La diálisis profiláctica mejora el resultado clínico a corto plazo en pacientes con enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis que se someten a cirugía cardíaca: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios
Mar 16, 2022
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Xiuping An, Nan Ye, Weijing Bian y Hong Cheng
FondoVarios estudios han informado que la diálisis profiláctica puede reducir la mortalidad de pacientes no dependientes de diálisis.enfermedad renal cronica(CKD) pacientes después de la cirugía cardíaca. Sin embargo, los resultados de las complicaciones en estos ensayos controlados aleatorios (ECA) no fueron consistentes. Nuestro objetivo fue realizar un metanálisis para evaluar sistemáticamente el efecto de la diálisis profiláctica en estos pacientes con ERC no dependientes de diálisis.
Métodos Realizamos búsquedas sistemáticas de ECA relacionados en Medline, Embase, Cochrane's Library y otras fuentes en línea. Se analizaron los efectos de la diálisis profiláctica sobre la incidencia de la mortalidad a los 30 días y las complicaciones posoperatorias.
ResultadosSe incluyeron 4 ECA con 395 pacientes, todos tratados mediante revascularización coronaria. El tratamiento de diálisis profiláctica preoperatoria e intraoperatoria redujo significativamente la tasa de mortalidad por todas las causas 30-días (cociente de riesgos [RR]: 0.27, intervalo de confianza [IC] del 95 por ciento, 0 .13–0.58, P < {{10}}.001,="" i2="0" por="" ciento)="" y="" la="" incidencia="" de="" complicaciones="" pulmonares="" (rr:="" 0.39,="" ic="" del="" 95="" por="" ciento,="" 0.20–0.77,="" p="0.007," i2="0" por="" ciento),="" corazón="" bajo="" salida="" (rr:="" 0.29,="" ic="" del="" 95="" por="" ciento,="" 0.09–0.99,="" p="0.05," i2="0" por="" ciento),="">Lesión renal aguda(RR: {{0}}.19, IC del 95 por ciento: 0.07–0.52, P=0.001, I2=0 por ciento). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de diálisis y el grupo de control en hemorragia gastrointestinal, sepsis o insuficiencia multiorgánica, infección de la herida, arritmia, déficit neurológico transitorio, accidente cerebrovascular y reexploración por hemorragia.
ConclusiónLa diálisis profiláctica puede mejorar los resultados clínicos de 30-días de los pacientes con ERC no dependientes de diálisis que se someten a cirugía cardíaca, se asoció con el beneficio de mortalidad de 30-días y condujo a una disminución en la incidencia de complicaciones pulmonares. así como bajo gasto cardíaco, yLesión renal aguda. Coron Artery Dis 33: e73–e79 Copyright © 2021 The Author(s). Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
Palabras clave:enfermedad renal cronica, cirugía cardíaca,diálisis, revisión no dependiente de diálisis.
Pacientes conenfermedad renal cronicano sólo tienen factores de riesgo tradicionales paraenfermedad cardiovascular(ECV) como la hipertensión, la diabetes mellitus, pero también tienen factores de riesgo específicos de la uremia, como la disfunción renal, la anemia y el hiperparatiroidismo [1]. Dos características importantes de CVD enenfermedad renal cronica(ERC) incluyen el aumento de la densidad calcificada de las placas ateroscleróticas y la calcificación de las arterias coronarias [2]. Como resultado, tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria [3], la mortalidad por todas las causas es significativamente mayor que la de los pacientes con función renal normal [4], y la ECV es el contribuyente más importante a la morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC o enfermedad renal terminal [2,5,6].
La cirugía cardíaca, incluido el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), la cirugía de válvulas cardíacas, la cirugía aórtica, etc., se aplican generalmente para el tratamiento de las ECV en pacientes con ERC en los últimos años, y estas técnicas están relativamente maduras [7]. Algunos estudios incluso demuestran que la CABG puede ser preferible a la ICP en personas con ERC, a pesar de la falta de pruebas suficientes [8–10] Como resultado, un número cada vez mayor de pacientes con ERC reciben cirugía cardíaca. Numerosos estudios han demostrado que la insuficiencia renal preoperatoria está estrechamente relacionada con la muerte intrahospitalaria y la diálisis a largo plazo tras la cirugía cardiaca [11-14], por lo que es de vital importancia tomar medidas preventivas tempranas.
