Calidad de la atención para la enfermedad renal aguda: brechas de conocimiento actuales y direcciones futuras
Feb 20, 2022
kathleen d. liu1,2, Lui G. Forni3, Michael Heung4, et al.
Lesión renal aguda (LRA) yenfermedad renal aguda (AKD) son complicaciones comunes en pacientes hospitalizados y se asocian con resultados adversos. Aunque las guías de consenso han mejorado la atención de los pacientes conLRAyAKD, orientación sobre métricas de calidad en la atención de pacientes después de un episodio deLRAoAKDestá limitado. Por ejemplo, pocos pacientes reciben pruebas de laboratorio de seguimiento de la función renal oLRAoAKDatención a través de nefrología u otros proveedores. Recientemente, la Iniciativa de calidad de enfermedades agudas desarrolló una declaración de consenso sobre los objetivos de mejora de la calidad para pacientes conLRAoAKDdestacando específicamente los esfuerzos relacionados con la calidad y la seguridad de la atención después del alta hospitalaria después de un episodio deLRAoAKD. El objetivo es utilizar estas medidas para identificar oportunidades de mejora que afectarán positivamente los resultados. Recomendamos que los sistemas de atención médica cuantifiquen la proporción de pacientes que necesitan y realmente reciben atención de seguimiento después del índice.LRAoAKDhospitalización. La intensidad y adecuación de la atención de seguimiento debe depender de las características del paciente, la gravedad, la duración y el curso de la enfermedad.LRAdeAKD, y debería evolucionar a medida que surjan directrices basadas en la evidencia. Indicadores de calidad para pacientes dados de alta con necesidad de diálisisLRAoAKDdeben ser distintas de las medidas de la enfermedad renal en etapa terminal. Además, debe haber indicadores de calidad específicos para aquellos que aún requieren diálisis en el ámbito ambulatorio después deLRAoAKD. Dados los datos preexistentes limitados que guían la atención de los pacientes después de un episodio de AKI o AKD, existe una gran oportunidad para establecer medidas de calidad y mejorar potencialmente la atención y los resultados de los pacientes. Esta revisión proporcionará una guía específica basada en la evidencia y en la opinión de expertos para el cuidado de los pacientes conLRAoAKDdespués del alta hospitalaria.
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Lesión renal aguda (LRA) es un síndrome clínico común y sigue asociado con un aumento de la morbilidad, la mortalidad y el costo de la atención1,2 a pesar de publicaciones recientes que demuestran que las tasas y la gravedad de la LRA pueden reducirse mediante el uso de paquetes de atención.3–5RiñónEl grupo de trabajo de AKI para mejorar los resultados globales de la enfermedad introdujo originalmente el concepto de enfermedad renal aguda (AKD, por sus siglas en inglés) para subrayar la importancia de
prolongadoriñóndisfunción (en presencia o ausencia deLRA) que puede ocurrir antes de que un paciente cumpla con los criterios de 90-días necesarios para los criterios de diagnóstico de enfermedad crónica.riñón(ERC)6. Posteriormente, la Acute Disease Quality Initiative (ADQI) propuso criterios de estadificación paraAKD(Figura 1).7 Debido a que la atención de la LRA no está bien estandarizada, no debería sorprender que la atención de seguimiento de los pacientes con LRA lo esté aún menos y que no existan guías publicadas de calidad y atención al paciente. La Iniciativa de calidad de enfermedades agudas es una organización de consenso interdisciplinaria y multiprofesional que identifica áreas de importancia dentro del campo de AKI y desarrolla declaraciones de consenso con respecto a la atención clínica y la investigación. Recientemente, ADQI XXII se reunió para desarrollar objetivos de mejora de la calidad para AKI y AKD.8 Aquí, discutiremos las oportunidades para establecer medidas de calidad en aquellos conLRAo AKD después del alta hospitalaria.
