Progresos en el diagnóstico y tratamiento del estreñimiento crónico primarioⅢ

El tratamiento no farmacológico es el tratamiento de primera línea para el estreñimiento. Si el efecto no es significativo, se puede considerar el tratamiento farmacológico. Entre ellos, la terapia de biorretroalimentación anorrectal tiene un efecto significativo en pacientes con disinergia defecatoria. En la actualidad, la terapia microecológica se ha convertido en un método de tratamiento eficaz y popular para el tratamiento del estreñimiento crónico primario y tiene buenas perspectivas de desarrollo. El tratamiento quirúrgico también es una estrategia de tratamiento final para pacientes con estreñimiento con síntomas graves en los que fracasa el tratamiento conservador o que cumplen con las indicaciones de cirugía.

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(1) Tratamiento no farmacológico

1. Modificación de la dieta y el estilo de vida: la modificación de la dieta y el estilo de vida se utiliza a menudo como estrategia de tratamiento de primera línea para pacientes con estreñimiento crónico. La eficacia de este enfoque se basa en estudios epidemiológicos que vinculan el estreñimiento con diversos factores dietéticos y de estilo de vida, como la ingesta baja de fibra dietética, la ingesta baja de líquidos y la inactividad física. Los mecanismos que impulsan el efecto laxante de la fibra dietética varían: las partículas de fibra insoluble grandes o gruesas (p. ej., salvado) estimulan mecánicamente la mucosa intestinal, estimulando la secreción de agua y moco; Las fibras solubles formadoras de gel (p. ej., hongos, pectina) tienen una alta capacidad de retención de agua, pueden resistir la deshidratación y transportan agua al colon para aflojar la consistencia de las heces [15]. Aunque a menudo se recomienda aumentar la ingesta de líquidos para mejorar los síntomas en personas con estreñimiento, no hay evidencia ni ensayos controlados de que aumentar la ingesta de líquidos sea eficaz para tratar el estreñimiento. El aumento de la actividad física en pacientes jóvenes con estreñimiento grave contribuye poco a aliviar el estreñimiento [1]. En pacientes de edad avanzada con inactividad física significativa, aumentar la actividad física como parte de un programa de rehabilitación general puede ser beneficioso para el estreñimiento.

2. Terapia de biorretroalimentación anorrectal: la terapia de biorretroalimentación anorrectal es más efectiva que los tratamientos no farmacológicos (ajustes en el estilo de vida), los laxantes o el ansiolítico diazepam para pacientes con disinergia defecatoria, con buenos resultados a largo plazo. Puede usarse como primera opción para el tratamiento del síndrome de defecación [16]. El setenta por ciento de los pacientes respondió a la terapia de biorretroalimentación, que ha sido calificada como recomendación de grado A por la Sociedad Estadounidense y Europea de Neurogastroenterología y Cinética.

(2) Tratamiento farmacológico

Los fármacos actualmente aprobados para el tratamiento del estreñimiento incluyen principalmente laxantes osmóticos, laxantes estimulantes, secretagogos y agonistas del receptor de serotonina (5-HT).

1. Laxantes osmóticos: para los pacientes con estreñimiento crónico que no responden a los cambios en la dieta y el estilo de vida, el siguiente tratamiento común son los laxantes osmóticos como el polietilenglicol y la lactulosa. Los laxantes osmóticos pueden causar un gradiente osmótico en la luz intestinal, lo que lleva a la secreción de agua y electrolitos en la luz intestinal, reduciendo así la consistencia de las heces y aumentando el volumen de las heces [17]. El laxante osmótico polietilenglicol se ha probado en varios ensayos controlados aleatorios de alta calidad que duraron hasta 6 meses y mostró una mejoría en los síntomas del estreñimiento crónico en comparación con el placebo [18]. El objetivo del uso de laxantes osmóticos es mejorar los síntomas primarios del paciente. El metabolismo bacteriano de los carbohidratos no absorbidos puede provocar gases y calambres abdominales, lo que puede limitar el uso prolongado de laxantes osmóticos [19].

