Posibles biomarcadores de lágrimas para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson: un estudio pilotoⅡ

3. Resultados

3.1. Pacientes y parámetros clínicos

Entre marzo de 2019 y octubre de 2019, 24 pacientes con EPi, tres portadores sintomáticos de la mutación E46K-SNCA y 27 sujetos CT fueron incluidos en este estudio piloto, cuyas características generales se presentan en la Tabla 1. La duración media de la enfermedad de los pacientes con EP fue 9,36 años, y tenían discapacidad motora bilateral leve (puntuación UPDRS) y puntuaciones de Hoehn y Yahr que sugerían una discapacidad motora leve a moderada. Una característica de los pacientes con ENI era que el 40 por ciento de ellos tenía blefaritis de leve a moderada.

3.2. Datos de nLC MS/MS Se identificaron un total de 560 proteínas lagrimales en las muestras analizadas aquí, mediante estudios proteómicos previos sobre lágrimas, y se evidenciaron varias alteraciones del proteoma lagrimal específicas de grupo en los pacientes con EP en relación con los CT. Proteínas con diferente abundancia con estudios proteómicos previos en lágrimas, y varias alteraciones del proteoma de lágrimas específicas de grupo fueron evidentes en los pacientes con EP en relación con los CT. Se detectaron proteínas con diferente abundancia en ambos grupos, aunque la mayoría de las proteínas desreguladas en el proteoma lagrimal de pacientes con EP estaban sobreexpresadas. Se realizó un análisis de la red STRING PPI para evaluar las interacciones entre las proteínas que diferían significativamente en los pacientes con EP y los CT (Figura 1). Las proteínas que se sobreexpresaron en pacientes con EP estuvieron implicadas en un número significativamente mayor de interacciones de las esperadas, lo que indica que los aumentos en esas proteínas tienen alguna conexión biológica (Figura 1A). Sin embargo, se observaron relaciones más débiles entre las proteínas que estaban reguladas a la baja, lo que representa un grupo diferenciado (Figura 1B). La mayoría de las proteínas expresadas diferencialmente podrían localizarse en los compartimentos extracelulares o intracelulares.

Para comprender mejor el papel potencial de las proteínas expresadas diferencialmente en un contexto biológico, se realizaron análisis de anotaciones funcionales con diferentes términos de ontología génica (GO). Como resultado, se observó que las proteínas desreguladas estaban involucradas en diferentes procesos biológicos (Figura 2): la respuesta inmune (lipocalina 2—LCN 2, serpina B3—SPB3, péptido secretado por células dendríticas foliculares—FDSCP, cadherina—MFGM y gelatinasa de neutrófilos). lipocalina asociada—NGAL); apoptosis (olfatomedina-4—OLFM4, caspasa-14—CASPE y gamma-glutamil ciclotransferasa—GGCT); inflamación (Calprotectin-S100A8, S100A9); degradación de colágeno (mieloblástica—PRTN3 y metaloproteinasa 9—MMP9); síntesis de proteínas (ribonucleoproteína nuclear heterogénea A3—ROA3); diferenciación de queratinocitos (proteína similar a calmodulina 5—CALML5); transporte de lípidos (apolipoproteína D—APOD, apolipoproteína A2—APOA2 y proteína 2 relacionada con lipoproteínas de baja densidad—LRP2); y defensa (mieloperoxidasa: MPO, defensina alfa 3: DEFA 3, glutatión peroxidasa 3: GPX3, proteína similar a la quitinasa 2: CH3L2 y lisozima C: LYSC).

Si los pacientes con EP se consideraron todos juntos, y por separado como pacientes con iPD y pacientes con la mutación E46K-SNCA, las proteínas lagrimales reguladas al alza fueron evidentes en los tres grupos, con una expresión variable en cada uno (Figura 3). Cabe señalar que solo se estudiaron tres pacientes portadores de la mutación E46K-SNCA, siendo mayor la dispersión de los datos a partir de entonces. Las mismas proteínas se expresaron más fuertemente en las lágrimas de pacientes con la mutación E46K-SNCA que en las lágrimas de pacientes con iPD. Todas estas comparaciones se realizaron sobre los valores relativos a los de las muestras de lágrimas CT.