Declaración 1: Para optimizar la atención de los pacientes con AKI o AKD, los sistemas de atención médica deben cuantificar la proporción de pacientes que necesitan y reciben atención de seguimiento después de su índice de hospitalización con AKI o AKD
Dada la morbilidad y mortalidad significativas asociadas conLRA, es deseable un seguimiento médico completo, aunque la base de evidencia en términos de métricas de calidad es escasa9. Incluso en los casos de LRA grave, los pacientes rara vez reciben seguimiento nefrológico; en un estudio de cohorte retrospectivo de veteranos de EE. UU., solo 17 de 57 sujetos con LRA en etapa 3 fueron remitidos para seguimiento.10 Sin embargo, a pesar de la falta de datos sólidos para respaldar sus creencias, la mayoría de los nefrólogos y proveedores de atención médica creen que el seguimiento después de un episodio de AKI oAKDes importante.11 Como primer paso, los sistemas de salud necesitan determinar sistemáticamente la proporción de pacientes hospitalizados que tienenLRAoAKDasí como el número que recibe atención de seguimiento posterior al alta. Una vez que se establecen los números de referencia, se pueden seguir como un indicador de calidad. Esto permitirá que los sistemas de salud identifiquen las barreras para un seguimiento adecuado y la mejor manera de lograr un seguimiento adecuado en el 100 por ciento de los pacientes.
Como se comenta más adelante, el tipo y la intensidad del seguimiento dependerán de las características del paciente y de la gravedad de la LRA o la LRA. Dependiendo de los sistemas locales, puede ser más práctico adoptar un enfoque por etapas para mejorar la calidad. Esto se puede hacer a través de herramientas de recopilación de datos a gran escala para observar las prácticas de todo el sistema, pero puede ser más fácil comenzar a rastrear el seguimiento de los pacientes atendidos por especialistas en nefrología que recibieron terapia de reemplazo renal durante la admisión; los sistemas deben encontrar un modelo que funcione para ellos y construir sobre él. Utilizando enfoques de mejora de la calidad, se deben identificar y remediar las barreras para la atención de seguimiento. Si la proporción de personas que reciben la atención adecuada ya es alta, o si esta proporción aumenta, los esfuerzos posteriores de mejora de la calidad pueden centrarse en poblaciones de LRA y LCA menos graves. El Apéndice A complementario proporciona un ejemplo basado en casos de cómo podría funcionar este proceso.
Declaración 2: La intensidad y la idoneidad del seguimiento dependen de las características del paciente, así como de la gravedad, la duración y el curso de la LRA
Dado el número cada vez mayor de pacientes con LRA grave y LRA y los problemas de personal dentro de la nefrología, es importante priorizar a los pacientes que más necesitan un seguimiento nefrológico. Incluso dentro del grupo de pacientes con LRA más grave, el seguimiento es subóptimo. En una cohorte de pacientes con LRA después de cirugía cardíaca, solo 66 de 359 recibieron seguimiento nefrológico dentro del primer año posoperatorio (18 por ciento), a pesar de que el 54 por ciento de la cohorte había recibido terapia de reemplazo renal en el período posoperatorio temprano.12 La mayoría idealmente, los miembros de este grupo deberían haber recibido seguimiento en un entorno multidisciplinario centrado en la nefrología, como una clínica dedicada a la LRA o la LRA, donde el nefrólogo podría colaborar con otros profesionales de la salud (farmacéuticos, dietistas y trabajadores sociales) y atención primaria. Sin embargo, el seguimiento para AKI o AKD menos graves (p. ej., AKI en etapa 1) puede realizarse a través de proveedores que no son de nefrología, incluida la atención primaria y otros subespecialistas médicos. Aunque algunas áreas o países pueden brindar atención a todos los pacientes con AKD, en otras áreas o países, el número de sobrevivientes de AKI y AKD puede ser mayor que la capacidad de la comunidad de nefrología para brindar atención. Figura 1. El espectro de lesión renal aguda (AKI), enfermedad renal aguda (AKD) y enfermedad renal crónica (CKD). Los proveedores de servicios renales agudos tienen un papel integral en la atención a largo plazo de los pacientes con LRA y LRA. El seguimiento puede ser para garantizar que se haya producido una recuperación completa en función de las pruebas de laboratorio (p. ej., creatinina sérica [SCr] y albuminuria) o control de las secuelas de la LRA que pueden estar asociadas con el desarrollo de la ERC (p. ej., hipertensión, desarrollo de albuminuria ).