2. Laxantes estimulantes: si el efecto curativo de los laxantes osmóticos no es significativo, se pueden seleccionar laxantes estimulantes para el tratamiento. Los laxantes estimulantes inducen la secreción de agua y electrolitos, estimulan la motilidad intestinal, liberan prostaglandinas y aceleran el tránsito colónico [20]. Los laxantes estimulantes, incluidos los derivados del difenilmetano (bisacodilo y picosulfato de sodio) y los derivados de la antraquinona (hoja de sen, aloe vera), se utilizan a menudo en pacientes con síntomas agudos, como los pacientes durante 2 a 3 días sin defecar [19]. Un estudio que evaluó la eficacia de varios laxantes estimulantes para el estreñimiento encontró que el bisacodilo era superior al picosulfato de sodio, la prucaloprida y el lubiprost para provocar más de 3 deposiciones completamente espontáneas por semana. Otros fármacos como las cetonas y la linaclotida [21]. El sen también se usa comúnmente en el tratamiento del estreñimiento crónico, pero actualmente no existen ensayos controlados con placebo que evalúen su eficacia. Existen pocos estudios a largo plazo o comparaciones de laxantes estimulantes con otros fármacos, y su uso suele estar limitado por los efectos adversos del dolor abdominal y la diarrea. Los ensayos clínicos han demostrado que los laxantes estimulantes son resistentes y menos eficaces después de un uso prolongado.

3. Secretagogos: Si el paciente no responde a los laxantes convencionales, se pueden probar los secretagogos. Los secretagogos actualmente disponibles (como lubiprostona, linaclotida y procainamida) actúan por acción directa. Tratan el estreñimiento aumentando la secreción de líquido en la luz intestinal desde el epitelio intestinal. La lubiprostona hace esto activando los canales de cloruro en las células epiteliales luminales, mientras que la linaclotida y la procainamida son agonistas del receptor de guanilato ciclasa C que aumentan el GMPc epitelial intestinal, lo que eventualmente conduce a la apertura del canal iónico de cloruro regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística [22]. Li et al [23] realizaron un metanálisis que resumió 9 ensayos controlados aleatorios de lubiprostona y placebo, y encontraron que la frecuencia de las deposiciones aumentó y la gravedad del estreñimiento mejoró significativamente después de 4 semanas de uso de lubiprostona, y redujo la fatiga y hinchazón y alivio general del estreñimiento. Las náuseas son la reacción adversa más común de la lubiprostona [24]. La linaclotida puede mejorar los síntomas intestinales y abdominales en pacientes con estreñimiento crónico acompañado de distensión abdominal de moderada a grave, y la diarrea es la reacción adversa más común al tomar linaclotida [25]. La eficacia de la procainamida es similar a la de la linaclotida [26].

4. 5-Agonistas del receptor HT4: la prucaloprida es un agonista del receptor 5-HT4 altamente selectivo que activa señales neuronales aferentes para aumentar la motilidad intestinal. Un metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios de fase III y IV mostró que, en comparación con el placebo, después de 12 semanas de tratamiento con prucaloprida 2 mg una vez al día, más pacientes con estreñimiento tuvieron un promedio de 3 veces o más defecación espontánea[27]. La prucaloprida fue bien tolerada, sin efectos cardiovasculares sustanciales ni interacciones farmacológicas, y las reacciones adversas más comunes fueron trastornos gastrointestinales (como diarrea, náuseas y dolor abdominal) y dolor de cabeza. El velukast y las nanofibrillas, al igual que la prucaloprida, son agonistas selectivos del receptor 5-HT4 con efectos procinéticos. Estos medicamentos se han mostrado prometedores en los ensayos clínicos de fase II, pero no se han evaluado más a fondo. La Tabla 1 resume los medicamentos actuales comúnmente utilizados en el tratamiento del estreñimiento crónico.

(3) Tratamiento microecológico

En los últimos años, los estudios sobre enfermedades intestinales y flora intestinal han revelado la relación entre el estreñimiento crónico y los trastornos de la flora intestinal y han proporcionado una base teórica para el tratamiento microecológico del estreñimiento crónico. Dada su amplia gama de funciones en diferentes enfermedades gastrointestinales y no gastrointestinales, la terapia con microbiomas se ha convertido en un enfoque terapéutico popular entre los posibles fármacos terapéuticos. La terapia microbiana incluye principalmente probióticos, prebióticos, simbióticos, posbióticos, antibióticos y trasplante de flora.