La Tabla 2 muestra las proteínas que se regularon al alza (veces > 1,5) y a la baja (veces < 0,5) en el grupo con IPD con blefaritis en comparación con los pacientes con IPD sin blefaritis. Los pacientes con la mutación E46K-SNCA no desarrollaron blefaritis.

Entre las proteínas lagrimales desreguladas en pacientes con EP, se destacó un grupo de seis proteínas, cinco de las cuales estaban sobreexpresadas en el grupo de EP en relación con las CT (prelamina A/C—LMNA, catepsina D—CATD, ceramidasa ácida—ASAH1, transicional endoplásmica retículo ATPasa—TERA y dineína citoplasmática 1—DYHC1), mientras que uno de ellos estaba regulado a la baja (tripeptidil-peptidasa 1—TPP1: Tabla 3). Estas proteínas se asociaron con procesos neurodegenerativos, principalmente alteraciones en la autofagia lisosomal, apoptosis, transporte axonal retrógrado y procesos desmielinizantes. Fue interesante notar la relación de estas proteínas con alteraciones en la función lisosomal. De las seis proteínas, tres presentaban una buena capacidad para clasificar correctamente a los pacientes con EP y CT, tal y como reflejan los valores de AUC de las curvas ROC, y se relacionaban con alteraciones de la función lisosomal: CATD, ASAH1 y DYHC1.

El análisis de regresión logística univariante identificó cuatro variables con significación estadística en=0.05: la edad de los pacientes y el cambio en las proteínas CATD, ASAH1 y DYHC1 (Tabla 4).

Además, se observó que las proteínas LMNA y DYHC1 tenían significación estadística en=0.1. Se estableció un modelo de regresión logística multivariante considerando la edad y las proteínas con cualquier nivel de significación. Si bien el modelo general solo mostró significancia en el caso de la proteína CATD (Tabla 5), ​​es probable que el modelo se haya visto afectado por la pequeña cantidad de muestras disponibles, y aumentar la cantidad de muestras estudiadas bien podría identificar otras variables significativas.

4. Discusión

El presente estudio se llevó a cabo para analizar proteínas mediante cromatografía nanolíquida-espectrometría de masas (nLC-MS/MS) y seleccionar aquellas relacionadas con enfermedades neurodegenerativas que tuvieran un mayor poder discriminatorio entre los grupos de EP y CT estudiados. En los últimos años se han realizado varias búsquedas de biomarcadores candidatos en las lágrimas de pacientes con EP; sin embargo, la conclusión fue que se necesitaban más estudios de validación para encontrar el mejor biomarcador diagnóstico o pronóstico candidato para esta patología. Actualmente, el diagnóstico de la EP se basa en la presencia de síntomas motores y no motores, incluidos los trastornos del sueño o los déficits olfativos. Los síntomas motores aparecen principalmente cuando la pérdida de neuronas dopaminérgicas alcanza alrededor del 50-60 por ciento.

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Por tanto, lograr un diagnóstico precoz abrirá el camino para modificar el curso de la enfermedad y, ojalá, retrasar la discapacidad severa que provoca esta patología. Este tema se ha convertido en un aspecto clave en la investigación de la EP, aunque la falta de biomarcadores válidos representa un gran obstáculo que impide la identificación de pacientes en estadios preclínicos o prodrómicos, así como el seguimiento de la evolución de la enfermedad y los efectos de los tratamientos.

Por este motivo, el presente estudio se propuso buscar un biomarcador fiable de EP en un fluido no invasivo, como las lágrimas. El ojo tiene muchos elementos neurales y vasculares que también se encuentran en el cerebro, lo que lo hace ideal para el descubrimiento de nuevos biomarcadores que podrían usarse para diagnosticar la EP u otras enfermedades neurodegenerativas, así como para el descubrimiento de nuevos objetivos terapéuticos. En este caso, se obtuvieron lágrimas de pacientes con DP y TC a través de capilares de vidrio sin anestesia previa y sin tocar la superficie ocular. Se han realizado estudios piloto previos sobre lágrimas de pacientes con un grupo de lágrimas de pacientes [19], y nuestro análisis es el primer análisis de lágrimas individuales que permitirá la identificación de marcadores individuales específicos. Al utilizar capilares para obtener las muestras de lágrima, evitamos tocar el epitelio conjuntival, discriminando así las proteínas que se encuentran en la lágrima de las proteínas conjuntivales, como ocurre con el uso de tiras de Schirmer. En nuestro estudio, encontramos proteínas significativamente desreguladas en pacientes con EP.

