Enfermedad pulmonar intersticial pos-COVID y otras secuelas pulmonares, parte 2

Pacientes hospitalizados

PASC afecta a personas a lo largo de todo el espectro de la enfermedad, desde síntomas mínimos/leves hasta enfermedades críticas. Entre los pacientes hospitalizados, una entrevista telefónica de 488 supervivientes, 60 días después del inicio de los síntomas, encontró que el 32% tenía síntomas persistentes definidos como un conglomerado de dificultad para respirar, tos, opresión en el pecho, sibilancias, dificultad para caminar, dificultad para respirar al subir escaleras, uso de oxígeno, y uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), y solo el 16 % pudo regresar al trabajo.67 Otra encuesta de 143 pacientes hospitalizados realizada 60 días después del diagnóstico inicial encontró que el 87 % tenía al menos un síntoma persistente y el 55 % tenía tres. o más; sólo el 12% afirmó estar completamente libre de síntomas.68 Halpin y colegas69 realizaron una evaluación transversal de 100 pacientes hospitalizados entre 4 y 8 semanas después de la aparición de los síntomas; El 70% continuó presentando fatiga y el 50% refirió disnea. Huang y sus colegas realizaron un análisis de 17 síntomas diferentes en 1733 pacientes hospitalizados 6 meses después del ingreso, dividiendo la cohorte en escalas de gravedad; El 76% de la cohorte total tuvo al menos un síntoma y la carga de síntomas aumentó con la gravedad de la enfermedad. Los síntomas más comunes fueron debilidad muscular (63%), dificultades para dormir (26%) y ansiedad o depresión (23%). Es de destacar que el 23% de los pacientes tenía una disminución de la 6MWD ajustada por edad y defectos de difusión que se correlacionaban con la gravedad de la enfermedad.

Cistanche puede actuar como antifatiga y potenciador de la resistencia, y estudios experimentales han demostrado que la decocción de Cistanche tubulosa podría proteger eficazmente los hepatocitos hepáticos y las células endoteliales dañadas en ratones nadadores que soportan peso, regular positivamente la expresión de NOS3 y promover el glucógeno hepático. síntesis, ejerciendo así eficacia antifatiga. El extracto de Cistanche tubulosa rico en glucósidos feniletanoides podría reducir significativamente los niveles séricos de creatina quinasa, lactato deshidrogenasa y lactato, y aumentar los niveles de hemoglobina (HB) y glucosa en ratones ICR, y esto podría desempeñar un papel antifatiga al disminuir el daño muscular. y retrasar el enriquecimiento de ácido láctico para el almacenamiento de energía en ratones. Las tabletas compuestas de Cistanche Tubulosa prolongaron significativamente el tiempo de natación con carga de peso, aumentaron la reserva de glucógeno hepático y disminuyeron el nivel de urea sérica después del ejercicio en ratones, mostrando su efecto antifatiga. La decocción de Cistanchis puede mejorar la resistencia y acelerar la eliminación de la fatiga en ratones que hacen ejercicio, y también puede reducir la elevación de la creatina quinasa sérica después del ejercicio de carga y mantener normal la ultraestructura del músculo esquelético de los ratones después del ejercicio, lo que indica que tiene los efectos. de potenciación de la fuerza física y antifatiga. Cistanchis también prolongó significativamente el tiempo de supervivencia de los ratones envenenados con nitritos y mejoró la tolerancia contra la hipoxia y la fatiga.

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Pacientes no hospitalizados

Se han hecho observaciones similares en pacientes no hospitalizados. Jacobsen y sus colegas encontraron que en una encuesta de 118 pacientes (96 pacientes ambulatorios), la carga de síntomas fue estadísticamente similar entre el estado hospitalario y el ambulatorio y el 67% de los pacientes continuaron experimentando síntomas, incluida una 6MWD media del 59% de lo esperado. Del mismo modo, en una mediana de seguimiento de 169 días, Logue y colegas72 encontraron una carga similar de persistencia de al menos un síntoma (33 versus 31%) en pacientes ambulatorios versus hospitalizados, respectivamente. También es más probable que los pacientes utilicen los recursos del sistema de salud, incluida la atención primaria ambulatoria y las visitas hospitalarias ambulatorias.73

