Avances en el diagnóstico y tratamiento de la nefropatía diabética

El 30 de marzo, el profesor Wang Rong del Hospital Provincial de Shandong dio una conferencia sobre "Progresos en el diagnóstico y tratamiento de la nefropatía diabética" en el 11º Foro de West Lake sobre nuevos avances en nefrología.

1. Progreso en la comprensión de DN a DKD

El profesor Wang Rong dijo que en los últimos años, debido al aumento significativo del número de pacientes diabéticos en todo el mundo, la diabetes se ha convertido en la principal causa de enfermedad renal diabética (ERD), causando graves daños. Sin embargo, debido a la compleja patogénesis de la DKD y la falta de objetivos de intervención específicos, el efecto del tratamiento no es ideal y enfrenta grandes desafíos en el proceso de prevención y tratamiento clínico. El concepto tradicional es que la nefropatía diabética (DN) es una complicación microvascular causada por la diabetes, pero con la profundización de la investigación clínica, las Directrices de la Fundación Nacional del Riñón/KDOQI de 2007 creen que la DKD se refiere a la enfermedad renal crónica causada por la diabetes; diabetes La enfermedad glomerular se refiere a cambios en los glomérulos causados ​​por la diabetes que se confirman mediante una biopsia de riñón. En 2014, la Asociación Estadounidense de Diabetes y la Fundación Nacional del Riñón llegaron a un consenso al afirmar que el diagnóstico de DKD incluye una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR)<60 ml/(min·1.732) or a urinary albumin-to-creatinine ratio higher than 30 mg. /g lasts for more than 3 months.

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El diagnóstico de DN se basa principalmente en características patológicas y se define por la presencia de proteinuria con retinopatía en pacientes con diabetes tipo 1. La presencia de proteinuria se considera un signo temprano de la glomerulopatía diabética típica, que se caracteriza por engrosamiento de la membrana basal glomerular, lesión endotelial, hiperplasia y nódulos mesangiales y pérdida de podocitos. El diagnóstico de DKD se basa en las características clínicas y se diagnostica mediante albuminuria y/o eGFR en función de la diabetes. Según la última definición de la guía de práctica clínica KDIGO de 2020, la ERC no se refiere específicamente a fenotipos patológicos, incluidas las lesiones glomerulares no clásicas. y enfermedad tubulointersticial. Se puede ver que DKD es una comprensión de primer nivel de la actualización de DN.

2. Comprensión de la microproteína urinaria irreversible a reversible

La línea de tiempo está bien caracterizada para la diabetes tipo 1; para la diabetes tipo 2, el cronograma puede variar. Anteriormente se creía que la albúmina urinaria moderadamente elevada era el biomarcador clínicamente detectable más temprano de la glomerulopatía diabética típica. Estudios posteriores encontraron que una disminución rápida de la TFGe tiene más valor pronóstico, porque la TFGe puede disminuir antes o sin albuminuria e incluso progresar a una enfermedad renal terminal.

Actualmente, el desarrollo de microalbuminuria ya no se considera una etapa irreversible de la DKD y se informa que la remisión espontánea de la microalbuminuria es una ocurrencia común. Los estudios han demostrado que la tasa de remisión de la microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 o 2 oscila entre el 21% y el 64%. Sin embargo, la reversión de la proteinuria en la diabetes tipo 1 y tipo 2 es diferente. En la diabetes tipo 1, un aumento moderado de la microalbúmina urinaria a niveles normales es un fenómeno común. Este fenómeno también ocurre en la diabetes tipo 2, pero la incidencia es menor que la de la tipo 1. En una cohorte de 386 pacientes con diabetes tipo 1 que tenían albúmina urinaria moderadamente elevada, el 59% resolvió a niveles leves de albuminuria después de 6 años, y sólo el 19% progresó a albúmina urinaria muy elevada.

