábitos de estilo de vida pueden mejorar eficazmente los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. También es muy importante que los pacientes mantengan una actitud optimista, aprovechen al máximo los diversos métodos y sugerencias de tratamiento y controlen activamente la afección. Se puede ver que necesitamos mejorar la memoria. Cistanche deserticola puede mejorar significativamente la memoria. Cistanche deserticola también puede regular el equilibrio de los neurotransmisores, como aumentar los niveles de acetilcolina y factores de crecimiento. Estas sustancias son muy importantes para la memoria y el aprendizaje. Además, Cistanche deserticola también puede mejorar el flujo sanguíneo y promover el suministro de oxígeno, lo que puede garantizar que el cerebro reciba suficientes nutrientes y energía, mejorando así la vitalidad y la resistencia del cerebro.

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Los efectos centrales de estos medicamentos pueden provocar alteraciones en la cognición y la conciencia en individuos susceptibles. Se debe tener precaución en pacientes de edad avanzada con demencia preexistente (68). Zesiewicz et al. realizaron un ensayo controlado aleatorio (ECA) que evalúa el uso de succinato de solifenacina para la VH en la EP. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir succinato de solifenacina 5-10 mg al día o placebo durante 12 semanas, seguido de una extensión abierta de 8- semanas.

En el estudio se aleatorizaron veintitrés pacientes. No hubo una mejora significativa en la medida de resultado primaria en la fase doble ciego, pero hubo una mejora en el número de micciones por período de 24 h en el grupo de succinato de solifenacina en comparación con el placebo a una dosis media de 6 mg/día (p=0 .01).

En la fase abierta, el número medio de episodios de incontinencia urinaria por período de 24-hora disminuyó (p=0.03), al igual que el número de episodios de nicturia por período de 24-hora (p { {5}}.01) (69). Yonguc et al. realizaron un ECA para probar el uso de fumarato de fesoterodina para la VHA en la EP. Desde mayo de 2016 hasta mayo de 2018, 63 pacientes fueron aleatorizados para recibir 4 mg de fesoterodina o placebo durante 4 semanas.

Al final de las 4 semanas de la fase de aleatorización, los pacientes recibieron 4 mg de fumarato de fesoterodina al día durante otras 4 semanas en la fase de extensión abierta. Los síntomas de VHA mejoraron significativamente en los adultos mayores con EP bajo tratamiento con fumarato de fesoterodina, y esta ventaja continuó en la porción abierta a corto plazo (70).

Mirabegrón

Mirabegrón es un agonista de los receptores adrenérgicos b3-activo por vía oral aprobado para el tratamiento de la VHA. La principal ventaja teórica de los agonistas de los receptores adrenérgicos b3- para el tratamiento de la VHA es que carecen de los efectos secundarios típicos de los antimuscarínicos. Sólo hay unos pocos ensayos que prueban la eficacia del mirabegrón en pacientes con EP. Peyronnet et al. realizaron un estudio cuyo objetivo era evaluar los resultados de mirabegrón para el tratamiento de los síntomas de VH en pacientes con EP. Se incluyeron cincuenta pacientes (edad media 74 años). Antes de ser tratados con mirabegrón, el 56% había fracasado con el tratamiento anticolinérgico previo.

Después de 6 semanas de mirabegrón 50 mg, cinco pacientes (11,4%) tuvieron una resolución completa de sus síntomas de VHA; 25 pacientes (50%) reportaron mejoría, 23 (46%) reportaron ningún cambio y 2 (4%) reportaron empeoramiento de sus síntomas de VHA. El número de toallas higiénicas por día disminuyó de 1,5 a 0,9 (p=0.01) y también lo hizo el número de episodios de nicturia (de 3 a 2,6/noche; p=0.02).

Mirabegron tiene un excelente perfil de seguridad en su ensayo (71). Gubbiotti et al. concluyeron en su estudio piloto que mirabegrón es un tratamiento seguro y eficaz en pacientes con EP y VHA refractarias a los anticolinérgicos en el seguimiento a corto plazo (72). En otro ECA realizado por Cho et al., se concluyó que mirabegrón fue eficaz en el tratamiento de los síntomas de VHA en pacientes con parkinsonismo con eventos adversos aceptables (73).

Terapia con toxina botulínica Hay datos limitados sobre la eficacia de la inyección intravesical de toxina botulínica (BT) en pacientes con EP. Kulaksizoglu et al. implementaron un ensayo para evaluar la eficacia de la inyección intravesical de BT para los síntomas de VH en pacientes con EP. Se siguió a dieciséis pacientes durante 12 meses. Se empleó una técnica de inyección intradetrusor con una plantilla puntual 30-. Todos los pacientes recibieron 500 unidades internacionales de toxina botulínica A. El seguimiento se realizó en la primera semana y posteriormente cada 12 semanas durante 12 meses. La capacidad vesical funcional media inicial fue de 198,6 +/- 33.7mL.