Características del paciente
El paciente sano sin comorbilidades que presenta un episodio de IRA corto, transitorio y completamente reversible no requiere seguimiento nefrológico. Cuando la CrS ha vuelto a la línea de base en el momento del alta, sería razonable evaluar al paciente entre los 6 y los 12 meses, tal vez como parte de la atención de rutina con un proveedor de atención primaria, incluidas pruebas simples de orina y sangre renal. Cuando los individuos tienen un curso de AKI o AKD más prolongado, parece apropiado el seguimiento dentro de los 3 a 6 meses. Cuando hay LRA o LRA en etapa 3 sin recuperación, el seguimiento debe contratar servicios de especialistas en los momentos apropiados (Figura 2),8 a menudo dentro de los días posteriores al alta. Además de la gravedad de la LRA o la LRA, las comorbilidades de los pacientes son un factor determinante crítico para el tipo y la intensidad del seguimiento. Los pacientes con comorbilidades significativas, especialmente aquellos con ERC significativa, deben permanecer bajo estrecha atención nefrológica.
To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Si bien este puntaje fue validado externamente en su publicación original, aún debe ser validado en otras cohortes internacionales o implementado a gran escala.13
Aunque la puntuación de James y colegas13 proporciona algunas pistas sobre quién necesita un seguimiento más estrecho por complicaciones a largo plazo de LRA, aquellos con complicaciones agudas recientes relacionadas con LRA, como trastornos acidobásicos o electrolíticos, sobrecarga de volumen y recuperación renal incompleta también requerirá un estrecho seguimiento nefrológico.
Los pacientes con LRA grave parecen tener mejores resultados con un seguimiento especializado, aunque a los que ya estaban bajo atención nefrológica antes de la LRA o la LRA les puede ir peor, lo que probablemente refleja las complicaciones de la enfermedad renal de larga data.14 La ausencia de ERC no implica que no se necesita seguimiento. El reingreso después de LRA o LRA es común en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infección del tracto urinario, y aquellos con sobrecarga de volumen o edema pulmonar.15,16 Los datos emergentes sugieren que los pacientes con LRA documentada tienen un mayor riesgo de reingreso por insuficiencia cardíaca.17 ,18
Momento del seguimiento
No hay evidencia sobre el momento óptimo de seguimiento después de un episodio de LRA. La figura 2 muestra nuestro esquema propuesto con respecto al momento del seguimiento. El momento recomendado no se puede ver de forma aislada, sino que se adapta a las comorbilidades del paciente y la gravedad de la LRA o la LRA, así como a la necesidad de seguimiento con proveedores de nefrología o no nefrólogos. A medida que el seguimiento se vuelve más estandarizado, puede ser apropiado que los sistemas de atención médica realicen un seguimiento de los resultados de AKI y AKD específicamente a los 90 días o quizás a 1 año, así como para determinar quién brinda esa atención.
Los datos emergentes sugieren que la medición de la proporción de albúmina a creatinina en orina (uACR) 3 meses después del alta hospitalaria después de un episodio de LRA puede permitir la identificación de pacientes con mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal (definida como la reducción a la mitad de la tasa de filtración glomerular estimada [GFR ] o el desarrollo de enfermedad renal en etapa terminal [ESRD]).19 En una cohorte de observación prospectiva multicéntrica de 1538 norteamericanos, uACR a los 3 meses fue una valiosa herramienta de estratificación parariñónprogresión de la enfermedad, mientras que la gravedad y la estadificación de la LRA no lo fueron. En el futuro, la medición de uACR después de la LRA puede vincularse a intervenciones protocolizadas específicas en pacientes de alto riesgo.19 Las investigaciones futuras deben intentar discernir el impacto del seguimiento temprano versus tardío, así como la capacidad de otros biomarcadores para estratificar a largo plazo. resultados de los pacientes.