1. Probióticos: Lactobacillus y Bifidobacteria se usan comúnmente como probióticos para tratar el estreñimiento. Casi todos los estudios sobre probióticos para el estreñimiento en adultos han demostrado la eficacia de los probióticos. Dimidi et al [28] descubrieron que cambiar el ambiente intestinal con ciertas cepas de probióticos puede afectar la motilidad y la secreción intestinal, beneficiando así a los pacientes con estreñimiento. Además, los probióticos pueden aliviar el estreñimiento y mejorar otros síntomas provocados por el estreñimiento. Por ejemplo, los probióticos protegen las neuronas activando las vías de señalización de la proteína quinasa, aliviando así la depresión inducida por el estreñimiento [29]. Sin embargo, la simple suplementación de probióticos no necesariamente cambia la flora de la mucosa intestinal humana. Debido a la especificidad del huésped, los probióticos y la flora intestinal tienen diferente resistencia a la colonización de la mucosa intestinal entre los diferentes huéspedes [30], lo que puede afectar la función de los probióticos. Por ejemplo, Russo et al. [31] realizaron un estudio sobre el efecto de los probióticos en niños con estreñimiento. En comparación con el polietilenglicol solo, el polietilenglicol + probióticos no mejoró significativamente la eficacia.

2. Prebióticos: Los prebióticos pertenecen a un tipo de carbohidratos no digeribles, como los oligosacáridos y la inulina, que pueden aumentar la cantidad de probióticos comunes en el cuerpo humano, como las bifidobacterias y los lactobacilos, mejorando así los síntomas del estreñimiento. Actualmente, los prebióticos disponibles incluyen oligosacáridos de la leche humana, lactulosa y derivados de inulina. Huang et al [32] utilizaron lactulosa para tratar a pacientes con estreñimiento posparto y descubrieron que la mejora de los síntomas de estreñimiento fue significativamente mejor que la del grupo de control, incluido un mayor tiempo de alivio, días prolongados sin estreñimiento y reducción del tiempo de defecación.

3. Simbióticos: Los simbióticos son preparados biológicos utilizados en combinación con probióticos y prebióticos, que se caracterizan por la acción simultánea de probióticos y prebióticos. Los simbióticos pueden regular eficazmente la flora intestinal y mejorar la frecuencia y la consistencia de las deposiciones y los síntomas relacionados con el estreñimiento [33]. Bazzocchi et al. [34] hicieron un estudio sobre el tratamiento del estreñimiento con simbióticos. Administraron un tratamiento con simbióticos y maltodextrina (placebo) durante 8 semanas, y los resultados mostraron que los pacientes que recibieron simbióticos tuvieron mejoras significativas en la frecuencia de las deposiciones y la consistencia de las heces. Además, el tiempo de tránsito colónico del grupo simbiótico se redujo significativamente y se encontraron 5 tipos de lactobacillus eficaces para mejorar el estreñimiento en las muestras de heces de la mitad de los pacientes del grupo simbiótico, incluidos Lactobacillus planetarium, Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus rhamnosus. . En los estudios anteriores, rara vez ocurrieron reacciones adversas que incluyeron dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Por tanto, los probióticos, prebióticos y simbióticos pueden ser opciones eficaces para el tratamiento del estreñimiento.

4. Postbióticos: En 2019, la Asociación Científica Internacional de Probióticos y Prebióticos hizo una definición clara de posbióticos: los posbióticos son preparaciones de microorganismos no vivos y/o sus componentes que son beneficiosos para la salud del huésped [35]. La flora intestinal puede afectar al huésped al secretar pequeñas moléculas que regulan las funciones corporales y de las células del huésped, como el indol y sus derivados, y los ácidos grasos de cadena corta. Estas pequeñas moléculas son medios de comunicación eficaces en las interacciones huésped-microbio. Con base en estos metabolitos, los postbióticos pueden apuntar a las vías de señalización posteriores que regulan la microbiota y funcionan mitigando los efectos negativos del exceso, la escasez o la desregulación de los metabolitos involucrados en estas vías [36]. Una de las desventajas del uso de postbióticos para el tratamiento es que la vida media es más corta que la del uso de bacterias vivas y, por lo tanto, es posible que se requieran dosis repetidas para tratar los trastornos asociados con el trastorno. Además, debido a la especificidad pleiotrópica y de tipo celular de las acciones de algunos metabolitos asociados a la microbiota, es necesario explorar más a fondo todas las funciones fisiológicas de los diferentes metabolitos. La eficacia de los postbióticos en el tratamiento del estreñimiento crónico aún está por estudiarse, pero esta estrategia terapéutica basada en metabolitos es muy prometedora.