Los factores que afectan la excreción urinaria de proteínas incluyen hipoglucemia: hemoglobina glucosilada<8%; hypotension: systolic blood pressure <115 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); hypolipidemia: total cholesterol <5.12 mmol/L, triacylglycerol <1.64 mmol/ L, Urinary protein excretion rates can be consistently reduced in patients receiving medications such as renin-angiotensin system blockers. In addition, the remission of proteinuria is also related to the reduction of eGFR decline, and controlling blood pressure and improving blood sugar are independent predictors of proteinuria remission.

3. DKD no albuminúrica y DKD albuminúrica

A juzgar por los datos clínicos actuales, la DKD albuminúrica y la DKD albuminúrica muestran las siguientes características: (1) En comparación con la DKD albuminúrica, la prevalencia de retinopatía diabética en pacientes no albuminúricos es menor (10 respectivamente) %-43% y 22 %-62%), la prevalencia de vasos sanguíneos grandes es similar. (2) Un estudio realizó una biopsia renal en pacientes diabéticos con excreción normal de albúmina y encontró que las manifestaciones patológicas incluyen lesiones glomerulares típicas de la diabetes, lesiones que afectan principalmente a los vasos sanguíneos y al tubulointersticio renal, y lesiones no específicas. (3) La DKD parece progresar más lentamente en pacientes diabéticos sin albuminuria. Además, los pacientes con DKD no albuminúrica y DKD albuminúrica tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.

4. Diagnóstico clínico y evolución de la ERC

1. Descartar diagnóstico

Diabetes combined with kidney damage cannot be defined as DKD. If any of the following conditions occur, other causes should be considered. (1) Severe albuminuria (i.e. >300 mg/d or mg/g) within 5 years of the onset of type 1 diabetes. (2) eGFR decreases rapidly [eGFR decreases >5 ml/(min·1,73m2) al año]. (3) La proteinuria aumenta bruscamente o se produce un síndrome nefrótico. (4) El sedimento de orina muestra signos de actividad, como glóbulos rojos anormales y cilindros de glóbulos blancos. (5) Síntomas o signos de otras enfermedades sistémicas, como el lupus eritematoso sistémico.

2. Criterios de diagnóstico

Persistent urinary microalbumin and/or persistent decrease in eGFR includes: (1) If regular urine sample collection and measurement are used, albuminuria is defined as urinary albumin ≥ 30 mg/d. (2) If the random urine albumin/creatinine ratio is used to estimate the excretion rate, it is defined as a ratio >30 mg/g. (3) La eGFR reducida se define como eGFR<60 ml/(min·1.73m2) measured using a creatinine-based formula. (4) Albuminuria or reduced eGFR persists for at least 3 months.

3. Avances en el diagnóstico clínico de la ERC

La albuminuria y la eGFR baja tienen poca sensibilidad en el diagnóstico temprano de la DKD, lo que dificulta el diagnóstico y la predicción de la DKD temprana y afecta el desarrollo de nuevas investigaciones sobre el tratamiento temprano y la prevención de la enfermedad. Actualmente se encuentran en desarrollo clínico varios biomarcadores circulantes y urinarios como herramientas de diagnóstico y pronóstico, pero ninguno está actualmente en uso clínico. El progreso en el diagnóstico clínico de DKD incluye los siguientes aspectos: (1) Además de la albúmina urinaria, los marcadores de lesión glomerular también incluyen transferrina urinaria, IgG urinaria y colágeno tipo IV urinario. (2) Los marcadores de inflamación y fibrosis son predictores independientes de la progresión de la ERC en la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. (3) La puntuación CKD273 de alto riesgo está estrechamente relacionada con la aparición de albuminuria en la diabetes tipo 2. (4) Los niveles séricos de galectina-3, que participan en la promoción de la fibrosis renal y cardíaca, se asocian de forma independiente con la duplicación de los eventos de creatinina en sangre y proteinuria en la diabetes tipo 2. (5) Los mediadores inflamatorios están involucrados en la aparición y el desarrollo de DKD en diversos grados, como TNF-a, IL-1, IL-6 e IL-18. (6) Los mediadores de la fibrosis como el TGF- 1 son la clave de la fibrosis en la lesión renal diabética.