Estas proteínas están involucradas principalmente en procesos inflamatorios y neurodegenerativos, apoptosis y respuestas inmunes. La inflamación es omnipresente en las enfermedades neurodegenerativas, incluida la EP, y estudios recientes han identificado que los epítopos de células T derivadas de -syn se reconocen preferentemente en pacientes con EP, así como las células T en las regiones objetivo de la EP, lo que posiblemente sugiere un componente autoinmune de la EP [20]. ]. Se pensaba que las neuronas estaban protegidas contra ataques autoinmunes, pero las neuronas dopaminérgicas son vulnerables porque tienen proteínas en la superficie celular que ayudan al sistema inmunitario a reconocer sustancias extrañas [21]. Las células T pueden confundir potencialmente las neuronas dañadas por la enfermedad con sustancias extrañas y, como resultado, Sulzer et al. propusieron un modelo en el que las células T específicas de -syn provocan la muerte neuronal en enfermedades neurodegenerativas asociadas con el mal plegamiento específico de esta proteína. En nuestro estudio, se observaron en muestras de lágrimas grupos de proteínas desreguladas relacionadas con la respuesta inmune, como LCN2, SPB3 y FDSCP, entre otras. Sin embargo, ciertas inmunoglobulinas implicadas en la respuesta inmune, como la IgA2, no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo PD y el grupo CT.

Se necesitan más estudios para dilucidar si esta relación entre la respuesta inmune y las proteínas que se encuentran en las lágrimas está directamente relacionada con la EP. La neuroinflamación se puede definir como un evento inflamatorio no específico en el cerebro, y todo el SNC tiene un componente neuroinflamatorio, que es evidente en enfermedades como la Esclerosis Múltiple (EM), aneurismas cerebrales y accidentes cerebrovasculares, epilepsia, EA y PD, y en el que se ha implicado la actividad de las enzimas o metaloproteasas (MMP) que degradan la matriz extracelular (ECM). Las MMP participan en muchos procesos fisiológicos y patológicos en el cerebro y la sangre. La barrera hematoencefálica (BBB) ​​está formada por los capilares endoteliales que separan el suministro de sangre al cerebro, y su función reside en tres estructuras que son críticas para su integridad: las células endoteliales de los capilares cerebrales, las uniones estrechas (TJs ) entre estas células y la membrana basal. El endotelio es una barrera para los compuestos hidrofílicos pequeños ya que los TJ sellan los espacios entre las células endoteliales adyacentes, impidiendo el paso incontrolado de solutos entre estas células y convirtiendo el endotelio cerebral en una barrera relativamente impermeable [22,23].

Sin embargo, la membrana basal conecta estas células endoteliales con pericitos y astrocitos para formar la unidad neurovascular que facilita la comunicación entre las células. Esta membrana es fundamental para el correcto funcionamiento de la BHE y, como tal, para la homeostasis cerebral y su salud general. Se ha propuesto que las MMP interrumpen específicamente las TJ y digieren la membrana basal del endotelio, lo que contribuye a ciertas enfermedades cerebrales [24]. Si bien es técnicamente difícil demostrar la actividad de MMP in vivo, una actividad de MMP más intensa se asoció con una mayor permeabilidad de la BBB después de un accidente cerebrovascular y durante la reperfusión in vivo [25]. Se ha descrito un aumento en el ARNm y la actividad de MMP-2 y MMP-9 después de la reperfusión en ratas hipertensas con oclusión de la arteria cerebral media (MCAO) [26]. Además, la fuga de BBB también se detectó en la corteza piriforme de estas ratas, junto con la interrupción de las TJ, lo que indica que estas MMP alteran la integridad de la BBB al degradar las proteínas TJ [26]. Como tal, ya pesar de los desafíos técnicos, existe alguna evidencia de que las MMP digieren las proteínas TJ y ECM in vivo.