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de PASC siguen siendo desconocidos y los datos siguen siendo discordantes. Wynberg y colegas74 encontraron que el sexo femenino (índice de riesgo ajustado [aHR] 0.65, IC 0.47–0.92) y el índice de masa corporal (IMC) superior a 3{ {8}} (aHR {{10}}.62 IC 0,39–0,97) se asociaron con una recuperación más lenta y los síntomas más allá de los 6 meses se correlacionaron con una menor probabilidad de resolución. Un gran estudio de 2149 profesionales de la salud identificó a 323 participantes que no tenían síntomas o tenían síntomas leves y que resultaron ser seropositivos; El 83 % eran mujeres y el 15 % informó al menos un síntoma persistente a los 8 meses, en comparación con los participantes seronegativos (riesgo relativo [RR] 4,4 [IC 95, 2,9–6,7]), lo que provocó una interrupción significativa en la vida laboral, familiar y en cualquier categoría de la Escala de Discapacidad de Sheehan.75 Entre los pacientes que sobrevivieron a la hospitalización, la presencia de ingreso en la UCI, la necesidad de asistencia respiratoria, problemas pulmonares premórbidos, mayor edad, mayor IMC y BAME (negros, asiáticos y minorías étnicas) predijeron la dificultad para respirar después de la hospitalización. alta.69 Otro estudio sugirió que las mujeres tenían más probabilidades de desarrollar fatiga y ansiedad/depresión y presentar síntomas de palpitaciones, rinitis, disgeusia, insomnio, hiperhidrosis, ansiedad, dolor de garganta y dolor de cabeza predijeron PASC.76 Sudre77 y colegas encontraron que PASC era más probable con el aumento de la edad, el género femenino, un IMC más alto y tener cinco o más síntomas dentro de la primera semana de la aparición. Un estudio de cohorte de 189 personas encontró de manera similar que solo el género femenino y el trastorno de ansiedad preexistente predijeron el PASC en comparación con los controles; en este grupo de pacientes con infección inicial predominantemente leve/moderada, no hubo asociación entre el desarrollo de PASC y cualquier modalidad de prueba de diagnóstico (PFT, ecocardiograma, pruebas serológicas/marcadores inflamatorios y pruebas cognitivas), aunque los participantes con PASC tuvieron puntuaciones significativamente más bajas. en la Encuesta de Salud de SF-36. No hubo evidencia de activación inmune sistémica anormal, enfermedad autoinmune o infección viral persistente.78

Secuelas posagudas de los fenotipos del SARS-CoV-2

Pueden existir varios fenotipos de PASC. Definirlos es complejo debido a la naturaleza dinámica tanto de la enfermedad inicial como de las secuelas posteriores según la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, un superviviente de SDRA y de un ingreso en la UCI puede desarrollar disnea y PFP anormales que se correlacionan con fibrosis posinfecciosa residual y se superponen con el síndrome post-cuidados intensivos (PICS). Un paciente con una enfermedad leve sin antecedentes conocidos de neumonía u hospitalización también puede desarrollar disnea desproporcionada con las anomalías de las imágenes y los trastornos de la PFT. Como anécdota, este último es un hallazgo notablemente común observado en nuestra clínica PASC, donde la mayoría de las derivaciones son pacientes sin antecedentes de hospitalización y, en general, sin antecedentes conocidos de neumonía previa. Se han propuesto varios sistemas de clasificación. Becker propuso un sistema basado en la gravedad y la evolución de los síntomas a lo largo del tiempo.79 Yong propuso subtipos basados ​​en secuelas clínicas y fisiológicas a largo plazo.80 Las tablas 4 y 5 resumen estos dos esquemas diferentes de subtipificación de fenotipos PASC. Es probable que estas descripciones cambien con el tiempo y probablemente surja otro esquema que ilustre la naturaleza compleja de PASC que, sin duda, continuará evolucionando junto con nuestra comprensión. Lo ideal sería que un esquema más nuevo agrupara a los pacientes en fenotipos que también se correlacionen con resultados clínicamente relevantes. Actualmente no existen pautas formales para definir los fenotipos PASC.

Mecanismo(s) de secuelas posagudas del SARS-CoV-2

Sigue siendo difícil encontrar un mecanismo unificador para la variedad y variabilidad de los síntomas de PASC. Varios estudios han tratado de aclarar las causas de la intolerancia al ejercicio, ya que es un síntoma común y debilitante. Los estudios que utilizaron pruebas de ejercicio cardiopulmonar (CPET) en diversos momentos desde la enfermedad y la recuperación han demostrado limitaciones predominantemente de los umbrales circulatorios y anaeróbicos en comparación con controles emparejados81–83; sin embargo, también se ha sugerido ineficiencia ventilatoria.82 Cassar y colegas 83 realizaron una evaluación longitudinal de 58 sobrevivientes y 30 controles emparejados mediante cuestionarios de síntomas, imágenes por resonancia magnética (RMC) cardíaca y pulmonar y CPET a los 3 y 6 meses. A los 6 meses, los supervivientes demostraron la normalización de las anomalías cardíacas observadas en imágenes de RMC anteriores, aunque las anomalías persistentes (y mejoradas) de bajo grado de las anomalías parenquimatosas y el VO2 máximo persistieron en el 52% de los participantes; Lo más importante (y congruente con nuestra experiencia en el mundo real) es que estas anomalías no se correlacionaron con los síntomas cardiopulmonares. Estos deterioros podrían estar relacionados con daño directo al tejido muscular, deterioro de la extracción/utilización de oxígeno o simple falta de condición física debido a una estadía hospitalaria prolongada y una enfermedad crítica. Con este fin, es probable que la gran variedad de síntomas físicos, neuropáticos y neuropsiquiátricos no se explique únicamente por estos mecanismos, y ciertamente no todos los pacientes experimentarán disnea o intolerancia al ejercicio.