Las medidas para mejorar los resultados clínicos en pacientes con ERC sometidos a cirugía cardíaca incluyen hidratación [15], infusiones de dopamina en dosis bajas [16], mantenimiento de una presión de perfusión alta durante la derivación cardiopulmonar (CEC) [17] y monitorización estrecha del equilibrio de electrolitos líquidos durante el periodo perioperatorio. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con ERC aún no es satisfactorio a través de las medidas preventivas mencionadas anteriormente. Los estudios han confirmado que el uso intensivo temprano de la hemofiltración venovenosa continua (CVVH) posoperatoria puede reducir la mortalidad de la EAC en pacientes con ERC [18], pero el costo de usar CVVH es alto y también está relacionado con el tiempo más largo de la UCI. Algunos estudios también han confirmado que la diálisis profiláctica puede proteger la función renal posoperatoria, pero el tamaño de la muestra de cada estudio es pequeño y algunas conclusiones son inconsistentes. Por lo tanto, nuestro objetivo fue realizar un metanálisis actualizado de todos los ensayos controlados aleatorios publicados para evaluar el efecto de la diálisis profiláctica en el pronóstico de los pacientes con ERC no dependientes de diálisis tratados con cirugía cardíaca.
Métodos
Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos de Medline, Embase y Cochrane Library (Cochrane Center Register of Controlled Trials) en busca de ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes. Además, como proceso complementario también se cribaron las referencias de los artículos originales y las revisiones. La fecha de la búsqueda final en la base de datos fue el 12 de julio de 2020.
Criterios de inclusión
(1) Diseñados como ECA para evaluar el efecto de la diálisis profiláctica en el pronóstico de pacientes con ERC no independientes de la diálisis (creatinina sérica mayor o igual a 2 mg/dl o tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] menor o igual a 60 ml/min/1,73 m2 ) tratados con cirugía cardíaca, incluida la cirugía de la arteria coronaria, la cirugía de válvulas cardíacas, la cirugía a corazón abierto, la cirugía aórtica, la operación de cambio arterial, la esmectomía de aneurisma cardíaco, el trasplante de corazón, etc. (2) Se realizó diálisis profiláctica preoperatoria o intraoperatoria en el grupo de diálisis, mientras que el grupo de control solo recibió diálisis de emergencia debido a lesión renal aguda (IRA) posoperatoria u otras complicaciones. Las modalidades dialíticas incluyen hemodiálisis, hemodiálisis de alto flujo, hemodiafiltración, hemofiltración, plasmaféresis, purificación sanguínea continua, etc.
Evaluación de la calidad y extracción de datos
Dos investigadores extrajeron de forma independiente los datos de los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión y cualquier desacuerdo fue resuelto por un tercer revisor. Se utilizó un formulario estructurado de recopilación de datos para resumir las características iniciales de las poblaciones de estudio y los resultados de interés. La calidad de los ensayos incluidos se evaluó mediante criterios publicados anteriormente. Los datos extraídos incluyeron el diseño del estudio, el primer autor, la fecha de publicación, el tamaño de la muestra, las características clínicas iniciales, las medidas de intervención, el tiempo de estancia en la UCI, las proporciones de pacientes con complicaciones y la mortalidad de 30-días. Para la evaluación de la calidad de los ECA incluidos, se aplicaron los siete dominios de la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo, que cuantificó los ECA incluidos con los siguientes aspectos: generación de secuencias aleatorias, ocultación de la asignación, cegamiento de los participantes y el personal, cegamiento de los evaluadores de resultado, incompleto datos de resultados, informes de resultados selectivos y otras amenazas potenciales a la validez.