La expresión y la actividad de MMP-1, -2 y -9 se determinaron en tejido cerebral post mórtem de pacientes con EP, y aunque no se observaron cambios en MMP-1 y MMP -9 en relación con los controles de la misma edad, fue evidente una reducción del 50 por ciento en la actividad de MMP-2 en el SN de los pacientes con EP [27]. Se propuso que la actividad más débil de MMP 2 podría ayudar a las neuronas dopaminérgicas y sus neuritas a sobrevivir en el SN [27]. Además, MMP-3 también se ha estudiado sobre PD, que podría estar potencialmente implicado en la escisión de -syn. MMP-3 escinde -syn purificado in vitro y la agregación de -syn aumenta en presencia de agregados de MMP-3 que serían particularmente dañinos para las células dopaminérgicas en la EP. Significativamente, MMP-1, -2 y -9, y MT1-MMP también escinden -syn purificado, aunque de manera menos eficiente que MMP-3 [28]. MMP-3 parece estar involucrado en la neurodegeneración dopaminérgica, la neuroinflamación y la integridad BBB en la EP; sin embargo, se requerirán más estudios para aclarar el papel de todas estas MMP en la EP y si su inhibición específica podría representar una estrategia terapéutica válida. Aquí, los niveles de MMP-9 fueron más altos en la lágrima de los pacientes con EP, tanto los pacientes con iPD (2.8- veces) como los que portan la mutación E46K-SNCA (3- veces).

Estos últimos pacientes con EP no desarrollaron blefaritis, lo que sugiere que el aumento en las concentraciones de MMP-9 no está tan fuertemente asociado con la blefaritis como con la patología de la EP. Sin embargo, al analizar los grupos de iPD por separado, vemos que hay una sobreexpresión de MMP-9 más fuerte en pacientes con IPD con blefaritis, 3,08 veces que en pacientes con IPD sin blefaritis. Previamente estudiamos la contribución de esta MMP al desgarro en pacientes con patologías de la superficie ocular [29,30]. Sin embargo, serán necesarios más estudios para determinar si el aumento de MMP-9 está directamente relacionado con la EP o con patologías de la superficie ocular que puedan alterar el análisis lagrimal.

Se está acumulando evidencia sobre el importante papel del metabolismo energético en las enfermedades neurodegenerativas, incluida la EP. Las fracciones lipídicas anormales y la peroxidación lipídica se han evaluado en pacientes con EP [31] y, como resultado, se propusieron las fracciones lipídicas como posibles biomarcadores protectores de la EP. Recientes estudios epidemiológicos sobre una cohorte prospectiva o con diseños de casos y controles intentaron evaluar las asociaciones entre las fracciones lipídicas y el riesgo de EP [32-35]. Algunos de estos estudios tenían tamaños de muestra pequeños, mientras que otros solo examinaron fracciones específicas de lípidos, principalmente colesterol, o controlaron un número limitado de posibles factores de confusión. Aunque se ha observado una asociación constante entre los niveles más altos de colesterol y un menor riesgo de enfermedad de Parkinson, se desconoce la causa subyacente y se debe evaluar si se observan resultados similares para otras fracciones de lípidos. En las muestras de lágrimas analizadas aquí, los miembros de la familia de las apolipoproteínas (APO) parecen estar desregulados, una familia de proteínas implicadas en muchos trastornos neurodegenerativos. La proteína APOE participa en varios trastornos cerebrales, como la EA, la EM, las lesiones cerebrales traumáticas y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob [36-38], lo que plantea la posibilidad de que la ApoE también desempeñe un papel importante en el desarrollo de la EP. Además, se detectaron niveles más altos de colesterol en el cerebro de un modelo de ratón transgénico con EP, y dado que los APO están involucrados en el mantenimiento de la homeostasis del colesterol, podría existir una posible asociación entre los APO y la EP [39].

Sin embargo, pocos estudios se han centrado en el papel de los APO en la EP. En el SNC, las APO son producidas por las células gliales y son captadas por las neuronas para ser utilizadas en el crecimiento de los axones y para la actividad sináptica. Además, se cree que la ApoE tiene un papel neuroprotector, previniendo la apoptosis de las neuronas y las células ganglionares de la retina (RGC) [40]. La expresión de APO en el cerebro humano está influenciada por el tipo de APO y la edad del individuo. De las diferentes APO, ApoE, ApoD y ApoJ son las que se expresan con más fuerza en el cerebro. Sin embargo, sus niveles de expresión podrían cambiar en diferentes etapas de la vida y, por ejemplo, hay un 50 por ciento más de ApoE en el cerebro neonatal que en el de un adulto, mientras que hay aproximadamente 10 veces más ApoD y ApoJ en el cerebro adulto que en el adulto. en la del embrión. ApoD se expresa principalmente en el cerebro, los nervios periféricos, la placenta, los pulmones, los ovarios y el bazo [41]. En nuestras muestras de lágrimas, ApoD parece estar sobreexpresado en pacientes con EP. Las células gliales cercanas al SN de los pacientes con EP tienen más ApoD, lo que se cree que está relacionado con el estrés oxidativo, ya que ApoD protege a las células del estrés oxidativo y su expresión mejorada inhibe la peroxidación lipídica [42].

