Valor pronóstico de la reserva fraccional de flujo derivada de la tomografía computarizada para predecir eventos cardíacos y mortalidad en candidatos a trasplante de riñón

ABSTRACTO

(IC95%: 2,5-14,4), p < 0.01.

Los valores anormales de FFRCT no se asociaron con una mayor mortalidad.

Conclusión: encandidatos a trasplante de riñón, se encontraron valores anormales de FFRCTasociado con un aumento de MACEpero no la mortalidad. El uso de FFRCT puede mejorarevaluación cardíaca antes del trasplante.

NUEVA FORMULACIÓN HERBARIA PARA ENFERMEDADES RENALES

1. Introducción

Enfermedad de las arterias coronarias (EAC)es frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) grave y es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad entre los candidatos a trasplante de riñón, incluso después del trasplante.1–3 El tratamiento médico, la revascupolarización coronaria previa al trasplante y el manejo individualizado pre y postoperatorio pueden reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.4,5 En consecuencia, aunque no se ha validado ninguna estrategia de detección para mejorar los resultados cardiovasculares, la mayoría de las instituciones siguen las recomendaciones de la American Heart Association y la American College of Cardiology Foundation (AHA/ACC) con técnicas no invasivas. Pruebas de estrés cardíaco antes del trasplante de riñón.1,6

Las pruebas de esfuerzo cardíaco no invasivas permiten cierto grado de estratificación del riesgo en los candidatos a trasplante de riñón.7 Sin embargo, estudios recientes han cuestionado el beneficio de la angiografía coronaria invasiva (ACI) y la revascularización guiada únicamente por pruebas de esfuerzo cardíaco no invasivas en pacientes con ERC grave. 8,9 A diferencia de la angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA) basada en la anatomía, las pruebas de esfuerzo cardíaco no invasivas no proporcionan información sobre la carga de placa coronaria no calcificada y las características de la placa para el manejo individualizado del riesgo médico. Estudios previos han sugerido que la angio-TC coronaria es factible en candidatos a trasplante de riñón y se puede realizar en una investigación combinada de contraste de un solo bolo de las arterias coronarias y los vasos pélvicos para la planificación prequirúrgica.10,11 La angio-TC coronaria descarta la EAC obstructiva en un alta proporción de pacientes con ERC y tiene una mayor sensibilidad para la EAC obstructiva que los factores de riesgo clínicos y las pruebas de esfuerzo cardíaco no invasivas.10 Además, la CCTA mejora la predicción de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) y la mortalidad en comparación con los factores de riesgo clínicos, no pruebas de esfuerzo cardíaco invasivas y ICA basadas en anatomía.12

La angio-TC coronaria está limitada por una especificidad moderada para la EAC obstructiva, a menudo causada por arritmia, calcificación coronaria grave y sobreestimación de la reducción del diámetro luminal.13 La reserva fraccional de flujo derivada de la tomografía computarizada (FFRCT) permite evaluar la gravedad hemodinámica de una estenosis desde el punto de vista estándar. Imágenes CCTA y ha sido validada en población general. Además, la FFRCT muestra una mejor predicción de MACE en comparación con la reducción del diámetro luminal mediante CCTA en la población general14–19; sin embargo, la FFRCT no se ha evaluado en cohortes más grandes de pacientes con ERC y su potencial como herramienta de estratificación del riesgo y pronóstico nunca se ha investigado en candidatos a trasplante de riñón.

Este estudio tuvo como objetivo evaluar el valor pronóstico de agregar FFRCT a una CCTA de diagnóstico en pacientes con ERC en estadios 4 o 5 sometidos a una evaluación cardíaca previa al trasplante.

2. Materiales y métodos

2.1. Población de estudio

The present study included kidney transplant candidates referred to a single transplantation center, Aarhus University Hospital, from the Central and North Denmark Regions. The study included two cohorts; the ACToR study cohort, which consisted of patients prospectively included between February 2011 and February 2014 10, and a retrospective cohort of patients undergoing first-time screening with CCTA between March 2014 and September 2019. Both cohorts included kidney transplant candidates with either diabetes, age >40, or dialysis >5 años que fueron remitidos para cribado cardiovascular sistemático, siendo la angio-TC coronaria la primera opción de modalidad de cribado. Se evaluó a los pacientes si se les realizó CCTA, pocos pacientes en el centro de trasplantes no fueron remitidos para CCTA primaria debido principalmente a; enfermedad cardiovascular establecida o diferentes modalidades de imágenes de CAD previas. Todos los pacientes incluidos se sometieron a una angio-TC coronaria previa al trasplante, de acuerdo con los criterios de inclusión del estudio ACToR, que continuó como guía local una vez finalizado el estudio.10 El presente estudio fue aprobado por las autoridades danesas locales y nacionales pertinentes. En todas las exploraciones CCTA de calidad suficiente, se calculó FFRCT. Los resultados de la FFRCT no estaban clínicamente disponibles ni se utilizaban en el tratamiento de pacientes. Los pacientes fueron excluidos si 1) la calidad de la exploración era insuficiente para el análisis FFRCT, 2) el análisis FFRCT de un vaso principal no fue posible debido a un error de procesamiento o a una revascularización previa mediante stent o injerto de derivación de arteria coronaria (Fig. 1).