Medidas de resultado
El resultado primario fue 30-día de mortalidad por todas las causas. Los resultados secundarios incluyeron el tiempo de estancia en la UCI y la incidencia de complicaciones posoperatorias.
análisis estadístico
Los datos continuos se evaluaron a través de la diferencia de medias ponderada (DM), mientras que los datos categorizados se analizaron mediante cocientes de riesgo (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95 por ciento. Para la prueba de heterogeneidad se utilizó la prueba Q de Cochrane, que indicó una heterogeneidad significativa si P < 0.10.="" en="" la="" prueba="" también="" se="" calculó="" la="" estadística="" i2,="" que="" reflejó="" el="" porcentaje="" de="" variación="" total="" entre="" los="" estudios="" causado="" por="" la="" heterogeneidad="" en="" lugar="" del="" azar.="" si="" se="" detectaba="" una="" heterogeneidad="" significativa,="" se="" utilizaba="" la="" exclusión="" gradual="" de="" 1="" estudio="" a="" la="" vez="" para="" realizar="" un="" análisis="" de="" sensibilidad="" para="" determinar="" el="" impacto="" de="" un="" estudio="" individual="" en="" los="" resultados.="" el="" análisis="" de="" datos="" se="" realizó="" con="" review="" manager="" (versión="">
Resultados
Búsqueda de base de datos
El diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica se presenta en la figura 1. Se identificaron un total de 5623 estudios a través de la búsqueda inicial en la base de datos y se excluyeron 5558 estudios después de leer los títulos y resúmenes debido a su irrelevancia. De los 65 estudios restantes que se sometieron a una revisión de texto completo, 61 se excluyeron adicionalmente por las razones enumeradas en la figura 1. Finalmente, 4 ECA [19-22] se incluyeron en el metanálisis con un total de 395 pacientes (grupo de diálisis , n=188; grupo control, n=207) (Tabla 1). Todos los tipos de cirugía cardíaca en estos estudios son CABG y todos los tipos de intervención son diálisis convencional. Sin embargo, la modalidad dialítica en un estudio [21] fue la diálisis intraoperatoria, mientras que la de los otros estudios se realizó dos o tres veces dentro de las 72 h antes de las operaciones.
Evaluación de la calidad Los detalles de la evaluación de la calidad en cada dominio de la Herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane se enumeran en las Figs. 2,3. En general, la calidad de los ECA incluidos fue moderada. Dos de las investigaciones reportaron la generación de secuencias aleatorias, y en ellas se reportaron las estrategias para el ocultamiento de la asignación [21,22]. Fue imposible cegar a los cirujanos y otros médicos en el quirófano para que no notaran la presencia de un dispositivo de diálisis y cegarse a la asignación de la intervención.
Mortalidad por cualquier causa
4 ensayos con 395 pacientes informaron datos de mortalidad por todas las causas. Ocurrieron un total de 8 (4,3 por ciento) eventos entre 188 pacientes en el grupo de diálisis frente a 32 (15,5 por ciento) eventos entre 207 pacientes en el grupo de control. Sobre la base del modelo de efectos fijos, la diálisis profiláctica puede reducir significativamente la tasa de muerte por todas las causas dentro de los 30 días de pacientes con ERC no dependientes de diálisis tratados con cirugía cardíaca (RR: 0 .27, IC del 95 por ciento, 0.13–0.58, P < 0.001,="" i2="0" por="" ciento;="" fig.="">
Complicaciones postoperatorias
El beneficio de la diálisis profiláctica en la prevención de complicaciones posoperatorias se observó al compararlo con pacientes con ERC que no se sometieron a diálisis y que se sometieron a cirugía cardíaca. Los resultados del metanálisis con un modelo de efectos fijos mostraron que la diálisis profiláctica redujo significativamente la incidencia de complicaciones pulmonares (RR: 0.39, IC del 95 por ciento, 0.20– 0.77, P=0.007, I2=0 por ciento), gasto cardíaco bajo (RR: 0.29, IC del 95 por ciento: 0.09–0,99, P=0,05, I2=0 por ciento) y AKI (RR: 0,19, IC del 95 por ciento: 0,07– 0.52, P=0.001, I2=0 por ciento) (Fig. 4). Sin embargo, la diálisis profiláctica no resultó en un beneficio estadísticamente significativo en la prevención de hemorragia gastrointestinal, sepsis o insuficiencia multiorgánica, infección de heridas, arritmia, déficit neurológico transitorio, accidente cerebrovascular y reexploración por hemorragia.