De hecho, la expresión de ApoD en el tronco encefálico parece proteger contra la neurodegeneración, y en los cerebros dañados, las neuronas no expresan ApoD [41]. Por lo tanto, ApoD en la lágrima justifica más estudios en pacientes con EP y con otras enfermedades neurodegenerativas para evaluar si tiene un verdadero efecto neuroprotector en dichos pacientes. Entre otras proteínas que se encontraron desreguladas en el presente estudio, se seleccionó un pequeño grupo debido a su participación en procesos neurodegenerativos, específicamente en la autofagia lisosomal o el transporte neuronal. Se ha propuesto que la vía de la ubiquitina-proteasoma (UPP) desempeña un papel clave en la degradación de -syn [43]; sin embargo, existe una creciente evidencia de que el lisosoma también puede mediar en la degradación de -syn [44,45]. Independientemente de la ruta de autofagia exacta por la cual -syn ingresa al lisosoma, se supone que es degradado rápidamente por la "sinucleinasa" en condiciones normales. En las neuronas dopaminérgicas existe un equilibrio dinámico entre las diversas formas conformacionales y estados oligoméricos de la proteína -syn, que está modulado por factores que pueden acelerar o inhibir la agregación y formación de fibrillas [46]. La identificación y caracterización de las especies tóxicas -syn aún están incompletas, y muchos estudios se han centrado en diferentes estados de agregación de proteínas.

Estos estudios intentaron determinar si las especies tóxicas corresponden a las proteínas fibrilares insolubles que se encuentran principalmente en los LB o, por el contrario, a los oligómeros de proteínas prefibrilares o protofibrillas. Cada vez hay más pruebas in vivo e in vitro de que las especies oligoméricas son las isoformas patológicamente más relevantes [47,48], e incluso se ha propuesto que las LB podrían ser protectoras, representando una forma de agresividad. En circunstancias fisiológicas, -syn está activo en las sinapsis y está involucrado en procesos como la formación, el tráfico y el acoplamiento de vesículas sinápticas (SV). También está asociado con el reciclaje de SV y el almacenamiento de dopamina.

La fosforilación y desfosforilación de -syn impulsa la activación y desactivación de esta proteína, que también está controlada por la autofagia lisosomal y la degradación del proteasoma impulsada por la ubiquitinilación [49]. En condiciones patológicas provocadas por diferentes estímulos, -syn sufre un plegamiento, mutación o fosforilación incorrectos que conducen a su agregación, afectando la formación y acoplamiento de vesículas lisosomales sin producir autofagia lisosomal, y dando lugar a su depósito en neuronas dopaminérgicas, la formación de LB y apoptosis [49]. Los resultados aquí presentados muestran que, entre las proteínas desreguladas en el líquido lagrimal de pacientes con EP, tanto pacientes con EPi como portadores de la mutación E46K-SNCA, existen dos proteínas relacionadas con la autofagia lisosomal: CATD y ASAH1. CATD es una aspartil proteasa lisosomal importante y, de manera interesante, la deficiencia de CATD y su inactivación enzimática en humanos dan como resultado un inicio temprano de neurodegeneración progresiva y eventualmente fatal, que se clasifica como uno de varios síndromes de lipofuscinosis ceroide neuronal (NCL) [50,51 ]. In vitro, CATD produce proteólisis parcial de -syn recombinante [52], y la capacidad de CATD para regular -syn se ha evaluado en células dopaminérgicas de tipo salvaje y mutantes en cultivo.

