Valor pronóstico de la reserva fraccional de flujo derivada de la tomografía computarizada para predecir eventos cardíacos y mortalidad en candidatos a trasplante de riñón Ⅱ

3. Resultados

3.1. Población de estudio

Cuando la CCTA se introdujo como elCAD primariomodalidad de cribado, el 76% del totalcandidatos a trasplante de riñónremitido para evaluación de CAD completó CCTA, las principales razones por las que no se completó se establecieron CAD o vCACS muy alto. Entre los 553pacientes consecutivosreferido paraevaluación del trasplante de riñóncon CCTA realizada, 340 pacientes (61%) tuvieron CCTA coronaria analizable para FFRCT (Fig. 1). De las CCTA no analizadas, 154 (28%) fueron excluidas localmente por razones técnicas. Otros 59 (11%) pacientes no tuvieron un análisis FFRCT exitoso porque las CCTA fueron inadecuadas según el laboratorio externo. Los pacientes a los que no se les realizó FFRCT debido a la presencia de artefactos generalmente tuvieron unamayor frecuencia cardiaca, más factores de riesgo,puntuaciones CACS más altas, y más frecuentemente establecidosenfermedad cardiovascular, consulte la Tabla S1.

Entre los 340 pacientes con análisis FFRCT, 213 (63%) eran hombres, la edad media fue de 53 (12) años y 107 (32%) estaban en diálisis. Las características iniciales del paciente y de las imágenes se presentan en la Tabla 1, y en la Tabla S2 se presenta una comparación de las características entre grupos. Las distribuciones de pacientes categorizados según los parámetros de CCTA, FFRCT distal y específica de la lesión se muestran en las Tablas 2a, b.

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Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 3,3 años (RIC: 2,0–5,1) y ningún paciente se perdió durante el seguimiento. Durante el seguimiento se trasplantaron 211 (62%) pacientes. Trece pacientes (3,8%) fueron revascularizados mediante intervención coronaria percutánea (ICP) después de la evaluación inicial. Todos los pacientes revascularizados al inicio tenían una FFRCT distal de 0.75, y 12 (92%) tenían una FFRCT específica de la lesión de 0.80. El criterio de valoración principal, MACE, se produjo en 28 (8,2%) pacientes. Diez pacientes tuvieron un evento de muerte cardíaca como índice MACE. Doce pacientes sufrieron un infarto de miocardio en el evento índice, 10 tuvieron un FFRCT distal de 0,75 y dos STEMI fueron fatales. Las tres revascularizaciones tardías ocurrieron en pacientes con FFRCT tanto distal bajo como específico de la lesión. Entre los pacientes con FFRCT distal normal o intermedio, 10 MACE ocurrieron con muerte cardíaca (n=5) o paro cardíaco reanimado (n=4) como eventos principales. El criterio de valoración secundario, la mortalidad por todas las causas, se produjo en 29 (8,5%) pacientes (Tabla 2a, b, Tabla S3).

Tabla 1Características basales del paciente y de imagen (n=340).

Los valores se presentan como n (%), media (desviación estándar) o mediana [rango intercuartílico]. Se calculó una tasa de filtración glomerular estimada mediante la ecuación CKD-EPI. b Fumar, nunca: veinte pacientes no tenían antecedentes de tabaquismo registrados y se clasificaron como nunca. c Diez pacientes no se sometieron a una exploración sin contraste para reducir la exposición a la radiación. Para una comparación de los grupos de análisis primarios, consulte la Tabla S2. CAD denota enfermedad de las arterias coronarias; Angiografía por tomografía computarizada coronaria CCTA

3.2. Análisis FFRCT distal

3.2.1. MAZA

En el análisis primario de FFRCT, el riesgo de MACE aumentó al disminuir los valores de FFRCT (Figura S1). Utilizando FFRCT > 0.80 como referencia, el riesgo de MACE aumentó significativamente en pacientes con un FFRCT de 0.75 (HR: 3,80; 95 % IC: 1,51–9,58; p < 0.01) y aumentó no significativamente para pacientes con un FFRCT de 0.80 a 0,76 (HR: 1,70; IC 95%). : 0,48–6,03; p=0,41) (Fig. 3A, Tabla 3). Los HR fueron similares tras ajustar por tener 3 factores de riesgo y trasplante durante el seguimiento (tabla 3, figura 2). En un análisis de subgrupos, la FFRCT distal no predijo MACE en pacientes con<50% stenosis on CCTA (Table S3). The addition of distal FFRCT to a base prognostic model of 3 risk factors did increase C-statistic from 0.54 to 0.68; p < 0.01, but did not cause a significant increase in C-statistic for the CCTA models (Table 4).

Tabla 2a Angiografía por tomografía computarizada coronaria y criterios de valoración clínicos (n=340).