2.2. Características basales y seguimiento.

Information on CAD clinical risk factors as defined by the ACC/AHA was obtained from patient records: diabetes mellitus, prior cardiovascular disease, > 1 year on dialysis, left ventricular hypertrophy, age >60 años, tabaquismo, hipertensión y dislipidemia. Los resultados se obtuvieron del Western Denmark Heart Registry20 y de los registros de pacientes, incluidos los resultados bioquímicos (consulte Datos complementarios para obtener definiciones de factores de riesgo y resultados).8 Los pacientes fueron seguidos hasta su muerte o el final del seguimiento, que fue el 31 de diciembre de 2019.

2.3. Resultados

El criterio de valoración principal fue el tiempo transcurrido desde el día de la CCTA hasta el primer evento MACE definido como muerte cardíaca, paro cardíaco reanimado, infarto de miocardio (IM) o revascularización. La revascularización planificada relacionada con la evaluación cardíaca inicial no se incluyó como MACE y dichos pacientes no fueron excluidos del estudio. El criterio de valoración secundario fue la mortalidad por todas las causas. Los resultados fueron adjudicados por un cardiólogo que desconocía los resultados de las imágenes del estudio.

2.4. Adquisición e interpretación de tomografía computarizada.

Sistemas Médicos, Japón). Se realizó una exploración no mejorada controlada por electrocardiograma para acceder a la puntuación de calcio en las arterias coronarias (CACS). La CCTA con contraste mejorado se adquirió con activación prospectiva. La configuración del tubo dependía del peso del paciente y se aplicó la modulación actual. Todos los pacientes recibieron nitrato de glicerilo (0.8 mg) por vía sublingual antes de la CCTA. Si correspondía, se administraron metoprolol y/o ivabradina para optimizar una frecuencia cardíaca objetivo de<65 beats/min

El análisis de la calcificación coronaria y la gravedad de la estenosis se realizaron previamente en la cohorte del estudio ACToR.12 Las exploraciones CCTA restantes fueron analizadas en un laboratorio central usando software disponible comercialmente por un cardiólogo experimentado, quien también analizó las exploraciones CCTA en el estudio ACToR, los lectores estaban cegados a Interpretación y resultados de imágenes clínicas. Los segmentos coronarios se analizaron visualmente según la práctica clínica estándar. De acuerdo con los resultados informados anteriormente, 12 sitios con reducción del 50 % del diámetro luminal en la angio-TC se consideraron sugestivos de EAC obstructiva. Se consideró que la angio-TC no tenía EAC obstructiva si no había placas coronarias o las lesiones tenían una estenosis máxima de<50% luminal diameter reduction. The cardiologist also evaluated the diagnostic quality of CCTAs before submission for FFRCT analysis (Fig. 1).

2.5. Reserva de flujo fraccional derivada de CT

Análisis de software hoc de imágenes CCTA iniciales, sin necesidad de un nuevo escaneo o exposición de contraste. Todos los valores FFRCT se registraron en las principales Abreviaturas CACS Puntuación de calcio en las arterias coronarias CAD Enfermedad de las arterias coronarias ERC Enfermedad renal crónica CCTA Angiografía por tomografía computarizada coronaria FFRC Reserva de flujo fraccional derivada de la tomografía computarizada HR Razón de riesgo ICA Angiografía coronaria invasiva MACE Evento cardíaco adverso mayor IM Infarto de miocardio PCI Percutáneo intervención coronaria JN Dahl et al. Journal of Cardiovascular Computed Tomography xxx (xxxx) xxx 2 arterias coronarias de 1,8 mm de diámetro incluyendo ramas laterales y vasos ocluidos.

El análisis preespecificado incluyó una evaluación primaria de los pacientes a nivel por paciente de acuerdo con el valor FFRCT distal más bajo en cualquier vaso analizado mediante FFRCT. En base a esto, los pacientes se clasificaron en tres grupos según la interpretación clínica de FFRCT: 1) FFRCT normal > 0.80; 2) FFRCT intermedia 0.80 a 0,76; y 3) FFRCT baja 0,75 o vasos ocluidos.21

Se realizó un análisis secundario basado en un enfoque clínico a nivel por paciente según los valores de FFRCT específicos de la lesión.17,21 Donde solo se obtuvieron valores de FFRCT en segmentos con estenosis de 50% en CCTA. Según el valor FFRCT obtenido aproximadamente 2 cm distal a una estenosis del 50%, los pacientes se clasificaron en los siguientes grupos: 1) estenosis <50%; 2) estenosis del 50% con FFRCT normal correspondiente > 0,80; y 3) estenosis del 50% con la correspondiente FFRCT anormal 0,80 (Fig. 2).

2.6. Análisis estadístico

Para todos los análisis estadísticos, se informaron intervalos de confianza (IC) del 95 % cuando fue apropiado, y un valor de p de dos colas < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando

Stata 16 (StataCorp, Colegio Estación, Texas).