estancia en UCI
En comparación con el grupo de control, la diálisis profiláctica redujo drásticamente el tiempo de estancia en la UCI (DM: −52,75, IC del 95 %: −68,80 a −36,71, P < 0,001,="" i2="0" %;="" fig.="" 5).="" por="" lo="" tanto,="" la="" diálisis="" profiláctica="" puede="" acortar="" significativamente="" el="" tiempo="" de="" observación="" en="" la="" uci,="" lo="" que="" puede="" contribuir="" en="" gran="" medida="" a="" reducir="" la="" carga="" del="" tratamiento="">
Discusión
La función cardíaca y renal están estrechamente relacionadas entre sí, los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que la población general. Con las mejoras en el manejo preoperatorio y la técnica quirúrgica de CABG, una gran cantidad de pacientes con ERC reciben cirugía cardíaca en los últimos años. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal son más susceptibles a la circulación extracorpórea, por lo que la mortalidad y la morbilidad siguen siendo más altas en este grupo de alto riesgo. Son más vulnerables a la anestesia, a los cambios hemodinámicos causados por el bypass cardiopulmonar y a los efectos tóxicos de los fármacos causados por la acumulación de fármacos, lo que nos obligó a investigar medidas preventivas específicas que podrían mejorar potencialmente los resultados quirúrgicos.
En los últimos años, existen pocos estudios sobre diálisis profiláctica en pacientes no dependientes de diálisis sometidos a cirugía cardiaca, y los ECA son aún más escasos. Además, todos los ECA relevantes son estudios de un solo centro y carecen de un metanálisis relevante. En este metanálisis se analizaron cuatro ECA en pacientes con ERC no dependientes de diálisis, son de tres centros y de diferentes razas. Además, las medidas de intervención fueron aproximadamente las mismas y la heterogeneidad de los resultados fue pequeña.
En este metanálisis, hemos demostrado que para los pacientes con ERC no dependientes de diálisis, la diálisis profiláctica se asocia con un beneficio en la mortalidad y también se asoció estrechamente con la reducción de la morbilidad de las complicaciones posoperatorias, incluidas las complicaciones pulmonares, el gasto cardíaco bajo y IRA. Varias posibles razones pueden contribuir a la reducción de la incidencia de complicaciones pulmonares. En primer lugar, la sobrecarga de volumen, los trastornos acidobásicos y electrolíticos causados por la insuficiencia renal están relacionados con el aumento de la susceptibilidad a la infección en otros sistemas de órganos. Y la acumulación de factores proinflamatorios puede inducir respuestas antiinflamatorias, por lo que los pacientes con ERC tienen una inmunidad reducida a las infecciones [25]. Como resultado, la incidencia de infección pulmonar grave es mayor en pacientes con ERC que en la población general. Además, hay una alta incidencia de extubación tardía debido a la congestión pulmonar causada por la depuración deficiente del agua [19] y el metabolismo tardío del fármaco anestésico [19], lo que puede contribuir a una mayor incidencia de complicaciones pulmonares. La diálisis también podría afectar favorablemente la contractilidad, los mecanismos más probables incluyen la eliminación de las toxinas urémicas, aumentos del calcio ionizado en plasma y aumento de las concentraciones de bicarbonato [19,22]. En conclusión, la diálisis profiláctica puede mejorar los resultados clínicos de los pacientes con ERC no dependientes de diálisis que se someten a cirugía cardíaca, y la causa más probable es la protección cardiorrenal de la diálisis. La diálisis profiláctica también puede acortar la duración de la estancia en la UCI, lo que sugiere que los pacientes del grupo de diálisis pueden recuperarse más rápido. Sin embargo, el proceso de toma de decisiones de dar de alta a los pacientes a un nivel de atención más bajo también está influenciado por algunas razones objetivas, como la escasez aguda de camas de UCI y la disponibilidad o falta de camas de sala [21].