Además, se estudiaron los cerebros de varios mamíferos deficientes en CATD con NCL para evaluar el procesamiento de -syn endógeno y, en consecuencia, se concluyó que la actividad enzimática de CATD juega un papel importante en el metabolismo de -syn. La proteína ASAH1 es una enzima lisosomal que convierte la ceramida lisosomal en esfingosina. La inhibición de ASAH1 aumenta los niveles de ceramida, reduciendo también la cantidad de -syn oxidada y la de la proteína ubiquitinilada en neuronas dopaminérgicas derivadas de pacientes con EP. Una disminución en los niveles de ceramida debido a una mayor actividad de ASAH1 puede contribuir a la acumulación de -syn intracelular ya que altera la autofagia lisosomal, tal vez inhibiendo la liberación de -syn al espacio extracelular.

DYHC1 y LMNA son otras dos proteínas relevantes desreguladas en las lágrimas de pacientes con EP. DYHC1 es una proteína involucrada en el movimiento de orgánulos dentro de la célula y el transporte retrógrado en los axones. Entre otras enfermedades neurodegenerativas, está implicado en la EA y la EP. Las alteraciones de DYHC1 provocan un transporte deficiente a su ubicación sináptica normal y una depuración de proteínas deficiente, como la de la proteasa lisosomal catepsina D [53]. Esta secuencia de eventos propuesta generaría una espiral autocatalítica en la que los procesos que conducen a la inhibición del transporte axonal y la producción de -syn fosforilada se estimulan mutuamente, proporcionando una explicación racional para la pérdida sináptica temprana en el cuerpo estriado de los pacientes con EP. Finalmente, la sobreexpresión de la proteína LMNA en la lágrima de la EP se ha implicado en la desmielinización, aunque hasta la fecha esto no se ha relacionado con la EP [54].

Sin embargo, esta es una ruta que merece ser considerada en futuros estudios. Este estudio tiene algunas limitaciones, como el bajo número de pacientes incluidos, por lo que debe considerarse un estudio piloto, y esto debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Además, sería necesario validar las proteínas candidatas, no solo en una cohorte mayor, sino también para comprobar si aparecen en otros fluidos corporales (es decir, sangre o líquido cefalorraquídeo). También es importante tener en cuenta que los posibles mecanismos propuestos en este artículo son solo hipótesis que deberían verificarse en estudios posteriores. Además, cabe señalar que, dado que las búsquedas en la base de datos tuvieron en cuenta las secuencias de proteínas canónicas, no se obtuvo información sobre proteoformas. Aunque esto podría representar una limitación en la especificidad de los resultados, creemos que la información obtenida a nivel de secuencia canónica sigue siendo de gran valor y proporciona información valiosa sobre las características moleculares de la enfermedad.

Sin embargo, la posibilidad de que ciertas proteoformas puedan ser responsables de los resultados anotados debe tenerse en cuenta al interpretar los datos.

5. Conclusiones

En este estudio piloto, el análisis proteómico reveló que ciertas proteínas estaban reguladas al alza en las lágrimas de los pacientes con EP, principalmente aquellas involucradas en la función lisosomal. Cabe destacar la importancia de este estudio en la identificación de proteínas en la lágrima implicadas en la neurodegeneración, ya que su relación con los pacientes de EP con un fenotipo de enfermedad agresivo. Dado que se trataba de un estudio piloto, solo se estudió un número limitado de pacientes. Una limitación del estudio es la diferencia de edad entre el grupo control y el grupo DP. El análisis con muestras de lágrimas en sujetos sanos sin patologías oculares es complicado ya que, a cierta edad, es difícil encontrar voluntarios sin alteraciones en la película lagrimal. Los ensayos futuros con cohortes de pacientes más grandes nos permitirán identificar biomarcadores específicos para la EP que idealmente ayudarían a predecir la aparición de esta enfermedad.

Sin embargo, proporcionamos evidencia aquí de que el proteoma de pacientes individuales puede analizarse utilizando solo una cantidad limitada de lágrimas. Con un buen entrenamiento, la mejor manera de extraer lágrimas para estudios proteómicos es usando un capilar de vidrio, evitando así la contaminación celular que puede ocurrir cuando se usan las tiras de Schirmer. En futuros estudios esperamos validar los resultados aquí presentados e identificar endofenotipos de EP a través del perfil proteómico lagrimal, que podría servir para lograr el diagnóstico precoz de la EP.

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