Síndrome post-agudo de COVID-19 y enfermedades renales: ¿qué sabemos?

Afectación renal en la fase aguda de COVID-19

Altas tasas delesión renal aguda(IRA), elevadaniveles de creatinina sérica, se han informado anomalías electrolíticas y niveles elevados de urea sérica en la fase aguda de COVID-19, aunque la afectación renal no es la causa más común de mortalidad o morbilidad en pacientes con COVID- 19 [28–30 ]. Las tasas de IRA varían entre el 5 y el 43% entre pacientes infectados a través de diferentes mecanismos fisiopatológicos que incluyen lesión tubular aguda, daño endotelial, microangiopatía trombótica, azoemia prerrenal, lesión hipóxica y glomerulopatía colapsante (Fig. 2a) [6, 30]. Un metaanálisis reciente que incluyó a 30.839 pacientes estimó la prevalencia de IRA en el 28% de ellos y la necesidad de diálisis en el 9% de los hospitalizados; sin embargo, las tasas tanto de IRA como de necesidad de diálisis fueron considerablemente más altas en los pacientes ingresados ​​en las unidades de cuidados intensivos (Fig. 2b) [31]. Además, las tasas de IRA y la necesidad de diálisis fueron mucho mayores durante la COVID-19 en comparación con las infecciones respiratorias por influenza, como lo demuestran estudios comparativos a gran escala [32, 33]. Se han propuesto muchos mecanismos de afectación renal en la fase aguda de COVID-19: factores sistémicos que incluyen inestabilidad hemodinámica en respuesta a sepsis o insuficiencia multiorgánica (que se encuentra más comúnmente en la llamada IRA prerrenal), citoquinas -lesión mediada e invasión viral directa, como se describe en la sección anterior. Las principales causas de IRA prerrenal en la fase aguda de COVID-19 incluyen hipotensión, insuficiencia multiorgánica, mala perfusión renal debido a los efectos de la ventilación mecánica invasiva o no invasiva, rabdomiólisis, hipovolemia debido a una mala alimentación oral. ingesta o aumento de las pérdidas a través de diversos mecanismos, incluida la transpiración insensible o los vómitos [34, 35].

Fig. 2 Afectación renal en COVID-19: características clínicas durante la fase aguda de COVID-19; b afectación renal durante la fase aguda y posaguda de COVID-19; do. Mecanismos fisiopatológicos de la afectación renal en el período post-COVID-19 agudo

FORMULACIÓN HERBARIA NATURAL PARALESIÓN RENAL AGUDA

En un estudio belga realizado en 49 pacientes hospitalizados se demostraron altas tasas de proteinuria y pérdida de electrolitos debido al daño tubular proximal [36]. Algunos estudios han demostrado proteinuria [36, 37]. En la mayoría de los casos, la proteína ria era de bajo grado, mientras que los casos de alopatía por colapso de los glomérulos mostraban proteinuria grave. Además, se encontró que el grado de proteinuria estaba asociado con la gravedad de la COVID-19 en un estudio realizado en 45 sujetos [38]. Los estudios que analizan la presencia de hematuria son limitados: la hematuria estuvo presente en el 26,7% de los 701 sujetos inscritos en un estudio [39]. Tanto la hematuria como la proteinuria se correlacionaron positivamente con las muertes hospitalarias en pacientes con COVID-19 [39]. Además de la IRA o enfermedad renal aguda o crónica que opera a través de diversos mecanismos, los pacientes con una función renal basal deficiente, como lo demuestra una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) baja o niveles elevados de creatinina sérica o nitrógeno ureico en sangre, tenían un mal pronóstico. en términos de hospitalización y mortalidad durante COVID-19 [30, 39, 40]. Por tanto, la mala función renal es un factor de mal pronóstico además de ser una complicación de la COVID-19 (Fig. 2).