En un seguimiento de 3-meses, la capacidad media de la vejiga aumentó a 319 +/- 41.1 ml. La evaluación de la calidad de vida del cuidador principal y de los pacientes también mejoró estadísticamente después de las inyecciones. No se observaron efectos secundarios en el sistema nervioso central (74). Buitre et al. realizaron un estudio para probar los resultados de la inyección intradetrusoronabotulínica A (BoNT-A) en pacientes con EP. En su estudio retrospectivo se incluyeron todos los pacientes con EP que se sometieron a inyecciones intradetrusoras de BoNT-A para síntomas de almacenamiento entre 2010 y 2017.

Se utilizó una dosis de 100 U de BoNT-A para la primera inyección en todos los pacientes. De 24 pacientes analizados, 19 informaron mejoras en sus síntomas de VH 4 semanas después de la primera inyección (79,2%) con resolución completa de la incontinencia urinaria de urgencia en siete pacientes (29,1%; p< 0.001). Three of the patients had to start clean intermittent catheterization (CIC) after the first injection (12.5%) (75). 

Algunos autores plantean la hipótesis de que la BoNTA podría adaptarse mejor a la "VHA húmeda"/urgencia motora (59). La BoNT-A intravesical podría no ser una buena indicación en pacientes con contractilidad alterada por hiperactividad del detrusor (DHIC) y PVR alta (76). En las directrices de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) se mencionó que la inyección intravesical de BT es un método prometedor para tratar la hiperactividad intratable del detrusor en la EP.

Además, las pautas establecen que es importante diferenciar la AMS de la EP antes de completar las inyecciones botulínicas. Sin embargo, no hubo recomendaciones disponibles sobre dosis, factores de riesgo de retención, dificultad para vaciar o efectividad a largo plazo (77).

Neuromodulación sacra

La neuromodulación sacra (SNM) es una terapia eficaz que debe considerarse entre las opciones de tratamiento para pacientes con EP con síntomas de VH. Los parámetros urodinámicos asociados con la obstrucción pueden predecir el fracaso de la SNM en pacientes con EP y pueden ayudar a guiar la selección de pacientes (78). Se han realizado pocos estudios para determinar los efectos de la estimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS) sobre la OD neurogénica en pacientes, especialmente con EP.

Kabay et al. realizaron un ensayo para investigar el efecto del tratamiento con PTNS después de 12 semanas sobre los hallazgos clínicos y urodinámicos en pacientes con EP con DO neurogénica. En el estudio se inscribieron un total de 47 pacientes con EP con DO neurogénica. Sus resultados han demostrado que la PTNS mejora los síntomas del tracto urinario inferior y los parámetros urodinámicos en pacientes con EP (79). La estimulación domiciliaria transcutánea del nervio tibial puede usarse en la práctica clínica como un recurso no farmacológico eficaz para la reducción de los síntomas de VHA en mujeres con EP (80).

Estimulación cerebral profunda

La estimulación cerebral profunda (ECP) se ha utilizado como tratamiento quirúrgico para los síntomas motores en la EP avanzada. Se realizó un análisis exploratorio post hoc de ítems STUI específicos de los cuestionarios utilizados en un ECA con 128 pacientes (estudio NSTAPS).

La incontinencia urinaria y la frecuencia mejoraron después de la DBS del globo pálido pars interna (GPi) y de la DBS del núcleo subtalámico (STN) a los 12 meses del postoperatorio, pero esto solo fue estadísticamente significativo para el grupo de DBS STN (P=0.004). Las mejoras después de la DBS estuvieron presentes tanto en hombres (p =0.01) como en mujeres (p=0.05). La nicturia y la incontinencia urinaria no mejoraron significativamente después de ningún tipo de estimulación cerebral profunda, independientemente del sexo (81). La estimulación cerebral profunda se asocia con un aumento de la capacidad y el volumen de la vejiga que desencadena la contracción de la vejiga y un mayor tiempo hasta el primer deseo de orinar.

Si bien la ECP parece ser una terapia prometedora para modular los STUI en pacientes con EP, la investigación actual se limita principalmente a cohortes pequeñas. Se necesitan ensayos clínicos más amplios para delinear verdaderamente cómo la estimulación cerebral profunda afecta los trastornos urinarios (82).

Manejo de los síntomas miccionales en pacientes con EP.

Ha existido preocupación sobre los riesgos de incontinencia con la resección transuretral de la próstata (RTUP) en pacientes con EP con BOO. Roth et al. investigaron el resultado de pacientes con RTUP con un diagnóstico neurológico seguro de EP. Se evaluó retrospectivamente un total de 23 pacientes con EP que se sometieron a RTUP para obstrucción prostática benigna.

Se concluyó que la RTUP para la obstrucción prostática benigna en pacientes con EP puede tener éxito hasta en un 70% y el riesgo de incontinencia urinaria de novo parece mínimo (83). Una de las mayores áreas de preocupación para muchos pacientes que consideran la RTUP es la posibilidad de incontinencia o incapacidad para orinar a pesar de la intervención quirúrgica. Tyson y cols. demostraron en su estudio que el uso del stent uretral prostático temporal proporcionó una buena prueba de provocación que permitió a los pacientes experimentar cuál sería su estado miccional si se sometieran a un tratamiento quirúrgico definitivo (84).

