Protección contra las variantes del SARS-CoV-2 con la vacunación contra el COVID-19 en receptores de trasplante renal

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Dominique Bertrand¹y sophie candon²

¹Departamento de Nefrología, Trasplante y Diálisis, Hospital Universitario de Rouen, Rouen, Francia 2 Departamento de Inmunología y Bioterapias, Hospital Universitario de Rouen, Rouen, Francia

Correspondencia: Dra. Dominique Bertrand,¹ Rue de Germont, Hospital Universitario de Rouen, 76000 Rouen, Francia. Correo electrónico: Dominique. bertrand@chu-rouen.fr

La vacunación contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se ha convertido en el estándar de atención para la prevención de la enfermedad grave por coronavirus 2019 (COVID-19), con un impacto fuertemente positivo en los países en los que la vacunación ha sido promovido efectivamente. Sin embargo, la aparición de variantes preocupantes, como B.1.617.2 (Delta), ha contribuido a un aumento de casos en todo el mundo, lo que plantea la cuestión de la protección que brinda la vacuna. Incluso si la inmunidad inducida por la vacuna de ARNm BNT162b2 contra la infección por SARS-CoV-2 parece disminuir rápidamente después de su punto máximo después de la segunda dosis, la protección contra la hospitalización y la muerte persiste en un nivel sólido durante 6 meses después de la segunda dosis (1) .Riñónlos receptores de trasplantes tienen un alto riesgo de desarrollar formas graves de infección por SARS-CoV-2 (2), y las pautas internacionales han recomendado rápidamente la vacunación con la vacuna de ARNm, aunque fueron excluidos de los estudios de vacunación del "ensayo de fase 3". Desafortunadamente, los datos reportados hasta la fecha enriñónlos receptores de trasplantes son decepcionantes, con una baja tasa de seroconversión después de dos dosis, mientras que la aparición de infecciones graves después de la vacunación es preocupante (3). Se han hecho muchos esfuerzos para mejorar la inmunogenicidad de las vacunas en los receptores de trasplantes de riñón, como la tercera dosis de la vacuna, pero aún se desconoce el nivel de protección contra las variantes Delta en los receptores de trasplantes de riñón que responden. Informes recientes han demostrado claramente la importancia de desarrollar anticuerpos neutralizantes (4), que actúan a través de la unión a la proteína espiga del SARS-CoV-2, eliminando así los virus extracelulares e impidiendo su entrada en las células huésped. Sin embargo, los anticuerpos inducidos por vacunas tienen una capacidad reducida para neutralizar las variantes de preocupación (Beta y Delta) en individuos sanos (5). Hasta ahora, tales datos enriñónlos receptores de trasplantes no estaban disponibles.

En este número de CJASN, Benning et al. (6) informan del primer estudio que proporciona una caracterización en profundidad de las respuestas humorales a diferentes variantes de preocupación enriñónreceptores de trasplantes. Del 29 de diciembre de 2020 al 21 de junio de 2021, inscribieron prospectivamente 173riñónreceptores de trasplantes y 166 controles sanos que se vacunaron contra el SARS-CoV-2. Anti-S1 IgG y anticuerpos neutralizantes se midieron en 73 y 135 receptores de trasplante renal y en 115 y 134

controles sanos después de la primera y segunda dosis de vacuna (principalmente ARNm), respectivamente. Los niveles de anticuerpos IgG anti-S1 fueron significativamente más bajos enriñóntrasplantes en comparación con la cohorte de control sano. Se observó una capacidad de anticuerpo significativamente más baja de neutralización sustituta enriñónreceptores de trasplante después de la vacunación de dos dosis. Después de la segunda dosis de vacuna, 135 receptores de trasplante de riñón, en comparación con 25 controles sanos pareados por tipo de vacuna, sexo y edad, mostraron una reactividad de anticuerpos significativamente menor contra diferentes dominios de proteína de punta (S1, S2 y RBD). La actividad neutralizante contra diferentes variantes de interés se midió en células VeroE6 en 36 receptores de trasplante de riñón seropositivos, en comparación con 25 controles sanos emparejados. Todos los receptores de trasplante de riñón seropositivos mostraron, en un ensayo de neutralización de células VeroE6, actividad neutralizante contra la variante B.1.1.7 (Alfa) con una mediana (rango intercuartílico) ID5{{30}} (dilución de suero que reduce la infección de células en un 50 por ciento) de 80 (80–320), mientras que solo 23 de 36 (64 por ciento) y 24 de 36 (67 por ciento) de ellos mostraron actividad de neutralización contra las variantes de preocupación B.1.351 (Beta) y B.1.617.2 (Delta) con una mediana (rango intercuartílico) ID50 de 20 (0–40) y 20 (0–40), respectivamente. Por el contrario, todos los controles sanos emparejados mostraron actividad neutralizante contra todas las variantes probadas, con una actividad de neutralización significativamente mayor contra las diferentes variantes de interés en comparación con los receptores de trasplante de riñón.