Afectación renal en el periodo post-agudo de COVID-19

La IRA y la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRS) fueron características relativamente comunes de la COVID grave{{0}}, especialmente en pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos, con una incidencia de hasta el 25 %; además, ambos fueron importantes predictores de supervivencia [41, 42]. Aproximadamente el 28 % de los pacientes hospitalizados con COVID-19 también se vieron afectados por IRA y el 9 % de ellos requirieron KRT [31]. Sin embargo, los estudios que investigan la función renal durante el período post-COVID-19 agudo son limitados en número y duración del seguimiento. Un estudio realizado en 56 pacientes en hemodiálisis infectados con SARS-CoV-2 con un período de seguimiento de 12 meses demostró una tasa de mortalidad más alta en comparación con 154 pacientes en hemodiálisis sin COVID-19 (índice de riesgo 3,0, P<0.01), with 30% of mortality occurring during the initial hospitalization [43]. Another important finding of that study was the rapid decline in anti-SARS-CoV-2 IgG levels in the hemodialysis patients at the 12-month follow-up [43]. A Chinese study showed that 35% of the 1733 subjects recovering from COVID-19 and with a baseline eGFR>90 ml/min/1,73 m2 tuvieron una disminución estadísticamente significativa en la TFGe a los seis meses de seguimiento, incluido el 13% que no demostró ningún signo de IRA durante el período de hospitalización inicial [44]. Se observaron hallazgos similares en un estudio realizado con veteranos estadounidenses, en el que el riesgo de disminución de la función renal e infecciones del tracto urinario se correlacionó con la gravedad de la infección inicial por COVID-19 [45]. La mayoría de los pacientes demostraron un grado variable de recuperación de la función renal y una disminución en la necesidad de KRT en un estudio realizado en 74 pacientes hospitalizados con COVID-19 con IRA que requirieron KRT durante el período posagudo de COVID-19 período (período medio de seguimiento de 151 días) [46]. Se informaron hallazgos similares en muchas otras cohortes retrospectivas o estudios observacionales, en los que sólo la presencia de ERC al inicio parecía ser un factor de riesgo para tasas más altas de necesidad de KRT [47, 48]. Además, se observaron tasas más altas de IRA, una disminución significativa de la TFGe, eventos renales adversos importantes y enfermedad renal terminal en los 30-supervivientes de COVID-19 en comparación con un grupo de control no infectado. en un estudio que incluyó 89.216 pacientes infectados y 1.637.457 controles [49].

Los pacientes con trasplante de riñón son una población altamente vulnerable a la COVID-19 debido al uso de medicamentos inmunosupresores, niveles bajos y persistencia acortada de los títulos de anticuerpos después de la vacunación o de una infección activa, un estado procoagulante causado por el estado de ERC y los medicamentos. y mayor necesidad de hospitalización y asistencia médica. Los pacientes con trasplante de riñón son más propensos a desarrollar signos de lesión renal durante el período de hospitalización inicial, además de tasas más altas de morbilidad y mortalidad, en comparación con la población general [50]. Además, casi el 90% de los pacientes con trasplante de riñón que sobrevivieron a la COVID-19 desarrollaron síntomas generales del síndrome de COVID-19 posagudo, como fatiga, malestar y dolor en las articulaciones. Los hallazgos de laboratorio más comunes incluyeron un tiempo de tromboplastina parcial activada más corto y niveles elevados de fibrinógeno y dímero D, todos los cuales son consistentes con un estado procoagulante [51]. Las tasas de síntomas y anomalías de laboratorio asociadas con el síndrome de COVID-19 posagudo fueron estadísticamente significativamente más altas en pacientes con trasplante de riñón [51, 52]. A pesar de estos hallazgos, se informaron altas tasas de supervivencia del injerto en estudios a escala relativamente grande durante el período posagudo de COVID-19 [53]. Sin embargo, algunas de las principales limitaciones de estos estudios fueron el corto período de seguimiento, la falta de cambios histopatológicos comprobados por biopsia y la falta de una relación clara de causa-efecto. Además, no existe consenso sobre las alternativas terapéuticas para pacientes con afectación renal en el posagudo, a pesar de la presencia de ciertas recomendaciones respecto a otros sistemas orgánicos, como el cardiovascular, respiratorio y neuropsiquiátrico.