5. Antibióticos: estudios anteriores han propuesto un vínculo entre el estreñimiento y las bacterias metanogénicas, y la microbiota intestinal metanogénica puede provocar estreñimiento al reducir la defecación [37]. Aunque algunos estudios han demostrado que se pueden utilizar antibióticos para tratar el estreñimiento, no es el objetivo principal del uso clínico de antibióticos.

6. Trasplante de microbiota fecal (FMT): FMT es la transferencia de toda la comunidad microbiana de un donante sano al intestino del paciente para reemplazar el microbioma asociado a la enfermedad. FMT es eficaz en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile [38]. Muchos estudios han informado sobre la viabilidad del FMT en el tratamiento del estreñimiento crónico. Tian et al [39] llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorio en el que 60 pacientes con STC se dividieron en un grupo de FMT o un grupo de control y recibieron tratamiento laxante convencional. Los resultados mostraron que los pacientes que recibieron FMT experimentaron mejoras significativas en los síntomas de estreñimiento, incluida la frecuencia de las deposiciones y la calidad de las heces. A pesar del pequeño tamaño de la muestra, demostraron que el FMT es eficaz en el tratamiento del estreñimiento. Sin embargo, debido a la selección de donantes, el costo y la complejidad, es poco probable que el TMF se considere la primera opción. El FMT debe usarse selectivamente en pacientes que son insensibles a las estrategias de tratamiento convencionales.

(4) Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del estreñimiento rara vez está indicado y requiere criterios estrictos. La cirugía solo está indicada para pacientes con STC y no para pacientes con disfunción del piso pélvico que provoca deposiciones descoordinadas o intestino irritable con predominio de estreñimiento. En pacientes con disinergia defecatoria combinada y STC, la disfunción del suelo pélvico debe corregirse antes de que la intervención quirúrgica se convierta en una opción [40].

Las opciones quirúrgicas para el estreñimiento por tránsito lento incluyen ileostomía, colectomía total con anastomosis ileorrectal, cecostomía anterógrada, rectocele, intususcepción del recto y reparación del prolapso de la mucosa rectal, estimulación del nervio sacro [41]. Se debe considerar activamente la consulta psiquiátrica antes de la colectomía total y la anastomosis ileorrectal en pacientes con STC y disinergia defecatoria, pero el uso de la colectomía con anastomosis ileorrectal en lugar de la anastomosis ileorrectal sola para el estreñimiento es controvertido. Los pacientes con STC e inconsistencia en la defecación pueden beneficiarse de la colectomía total si primero se corrige la disfunción del piso pélvico. En presencia de disfunción grave e incorregible del suelo pélvico, la única cirugía que puede aliviar los síntomas es una ileostomía terminal. Se prefiere la yeyunostomía anterógrada en niños con estreñimiento crónico refractario. La terapia de neuromodulación sacra se considera una terapia experimental para el tratamiento del estreñimiento crónico en adultos. Los estudios nacionales han demostrado que esta terapia tiene un efecto significativo sobre el STC y tiene las ventajas de seguridad y fácil operación [42].

Aunque el estreñimiento crónico primario es una enfermedad del sistema digestivo, a menudo se combina con trastornos mentales y psicológicos. La falta de atención al estreñimiento y el abuso de drogas son factores importantes que conducen a la recurrencia e incluso al empeoramiento del curso de la enfermedad. El diagnóstico y tratamiento del estreñimiento es un proceso complicado. El diagnóstico preciso de los subtipos de estreñimiento es la base para un tratamiento eficaz del estreñimiento. Al mismo tiempo, es muy importante utilizar fármacos o estrategias terapéuticas de forma racional y estandarizada según los síntomas clínicos y la gravedad de los pacientes. Esto requiere un equipo clínico más profesional. En la actualidad, los fármacos y estrategias para el tratamiento del estreñimiento mejoran constantemente y el emergente tratamiento microecológico está en auge. Sin embargo, todavía existen muchos problemas, como que el mecanismo fisiopatológico de cada subtipo de estreñimiento aún no está claro y aún es necesario mejorar su diagnóstico y nivel de tratamiento. En los últimos años, la propuesta del eje intestino-cerebro-microbiota ha revelado nuevas ideas para la exploración, lo que sugiere que la microbiota intestinal puede ser un objetivo terapéutico potencial para el estreñimiento en el futuro.

Medicina herbaria natural para aliviar el estreñimiento-Cistanche

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