La doxazosina mejoró los STUI y el flujo máximo y fue bien tolerada en hombres con EP. La respuesta al tratamiento depende de la gravedad de la discapacidad neurológica (85). Recientemente se demostró que la terazosina, antagonista del receptor adrenérgico a1, activa PGK1, un posible objetivo para los déficits mitocondriales en la EP relacionados con su función como enzima inicial en la síntesis de ATP durante la glucólisis.

Se ha demostrado que la terazosina tuvo efectos neuroprotectores en modelos de neurotoxinas de degeneración nigroestriatal en invertebrados y roedores, incluso después de una administración tardía. Además, la terazosina redujo los niveles de a-sinucleína en ratones transgénicos y neuronas derivadas de pacientes con mutación LRRK2 (44). Sasane et al. realizaron un estudio epidemiológico. probar la tasa de aparición de EP en 113.450 personas de los Estados Unidos con 5 o más años de seguimiento.

Los pacientes se clasificaron como usuarios de tamsulosina (n=45 380), usuarios de terazosina/alfuzosina/doxazosina (n =22 690) o controles emparejados por edad, sexo y puntuación del índice de comorbilidad de Charlson (n {{ 4}},380). Los usuarios de terazosina/alfuzosina/doxazosina no difirieron en el riesgo de EP de los controles emparejados (P=0.29), sino que la tamsulosina puede de alguna manera potenciar la progresión de la EP (86).

En caso de RVP importante y sintomática, es necesario un tratamiento específico para vaciar la vejiga. El tratamiento estándar de oro en pacientes con EP y vejiga neurogénica sigue siendo el cateterismo autointermitente (87).

Manejo de la nicturia en la EP

El manejo de la nicturia en pacientes con EP requiere el manejo de la capacidad funcional reducida de la vejiga y la poliuria nocturna. El uso de antimuscarínicos, inyección de BT en el detrusor, neuromodulación y CIC podría ser útil para controlar la capacidad vesical reducida. La desmopresina y los diuréticos vespertinos podrían ayudar en el tratamiento de la poliuria nocturna (60).

Manejo de la incontinencia en la EP

En una revisión sistémica de 3 estudios con un tamaño de muestra total de n=1077, el 25 por ciento de las mujeres con EP sufren de incontinencia de urgencia en comparación con el siete por ciento de las mujeres sin la enfermedad de Parkinson (p < 0.{{7 }}1). Los hombres con EP se vieron afectados con una tasa del 28% en comparación con el 6% de los hombres sin la enfermedad de Parkinson (p <0,01).

Con ejercicios de los músculos del suelo pélvico y medidas complementarias, así como con inyecciones de toxina botulínica A, parece posible reducir la incontinencia urinaria (88). La implantación de esfínter urinario artificial muestra tasas de continencia significativamente peores en pacientes con EP, aunque se considera un procedimiento seguro ( 89).

Manejo de la disfunción sexual en pacientes con EP.

Los trastornos del control de impulsos (CDI) afectan hasta al 40% de los pacientes con EP que utilizan agonistas de la dopamina y aproximadamente al 15% de los pacientes con EP en general. La base del tratamiento médico del ICD es reducir o suspender los agonistas dopaminérgicos.

Se descubrió que la terapia cognitivo-conductual es útil para el tratamiento del DAI en pacientes con EP (90). Se puede considerar el citrato de sildenafil para tratar la DE en pacientes con EP, como se concluyó en múltiples estudios.

El beneficio de la apomorfina sobre la función sexual en algunos pacientes sugiere un posible papel en el tratamiento de la impotencia en la EP, pero su papel no está validado. Una dosis diaria de gel transdérmico de testosterona mejoró los síntomas de deficiencia de testosterona en hombres con EP (91). La pergolida mejoró sustancialmente la función sexual en los pacientes varones más jóvenes que todavía estaban interesados ​​en actividades sexuales (92).

CONCLUSIONES

Los síntomas urinarios y las disfunciones sexuales son comunes en los pacientes con EP y ocurren en cualquier etapa de la enfermedad. Los pacientes con EP experimentan dificultades tanto de almacenamiento como de micción.

Los síntomas de almacenamiento, específicamente la VH, son notablemente comunes en esos pacientes. Los anticolinérgicos y el mirabegrón siguen siendo posibles opciones de tratamiento. DBS, las inyecciones de toxina intradetrusorbotulínica se pueden usar para tratar los síntomas de VHA intratables en la EP.

La RTUP podría realizarse de forma segura en pacientes con EP y HPB si se excluye la AMS. Otras terapias no farmacológicas de apoyo, como la terapia conductual, se utilizan en pacientes con EP temprana y avanzada. Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 son esenciales para tratar la disfunción sexual. El tratamiento de toda disfunción urológica en la EP es óptimo con un enfoque multidisciplinario.

REFERENCIAS

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