5. Tratamiento clínico de la ERC

Respecto al tratamiento de la DKD, el profesor Wang Rong presentó los siguientes puntos:

(1) Manejo hipoglucémico de la DKD. Pacientes no en diálisis: Énfasis en el control individualizado. Los pacientes que no reciben diálisis deben controlar la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Para quienes tienen riesgo de hipoglucemia, no se recomienda que la HbA1c sea inferior al 7,0%, ya que su esperanza de vida es más corta. Para aquellos con comorbilidades y riesgo de hipoglucemia, el objetivo de control de HbA1c debe flexibilizarse adecuadamente, no más del 7% al 9%. Pacientes en diálisis: aún no se ha determinado la HbA1c óptima relacionada con el pronóstico de los pacientes en diálisis. Se recomienda fijar el objetivo de HbA1c entre el 7% y el 8%; para pacientes que son relativamente jóvenes (<50 years old) and have no obvious comorbidities, an HbA1c close to 7% is recommended. Goal: In older patients with multiple comorbidities, HbA1c targets approach 8%.

(2) Tratamiento farmacológico. Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina han sido la piedra angular del tratamiento de la ERC durante décadas, según estudios aleatorizados de alta calidad. Para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 acompañada de DKD y albúmina urinaria muy elevada, se recomienda que el régimen antihipertensivo incluya inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA). Evite la coadministración de inhibidores de la ECA y BRA, ni ninguno de estos medicamentos debe combinarse con un bloqueador del sistema renina-angiotensina. Para los pacientes con diabetes tipo 2 que todavía tienen DKD y albúmina urinaria muy elevada a pesar de la supresión de la angiotensina, se recomienda el cotransportador 2 de sodio-glucosa. En pacientes con DKD y eGFR reducido, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 pueden mejorar significativamente los resultados cardiovasculares y renales al mismo tiempo que controlan la glucosa en sangre. En el futuro, habrá algunos avances en la investigación de tratamientos farmacológicos clínicos, incluidos inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa, análogos de la vitamina D, inhibidores del producto final de la glicación avanzada, inhibidores del receptor de endotelina, etc., y se espera que el futuro sea la aplicación clínica en .

6. Resumen

Finalmente, el profesor Wang Rong concluyó lo siguiente: (1) Los resultados clínicos de la DKD varían mucho y el curso natural de la enfermedad no es único ni unidireccional. (2) Factores que contribuyen a la resolución de la albuminuria en la ERC: mejor control del azúcar en sangre, menor presión arterial, menores niveles de colesterol total y triacilgliceroles. (3) Se debe poner menos énfasis en el mecanismo de la proteinuria y se debe prestar más atención al mecanismo que inicia y promueve la disminución temprana de la función renal y, en última instancia, se convierte en una enfermedad renal terminal. (4) Para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 acompañada de DKD y albúmina urinaria muy elevada, se recomienda que el régimen antihipertensivo incluya IECA o ARAII. Se debe evitar el uso combinado de IECA o ARAII, y uno de estos fármacos no debe usarse con renina-angiotensina. combinado con bloqueadores del sistema hormonal. (5) Para pacientes con diabetes tipo 2 que todavía tienen DKD y albúmina urinaria muy elevada después de usar inhibidores de angiotensina, se recomienda el cotransportador 2 de sodio-glucosa. (6) En pacientes con DKD y eGFR reducido, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón -1 pueden mejorar significativamente los resultados cardiovasculares y renales mientras controlan el azúcar en sangre.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

cistancheEs una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas condiciones de salud, incluyendoriñónenfermedad. Se deriva de los tallos secos de Cistanche deserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobre la salud renal.

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