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Diez pacientes no se sometieron a una exploración sin contraste para reducir la exposición a la radiación. Número de MACE y mortalidad por todas las causas durante una mediana de tiempo de seguimiento de 3,3 años según valores de CCTA, distal y FFRCT específicos de la lesión. Durante el seguimiento, 41 (12%) pacientes experimentaron un criterio de valoración MACE o mortalidad. CACS denota puntuación de calcio en las arterias coronarias, angiografía por tomografía computarizada coronaria CCTA, enfermedad de las arterias coronarias CAD; Reserva de flujo fraccional derivada de tomografía computarizada FFRCT; MACE evento cardíaco adverso mayor NSTEMI, infarto de miocardio sin elevación del ST; STEMI: infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Reserva fraccional de flujo derivada de tomografía computarizada y criterios de valoración clínicos (n=340)

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Reserva de flujo fraccional derivada de la tomografía computarizada y criterios de valoración clínicos, incluidos los componentes MACE, valores presentados como n (%) o incidencia acumulada total (%).

3.2.2. Mortalidad

No hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos de FFRCT distal utilizando el grupo FFRCT > {{0}}.80 como referencia versus el grupo FFRCT 0.80 para 0.76 (HR: 1,57; IC 95 %: {{20}}.60–4,07; p ¼ 0,36) y frente al grupo FFRCT 0,75 (HR: 1,16; 95 % IC: 0,50–2,69; p=0,73) (Fig. 3B, Tabla 3, Tabla S3). 3.3. Análisis FFRCT específico de la lesión 3.3.1. MACE Uso de pacientes con<50% stenosis as a reference, in patients with  50% stenosis and lesion-specific FFRCT of >{{0}}.80, no hubo asociación significativa con MACE: HR 2,14: IC 95 %: 0.66–6,95); p ¼ 0.21, mientras que FFRCT de 0,80 reveló un mayor riesgo de MACE: HR: 6,16; IC 95%: 2,68–14,09; p<0,01.

Cuando el análisis se limitó al subgrupo de pacientes con estenosis del 50% (n=115), el riesgo de MACE en pacientes con una FFRCT específica de la lesión 0.8{{1{{14 }}}} en comparación con FFRCT > 0.80 fue HR: 2,83; IC 95%: 0.94–8,54; p ¼ 0.07. (Fig. 4A, Tabla 3, Tabla S4). Ajustando por 3 factores de riesgo y el trasplante durante el seguimiento, la tasa MACE más alta en pacientes con FFRCT específica de lesión 0.80 frente a FFRCT específica de lesión > 0.8{ {55}} fue estadísticamente significativo (HR: 3,22, IC 95 %: 1,02–10,28; p <0,05); aparte de esto, los resultados fueron similares (Tabla 3, Tabla S4, Fig. 2). De manera similar a la FFRCT distal, la adición de FFRCT específica de la lesión aumentó la estadística C para el modelo de 3 factores de riesgo de 0,54 a 0,71; p < 0,01, y provocó un cambio no significativo en el modelo CACS, mientras que para el 50% de estenosis, aumentó el estadístico C de 0,69 a 0,71; p < 0,05 (Tabla 4).

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3.3.2. Mortalidad

Hubo una tendencia a una mayor mortalidad en pacientes con FFRCT específica de lesión 0.80 en comparación con pacientes con< 50% stenosis (HR: 2.08; 95% CI: 0.90–4.81; p ¼ 0.09). (Fig. 4B, Table 3, Table S4). Adjusted analysis did not show evidence of an association between lesion-specific FFRCT and mortality (Table 3, Table S5). Regarding all-cause mortality, adding the FFRCT approaches to any of the base prognostic models did not alter the C-statistic significantly (Table 4).

4. Discusión

trasplante y 3 factores de riesgo en comparación con pacientes con un FFRCT normal. Además, en el análisis secundario, la combinación de una estenosis del 50 % y un FFRCT específico de la lesión de 0,80 se asoció con una mayor incidencia de MACE en comparación con ambos pacientes con< 50% stenosis and patients with  50% stenosis and a lesion-specific FFRCT > 0.80.

4.1. FFRCT y detección de CAD en pacientes con ERC grave

El presente estudio difirió en aspectos importantes de estudios FFRCT anteriores.16,17,22,23 Principalmente, solo incluyó pacientes con ERC grave. En segundo lugar, la CCTA se utilizó como parte de una evaluación preoperatoria de rutina en combinación con una angiografía de los vasos pélvicos en una población de alto riesgo en lugar de basarse en una EAC clínicamente sospechada. La estrategia definitiva respecto al tratamiento médico o la revascularización en casos de EAC obstructiva en pacientes con ERC aún está por establecerse. El ensayo ISCHEMIA-CKD aleatorizó a 777 pacientes con enfermedad renal avanzada (TFGe<30) and moderate to severe ischemia on stress testing to either an initial invasive strategy or medical treatment.8,9 The authors found no evidence that an initial invasive strategy reduced the risk of death or nonfatal MI as compared with medical treatment.