Mecanismos fisiopatológicos de la afectación renal en el período COVID-19

La COVID-19 puede afectar al riñón de múltiples formas y la contribución de estos factores puede variar con el tiempo. Muchos de los efectos directos e indirectos del SARS-CoV-2 pueden persistir durante la recuperación después del alta hospitalaria y podrían provocar episodios repetidos de sepsis, IRA recurrente y un mayor riesgo de ERC. Además, es probable que la relación entre COVID-19 y ERC sea bidireccional. La ERC leve podría aumentar el riesgo de COVID-19 y la IRA asociada, mientras que una mayor gravedad de la IRA podría estar asociada con una disfunción renal persistente, un retraso en la recuperación y/o la necesidad de diálisis a largo plazo.

Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos, incluida la lesión tubular, el daño endotelial, los mediadores inflamatorios, la activación del complemento, la lesión micro o macrovascular y la lesión de los podocitos, para explicar las características renales informadas durante el período posagudo de COVID-19 (Fig. 2c).

Lesión tubular

Además de la posible toxicidad viral directa, los procesos infantiles locales, incluida la liberación de citoquinas y la activación del complemento, la lesión tubular inducida por medicamentos, la rabdomiólisis, la hipovolemia causada por la pérdida de líquidos debido a fiebre o diarrea, la hipotensión o el shock séptico, el estado procoagulante y La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona son posibles contribuyentes a la lesión tubular (Fig. 2c) [6, 54, 55]. Esta hipótesis ha sido respaldada por numerosos estudios de autopsias que revelan altas tasas de necrosis tubular aguda; un estudio de biopsia realizado en 240 sujetos demostró nefropatía por cilindros de mioglobina en el 3,3% de los pacientes [52]; Además, se han notificado dos casos de nefropatía por oxalato relacionada con la vitamina C comprobada mediante biopsia [56]. La falta de períodos de seguimiento a largo plazo, la dependencia de un solo parámetro, principalmente la creatinina sérica para evaluar la función renal, la ausencia de análisis de orina y las poblaciones de estudio relativamente pequeñas son limitaciones importantes de estos estudios. Sin embargo, no podemos subestimar la posibilidad de una lesión tubular no resuelta que no se refleje en las características clínicas o de laboratorio.

Activación endotelial y lesión microvascular.

Los niveles elevados de lactato deshidrogenasa, los tiempos prolongados de protrombina y de tromboplastina parcial, la trombocitopenia y la aparición de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, que se encuentran comúnmente durante la COVID-19, son características de un estado procoagulante y/o de coagulación intravascular diseminada (CID). (Figura 2c) [57]. Se cree que la activación de los trombocitos es el mecanismo principal de la CID en la COVID-19, ya que el SARS-CoV-2 puede unirse a los trombocitos a través de los receptores ACE2 y activar ciertas vías de señalización [58]. Además, la activación de las vías inflamatorias y del complemento mediante la liberación de moléculas de patrón molecular asociado a patógenos (PAMP) y de patrón molecular asociado a daños (DAMP) puede conducir a la liberación de sustancias procoagulantes y factores tisulares implicados en la vía extrínseca de la coagulación. [59]. Estudios recientes han demostrado el papel de una formación excesiva de trampas extracelulares de neutrófilos en un fenómeno denominado inmunotrombosis en casos graves de COVID-19 [60]. Además, se han demostrado características de microangiopatía trombótica en el 3,3% de 240 pacientes [52]. La evidencia que respalda las complicaciones bióticas incluye casos raros de trombosis de la arteria o vena renal que conducen a un infarto renal [61].