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La mayoría de los estudios publicados sobre la inmunogenicidad de dos dosis de vacuna de ARNm enriñónlos receptores de trasplantes sacan las mismas conclusiones: la tasa de seroconversión en los receptores de trasplantes de riñón es pobre y los títulos de anticuerpos específicos son más bajos que en la población general. Ahora sabemos que los niveles de anticuerpos IgG anti-S1 y anti-RBD se correlacionan con la capacidad de neutralización de los anticuerpos inducidos por la vacuna y la eficacia de la vacuna, pero pueden, sin embargo, reducirse hacia nuevas variantes emergentes del SARS-CoV-2. Benning et al. ahora demuestran un nivel reducido de anticuerpos inducidos por la vacuna en los receptores de trasplantes de riñón que se seroconvierten que puede ser insuficiente para proporcionar una protección eficaz contra las variantes en cuestión. El estudio de Benning et al. por lo tanto, aboga fuertemente por una dosis de refuerzo en pacientes inmunocomprometidos comoriñónreceptores de trasplantes. La tercera dosis de la vacuna de ARNm, tal como se recomienda para los receptores de trasplantes de riñón desde abril de 2021 en Francia, produjo un aumento espectacular en los títulos de anticuerpos en los receptores de trasplantes de riñón que ya eran seropositivos después de la segunda dosis e indujo la seroconversión en una proporción significativa de pacientes seronegativos (7). . hall et al. (8) también mostró una tasa de seroconversión del 55 % después de una tercera dosis de vacuna en 120 receptores de trasplantes de órganos sólidos en comparación con el 18 % en un grupo de control tratado con placebo, con una neutralización del virus del 71 % frente al 13 % en el ARNm-1273 y grupo placebo, respectivamente. Además, el número de células T específicas de pico fue mayor en el grupo de ARNm-1273 que en el grupo de placebo.

El estudio de Benning et al. tiene algunas limitaciones. Primero, incluso si hay evidencia creciente de una fuerte correlación entre los niveles de anticuerpos neutralizantes y la protección contra formas graves de COVID-19, aún se desconoce el nivel de corte exacto para la protección. Este punto podría explicarse por el hecho de que los anticuerpos son solo una parte de la respuesta inmune inducida por la vacuna. De hecho, las respuestas de las células T CD41 y CD81 deben tenerse en cuenta para estimar el nivel de protección (9). De hecho, enriñónEn los receptores de trasplantes, se sabe que la calidad de las respuestas de las células T predice los resultados en el contexto de otras infecciones, como la infección por citomegalovirus. La evaluación de la respuesta de las células T anti-sari-CoV-2 ahora es factible en la práctica actual con diferentes ensayos (Quantiferon y ELISPOT) y las respuestas de las células T inducidas por la vacuna probablemente estén menos afectadas que las respuestas humorales en los receptores de trasplantes de riñón (7 ). Por otro lado, las células B de memoria específicas contra el SARS-CoV-2 inducidas después de la inmunización pueden persistir a pesar de la disminución de los títulos de anticuerpos, pero esto no se puede evaluar fácilmente de manera rutinaria (10). Por lo tanto, la mejor evidencia de la protección proporcionada por las vacunas contra el SARS-CoV-2 sigue siendo la disminución de la incidencia de criterios de valoración clínicos, como infección que requiere hospitalización, necesidad de una unidad de cuidados intensivos o muerte relacionada con el SARS-CoV-2. Este tipo de datos faltan terriblemente en los receptores de trasplantes de riñón, especialmente en el contexto de las variantes circulantes de preocupación, como la variante Delta. Bastardo et al. (11) informaron recientemente que la incidencia de infección por SARS-CoV-2 disminuyó notablemente durante los 4 meses posteriores a la campaña de vacunación en receptores de trasplante renal (marzo-junio de 2021) independientemente de la reducción progresiva de las tasas de infección observada durante el mismo tiempo en la población general. La reducción en la incidencia de COVID-19 también coincidió con medidas comunitarias menos restrictivas y una marcada reducción en la circulación del virus. Estas observaciones sugieren, por un lado, la generación progresiva de inmunidad de rebaño (debido a una política de vacunación generalizada) y una menor infectividad viral y, por otro lado, un probable papel protector de la inmunidad inducida por la vacuna en receptores de trasplante renal con pobre respuestas de anticuerpos.

La estrategia clásica de vacunación con vacuna de ARNm utilizada en la población general conduce ariñónreceptores de trasplantes a tasas de seroconversión más bajas y en respondedores a capacidad de neutralización reducida contra variantes emergentes y, por lo tanto, a protección reducida contra formas graves de COVID-19 en respondedores y no respondedores. Los receptores de trasplante de riñón que respondieron a dos dosis de la vacuna deben recibir una dosis de refuerzo (tercera dosis) para mejorar la respuesta inmunitaria y aumentar el nivel de anticuerpos neutralizantes contra las variantes de interés. La duración de la protección

(es decir, la estabilidad de los títulos de anticuerpos neutralizantes a lo largo del tiempo) aún no está documentada y la pregunta crucial de si (y cuándo)riñónlos receptores de trasplantes necesitarán refuerzos, queda por investigar. En los no respondedores, se podría discutir esta dosis de refuerzo y, en ausencia de seroconversión, el uso de anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2 podría ser la solución para proteger a esta frágil población contra la aparición de variantes preocupantes.

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