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Fig. 3. Curvas de riesgo para criterios de valoración clínicos según valores de FFRCT distal. Se muestran los resultados del análisis de tiempo hasta el evento no ajustado para los valores de reserva fraccional de flujo distal (FFRCT) derivados de la tomografía computarizada según el criterio de valoración principal, MACE (evento adverso cardíaco mayor) (Panel A) y el criterio de valoración secundario (todas las causas). mortalidad) (Panel B). Consulte la Tabla 3 para conocer los índices de riesgo.

Aunque la cohorte del estudio actual difiere de la cohorte del ensayo ISCHEMIA CKD, se podría argumentar, en base a sus hallazgos, que los candidatos a trasplante de riñón deben someterse a CCTA para identificar lesiones obstructivas y no obstructivas para instituir el tratamiento médico relevante y solo someterse a ICA si se presenta algún síntoma de El CAD persiste. Esta estrategia difiere del estándar de atención actual, que incluye una evaluación cardíaca de la EAC con posible revascularización antes de la aceptación en la lista de espera de trasplante de riñón. Sin embargo, el beneficio de la revascularización coronaria profiláctica en comparación con el tratamiento médico óptimo antes del trasplante de riñón no es inequívoco, y la práctica actual de revascularización se basa en el estándar de atención actual y en un estudio anterior (4). Sin embargo, en muchos centros se sigue practicando la evaluación cardíaca inicial de la EAC antes de la lista de espera para el trasplante de riñón. Un estudio aleatorizado en curso tiene como objetivo determinar si las pruebas de detección regulares para CAD después de la detección inicial de CAD brindan algún beneficio para la prevención de MACE en comparación con la detección antes de la lista de espera únicamente.24 El presente estudio demuestra el valor pronóstico de dicha evaluación inicial mediante CCTA y FFRCT, que podría permitir la estratificación del riesgo cardíaco y el manejo preoperatorio individualizado. Por lo tanto, una estrategia FFRCT podría permitir la identificación de pacientes con estenosis hemodinámicamente obstructiva en quienes se podrían considerar pruebas invasivas y vascularización, o donde se podrían evitar pruebas invasivas adicionales.

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4.2. Mortalidad en la ERC grave

Ninguno de los modelos FFRCT demostró una asociación significativa con todas las causas de mortalidad. Esto concuerda con hallazgos previos en la población general.16,17,22,25 La razón principal podría ser que la mitad de las muertes en nuestro estudio no fueron cardiovasculares, y algunas de las muertes cardíacas pueden ser atribuibles a otras causas además de la EAC ( Tabla S6), a pesar de que nuestra definición de mortalidad cardiovascular está en línea con la interpretación general en pacientes con ERC grave.2,5,8,25 Otros estudios han encontrado valores pronósticos divergentes de las imágenes cardíacas en pacientes con ERC, en un estudio previo estenosis del 50% La angio-TC coronaria se asoció con un aumento de la mortalidad, mientras que las imágenes de perfusión miocárdica no; sin embargo, algunos estudios han encontrado un aumento de la mortalidad con pruebas de esfuerzo anormales.3,7

Tabla 3Análisis de regresión de Cox de criterios de valoración clínicos.

4.3. Zona gris distal de FFRCT

We aimed to explore the clinical grey zone area of distal FFRCT values between 0.80 and 0.76 by dividing patients into three groups.21 No evidence of increased risk of MACE or mortality was associated with this grey zone FFRCT, although the few events and fewer subjects in this group may limit any definite conclusions. A recent trial showed that revascularization of invasively measured FFR with values of 0.80 to >0.76 does not improve prognosis.26 In addition, the large FFRCT ADVANCE Registry demonstrated similar MACE rates for patients with FFRCT values of 0.80 to >0.75 compared to 0.85 to >0.80.22 El número de pacientes con FFRCT anormal específica de la lesión fue demasiado pequeño para permitir una estratificación similar.