Existe una marcada diferencia entre el estadio III (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2) y el estadio IV/V (eGFR<30 ml/="" min/1.73="" m2="" )="" ckd="" patients,="" for="" patients="" with="" stage="" iv/v="" ckd="" suffering="" higher="" risk="" owing="" to="" cardio-cerebrovascular="" diseases="" which="" are="" associated="" with="" a="" worse="" outcome="" [25].="" however,="" all="" of="" these="" 4="" rcts="" included="" in="" this="" meta-analysis="" lack="" the="" data="" between="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v.="" a="" retrospective="" study="" concluded="" that="" intraoperative="" continuous="" venovenous="" hemofiltration="" might="" be="" useful="" in="" patients="" with="" preoperative="" renal="" dysfunction="" (defined="" as="" a="" gfr="" of="" 30–60="" ml/min/1.73="" m2="" )="" [26].="" and="" another="" retrospective="" review="" concluded="" that="" non-dialysis="" renal="" failure="" patients,="" particularly="" those="" with="" higher="" creatinine="" concentrations="" (creatinine="" clearance="" of="" 30="" ml="" or="" less),="" may="" benefit="" from="" elective="" perioperative="" dialysis="" in="" terms="" of="" decreased="" rates="" of="" complications="" and="" shorter="" postoperative="" length="" of="" stay="" [25].="" in="" conclusion,="" both="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v="" ckd="" patients="" can="" benefit="" from="" prophylactic="" dialysis,="" further="" studies="" are="" needed="" to="" figure="" out="" the="" differences="" between="">
La terapia de diálisis profiláctica puede reducir la incidencia de LRA posoperatoria en pacientes con ERC no dependientes de diálisis y puede considerarse en la práctica clínica para estos grupos de alto riesgo de LRA sometidos a cirugía cardíaca. Hemos desarrollado un sistema de puntuación de predicción clínica para LRA en pacientes que se han sometido a cirugía cardíaca, que puede identificar los grupos de alto riesgo de LRA [27]. Se puede crear una plataforma colaborativa del departamento y cirugía cardiovascular para hacer una evaluación preliminar de FRA en pacientes con ERC que estén preparados para ser tratados mediante cirugía cardíaca, y los nefrólogos pueden hacer estrategias de diálisis profiláctica y otras medidas preventivas para reducir el riesgo de FRA posoperatorio .
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, no había otros tipos de cirugía cardíaca excepto la CABG, pero un estudio retrospectivo que incluyó todos los tipos de cirugía cardíaca en un solo centro también mostró que la diálisis profiláctica perioperatoria puede reducir la incidencia de complicaciones, la estancia hospitalaria posoperatoria y la mortalidad hospitalaria. de pacientes con ERC no dependientes de diálisis [25]. Por lo tanto, los resultados de este estudio también son aplicables a otras cirugías cardíacas. En segundo lugar, el tiempo y las modalidades de intervención en estos estudios no son idénticos, por lo que no se puede definir claramente el tiempo óptimo de diálisis. En tercer lugar, los estudios incluidos en este metaanálisis carecen de un seguimiento adecuado, por lo que el pronóstico a largo plazo de la diálisis profiláctica en CABG en pacientes con ERC no dependientes de diálisis aún no está claro. Por último, pero no menos importante, los datos de pacientes individuales no estaban disponibles para nosotros, por lo que estábamos limitados por el uso de los datos resumidos disponibles de los estudios publicados. Los pacientes tenían antecedentes y terapias farmacológicas variables, lo que tenía el potencial de confundir nuestros resultados. Finalmente, tanto el número como el tamaño de la muestra de los estudios incluidos fueron pequeños y estos resultados no se basaron en pruebas de alta calidad de ECA. Sin embargo, no se presentó heterogeneidad en la mayoría de los resultados informados, lo que sugiere consistencia en los resultados de los ensayos incluidos. Esta conclusión debe revalidarse en futuros ECA de alta calidad.
Conclusión
En resumen, este metanálisis mostró que la diálisis profiláctica puede mejorar el pronóstico a corto plazo en pacientes con ERC no dependientes de diálisis que reciben cirugía cardíaca. En otras palabras, la diálisis preoperatoria o intraoperatoria se asoció con un beneficio en la mortalidad por todas las causas y condujo a una disminución en la incidencia de complicaciones pulmonares, así como bajo gasto cardíaco y AKI. El tratamiento con diálisis profiláctica antes o durante la cirugía cardíaca debe recomendarse en las clínicas.
Agradecimientos Conflictos de interésNo hay conflictos de interés
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