Lesión de podocitos

La glomerulopatía colapsante es la enfermedad glomerular notificada con más frecuencia en pacientes con COVID-19: se asocia con polimorfismos del gen APOL1, especialmente en pacientes de ascendencia africana (Fig. 2c) [62]. La regulación positiva del gen APOL1 a través de una infección viral conduce a la activación del interferón y de los receptores tipo peaje, lo que conduce a una desregulación de los podocitos y los glomérulos [63, 64]. Muchas otras infecciones virales asociadas con la liberación de interferón, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de Epstein-Barr (VEB), el citomegalovirus y el parvovirus B19, se han relacionado con la glomerulopatía colapsante [65-67]. Además, se han notificado casos raros de enfermedad de cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal y segmentaria en pacientes con COVID-19.

Otras glomerulopatías

Se han notificado casos raros de vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), enfermedad antimembrana basal glomerular (MBG) y vasculitis por inmunoglobulina A sin nefropatía en pacientes con COVID-19 [68, 69].

Perspectivas futuras

Aún no se ha determinado la carga de la COVID-19 sobre los riñones. Es probable que la pandemia de COVID-19 tenga un impacto a largo plazo incluso en pacientes que no han sido infectados por el virus, debido a los retrasos en la atención de enfermedades crónicas, como la ERC, la diabetes y la hipertensión. Esta área se comprende, pero podría tener el mayor impacto a nivel poblacional y podría afectar de manera desproporcionada a las personas vulnerables, particularmente aquellas con un nivel socioeconómico bajo y acceso deficiente a la atención médica. Se necesitan urgentemente estudios para investigar esta área y confirmar la importancia de las medidas para ponerse al día en la atención preventiva para las personas en riesgo [67]. Para comprender mejor los efectos de la COVID-19 en el riñón, los grandes sistemas sanitarios integrados y las colaboraciones que permiten la recopilación y el análisis rápidos de datos clínicos, de laboratorio y de diagnóstico deben seguir proporcionando acceso a sus bases de datos a los investigadores que están investigando las secuelas a largo plazo de COVID-19. Los estudios traslacionales en los que los pacientes con COVID-19 se someten a la recolección de datos y muestras biológicas durante la hospitalización y la recuperación son clave para comprender los resultados clínicos y biológicos y la investigación de los mecanismos [67]. Se necesitan futuros estudios prospectivos a gran escala con períodos de seguimiento prolongados que evalúen la función renal mediante múltiples parámetros, como estudios de biopsia, análisis de orina, medición de la creatinina sérica y la cistatina C, la TFG medida directamente y la evaluación de la función tubular mediante orina {{12} }mediciones de microglobulina. Varios ensayos clínicos en curso están investigando este tema (Tabla 1). Mientras tanto, se debe realizar un seguimiento cuidadoso de la función renal en los pacientes con COVID-19, dando prioridad a aquellos que tienen IRA o están afectados por ERC.

Agradecimientos Mehmet Kanbay agradece el uso de los servicios e instalaciones del Centro de Investigación de Medicina Traslacional de la Universidad de Koc (KUTTAM), financiado por la Presidencia de Turquía, Presidencia de Estrategia y Presupuesto. El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de la Presidencia de Estrategia y Presupuesto.

Consentimiento informado No fue necesario consentimiento informado verbal ni escrito para este estudio.

Referencias

323(11):1061–1069

3. Sousa G, Garcés T, Cestari V, Florêncio R, Moreira T, Pereira M (2020) Mortalidad y supervivencia de COVID-19. Infección epidemiol 148:e123

8. Gavriatopoulou M, Ntanasis-Stathopoulos I, Korompoki E, Fotiou D, Migkou M, Tzanninis IG, et al (2021) Estrategias de tratamiento emergentes

9.ojos para la infección por COVID-19. Clin Exp Med 21(2):167–179 Charan J, Kaur RJ, Bhardwaj P, Haque M, Sharm P, Misra S, et al (2021) Revisión rápida de presuntos eventos adversos de medicamentos debidos