4.4. Lesiones estenóticas y FFRCT

La interpretación de un valor bajo de FFRCT distal sin lesiones estenóticas es un desafío, y en nuestro estudio, 90 (26,5%) pacientes tuvieron un FFRCT distal de 0,80 con<50% stenosis on CCTA. This group did not reveal a higher incidence of MACE or mortality compared to patients with >0.80 FFRCT con<50% stenosis. The possible reasons for low distal FFRCT values in the absence of  50% stenosis were not investigated in this cohort, but potential explanations include the presence of diffuse non-obstructive CAD, microvascular disease, high CACS, or low coronary lumen volume/myocardial mass ratios.27 

El análisis secundario específico de la lesión refleja el enfoque clínico de la FFR medida de forma invasiva.27–29 El objetivo era examinar si los valores de FFRCT relacionados con una estenosis verificada por CCTA aumentarían en un 50% el valor pronóstico. Entre los pacientes con estenosis del 50% y FFRCT distal normal o específica de la lesión, encontramos una incidencia baja de MACE. Por el contrario, el riesgo de MACE aumentó en pacientes con estenosis del 50% y FFRCT anormal, aunque esto solo fue significativo en el análisis ajustado de FFRCT específico de la lesión. Este hallazgo, junto con un aumento significativo en la estadística C, sugiere un valor incremental de FFRCT en pacientes con estenosis del 50% en CCTA (Tablas 3-4, Figura S2, Tablas S3-S5).

4.5. Preocupaciones de seguridad

En pacientes con ERC que no reciben diálisis, el uso de contraste yodado para CCTA puede generar preocupaciones sobre el riesgo de lesión renal aguda inducida por contraste o pérdida acelerada de la función renal. No obstante, puede ser necesario un examen de contraste yodado para evaluar los vasos pélvicos para la planificación prequirúrgica y se puede realizar una CCTA durante la misma inyección de contraste.10 Publicaciones anteriores basadas en la cohorte ACToR demuestran una baja tasa de lesión renal aguda transitoria poscontraste. después del CCTA.30

4.6. Limitaciones

El estudio incluyó candidatos a trasplante de riñón en un único centro de trasplante remitidos para CCTA según la práctica local. Una fracción menor de pacientes se sometió a métodos alternativos de detección de EAC debido a EAC principalmente establecida. La optimización y el cumplimiento del tratamiento médico después de la evaluación cardíaca inicial no se registraron y no se pudieron ajustar. En segundo lugar, una parte considerable de las CCTA no contaban con un análisis FFRCT completo (39%). La tasa de exclusión fue mayor que la de los ensayos prospectivos dedicados a FFRCT,16,17,22 similar a otros estudios retrospectivos.23 Varios factores bien conocidos podrían haber contribuido a la baja viabilidad de FFRCT, como una frecuencia cardíaca más alta y EAC establecida en el trasplante de riñón excluido. candidatos. Además, a esta cohorte en particular se le realizó una CCTA como una investigación de contraste con un solo bolo de las arterias coronarias y los vasos pélvicos, por lo que en algunos pacientes se realizó una CCTA a pesar de niveles extremos de calcificación coronaria y frecuencia cardíaca elevada. En ese sentido, el nivel de CACS fue elevado en pacientes en los que FFRCT no fue factible. Es posible que se haya producido un sesgo de selección debido a los factores mencionados anteriormente y los resultados generales deben interpretarse con precaución en pacientes con calcificación coronaria grave, ya que la mayoría de los pacientes incluidos no tenían calcificación grave. Es probable que aumente la capacidad de los escáneres de TC más nuevos para obtener una buena calidad de imagen que permita el análisis FFRCT, en particular entre este desafiante grupo de pacientes con taquicardia sinusal y calcificación coronaria.

4.7. Implicaciones clínicas

Si bien la FFRCT se ha utilizado principalmente como una herramienta para guiar la toma de decisiones con respecto a la derivación y la revascularización invasivas, la FFRCT también se puede emplear como una herramienta adicional de estratificación del riesgo entre los candidatos a trasplante de riñón sin EAC establecida, que son remitidos para CCTA como parte del trabajo. antes del trasplante de riñón. Según los hallazgos actuales, los pacientes con<50% stenosis or  50% stenosis with FFRCT > 0.80 have a low risk of MACE, in which further diagnostic testing may have limited clinical value.17 Whereas abnormal FFRCT values carry a higher risk of adverse cardiac events primarily in patients with concomitant coronary stenosis. In kidney transplant candidates with CCTA, FFRCT provides prognostic information, in line with conventional models using CACS and visual stenosis assessment as previously proved,12 and the addition of lesion-specific FFRCT may even improve MACE prediction. Further studies using plaque location, quantitative and qualitative plaque assessment, and comparing the different methods are warranted.

5. Conclusiones

En conclusión, el 61% de los candidatos consecutivos a trasplante de riñón, evaluados por CCTA, tuvieron un análisis FFRCT exitoso. En estos pacientes, la FFRCT distal 0.75 fue un predictor de MACE. El análisis específico de la lesión sugirió que FFRCT 0.80 conllevaba un mayor riesgo en pacientes con estenosis del 50% verificada por CCTA en comparación con pacientes con< 50% stenosis or patients with lesion-specific FFRCT > 0.80. FFRCT did not predict all-cause mortality in kidney transplant candidates. FFRCT adds prognostic information in the cardiac evaluation of kidney transplant candidates.

Declaración de disponibilidad de datos

Fondos

Referencias

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