Otros mecanismos propuestos incluyen la regulación negativa de los receptores ACE-2/Ang 1 a 7 con efectos nocivos en sentido ascendente,84 la producción de autoanticuerpos dirigidos a citocinas, quimiocinas, sistema del complemento o proteínas de la superficie celular85, y citocinas proinflamatorias.86,87 La naturaleza de la respuesta inmunitaria inicial también puede influir tanto en el curso clínico de la enfermedad como en las secuelas duraderas.88

Clasificación, evaluación y tratamiento

Debido a la afluencia masiva de pacientes con multitud de síntomas, muchos centros en los Estados Unidos y en el extranjero han iniciado clínicas de COVID de múltiples especialidades para ayudar a clasificar, tratar y abordar la escasez de conocimientos y experiencia en el proceso de esta enfermedad. Las clínicas pueden tener proveedores que representen diversas especialidades médicas, incluidas neurología, neuropsiquiatría y psicología, otorrinolaringología, cardiología, neumología, medicina física y rehabilitación, y terapia física y ocupacional, entre muchas otras. Aún no se ha validado ningún enfoque estandarizado, pero en general se recomienda abordar a los pacientes de manera integral en función de la gravedad de la enfermedad y la carga de síntomas. 55,89,90 Es probable que sean razonables las pruebas de laboratorio básicas, como el hemograma completo, los paneles metabólicos básicos, la función hepática y la función tiroidea. Las pruebas más especializadas, por ejemplo, en busca de evidencia de deficiencias vitamínicas, marcadores inflamatorios, afecciones reumatológicas, lesión miocárdica, etc., deben guiarse por los síntomas y la gestalt clínica. Las pruebas avanzadas pueden incluir imágenes cardíacas y de tórax, electrocardiogramas y pruebas invasivas como cateterismo cardíaco o CPET si existe una alta sospecha clínica. Cabe señalar que no se recomienda un enfoque "rápido" para las pruebas dada la dudosa utilidad clínica, el aumento del costo y la carga emocional para el paciente.

Según la experiencia del autor (MB), los pacientes a menudo tienen problemas para afrontar sus nuevos síntomas y encontrar comprensión por parte de sus familias, compañeros e incluso otros proveedores de atención médica. Una encuesta de 114 profesionales médicos, en su mayoría mujeres (80/114) (51/114) con PASC en el Reino Unido, describió una fuerte sensación de pérdida y estigma, problemas para acceder y navegar por los servicios, y dificultad para ser tomado en serio.91 El médico debe considerar luego, la carga adicional que supone para sus pacientes no médicos. Reconocer los síntomas es muy importante, al igual que validar afirmaciones como "lo que estás pasando es muy real" y "hay muchos otros como tú, que están aprendiendo a afrontar esta nueva enfermedad"; por ejemplo, después de una anamnesis y un examen exhaustivos, nos centramos principalmente en establecer expectativas de que se desconoce el curso temporal de la enfermedad y la recuperación. Una vez que tanto el paciente como el proveedor están listos para seguir adelante, se solicitan las pruebas adecuadas para diagnosticar afecciones nuevas y preexistentes. Se debe hacer hincapié en la terapia sintomática y de apoyo.60 Nuestra práctica se inclina en gran medida hacia la terapia física y ocupacional, ya que la fatiga y la sensación de disnea son a menudo bastante prevalentes y debilitantes. Se debe aconsejar a los pacientes que presten especial atención al "malestar post-esfuerzo", un estado debilitante de aparición de fatiga debido a un sobreesfuerzo físico y/o mental que ha sido bien caracterizado en el contexto del SFC/EM.92 Hábitos alimentarios saludables, higiene del sueño y se fomenta la modificación de las rutinas diarias para priorizar determinadas actividades sobre otras. Los protocolos de reacondicionamiento individualizados deben ser implementados por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales experimentados con experiencia en el tratamiento de pacientes con PASC.55 La clasificación, la evaluación y el tratamiento de los pacientes que padecen PASC siguen siendo dinámicos y un enfoque holístico es primordial.60,93–96

RESUMEN

Las secuelas posteriores a la COVID, incluidas la lesión pulmonar y las PASC, son complejas y poco conocidas y representan manifestaciones, mecanismos y resultados heterogéneos a corto y largo plazo. La base de la terapia sigue siendo principalmente de apoyo, aunque se están realizando investigaciones sólidas para comprender y caracterizar mejor las vías de intervención. La visión histórica sigue siendo importante para aclarar si las observaciones actuales son verdaderamente novedosas o representativas de síndromes previamente ignorados o mal entendidos.

CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN

DIVULGACIÓN

Los autores no tienen nada que revelar.

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