Intervenciones potenciales
De manera similar al momento, las investigaciones de seguimiento de AKI y AKD dependen de las comorbilidades del paciente y la gravedad de AKI o AKD. Dada la relativa falta de atención basada en la evidencia en esta población, se necesita una definición estandarizada de atención de seguimiento adecuada. Los nefrólogos necesitan identificar a los pacientes que más se benefician del seguimiento. Con base en la limitada evidencia publicada y la opinión actual de expertos, recomendamos los siguientes componentes clave de un paquete post-AKI y AKD (Tabla 1).8 El cumplimiento con el paquete completo o los componentes individuales se puede usar como un indicador de calidad a lo largo del tiempo. El paquete de atención Revisión de la función renal, Defensa, Medicamentos, Presión, Protocolos de días de enfermedad incluye pruebas renales funcionales, incluida la estimación de la TFG y los índices de disfunción tubular y glomerular (p. ej., albuminuria, proteinuria). El control de la presión arterial, así como una revisión de los medicamentos, son de suma importancia, particularmente en lo que respecta a las terapias de venta libre y a base de hierbas. La comunicación con otros proveedores de salud y el paciente es crítica, particularmente en relación con los medicamentos que pueden necesitar monitoreo durante episodios de enfermedad aguda (p. ej., medicamentos excretados predominantemente por el riñón y fármacos nefrotóxicos, fármacos nefrotóxicos excretados por el riñón [KENDS]). Vigilar de cerca a KENDS, la revisión de medicamentos y la conciliación es una parte esencial de la atención de AKI y AKD y debe ocurrir en la primera vez que se le da de alta y en todas las citas clínicas futuras.20 Aunque los nefrólogos están idealmente equipados para realizar revisiones de medicamentos y reconciliación, esto lo pueden hacer los farmacéuticos. Muchos de estos componentes no se derivan de estudios multicéntricos, pero todos se basan en la atención consensuada para pacientes con LRA.6 La adherencia a dicho enfoque brindará potencialmente estrategias de manejo óptimas y atención estandarizada. El seguimiento de la adherencia y los resultados clínicos posteriores conducirá al desarrollo de una base de evidencia más sólida para el cuidado de estos pacientes.
La mejora de la atención de los pacientes con AKD requiere un cambio del paradigma de tratamiento actual, así como del paquete de atención de la salud renal post-aguda de la lesión renal y de la enfermedad renal aguda. tasa de filtración glomerular medida o estimada Proteinuria o albuminuria Cuando estén disponibles, considerar los biomarcadores, imágenes y otras pruebas como factibles e indicadas Abogacía Educación del paciente y del cuidador sobre la lesión renal aguda y la enfermedad renal crónica Comunicación con otros proveedores de atención (es decir, médicos generales, dietistas, enfermeras, farmacéuticos y trabajadores sociales) Medicamentos Reconciliación, revisión y manejo de medicamentos: específicamente, analice los riesgos y beneficios de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina Revise los KEND y los medicamentos de venta libre Presión Asegúrese de que el paciente comprenda los objetivos y metas de la presión arterial Discutir el estado de líquidos, el peso ideal y el papel de los diuréticos Protocolos para los días de enfermedad Educar a los pacientes sobre los medicamentos que deben controlarse durante enfermedades agudas Considerar protocolos para retener los medicamentos nefrotóxicos excretados por los riñones KD Liu et al.: Quality and Safety for Acute Kidney Disease REVISIÓN de Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637esfuerzos de priorización e implementación. La estratificación de riesgo adecuada, los tratamientos farmacológicos oportunos y confiables y la educación de los pacientes, sus cuidadores y no nefrólogos podrían ser estrategias para optimizar la atención. El proceso de atención posterior a AKI y AKD comienza para un paciente hospitalizado en el momento del diagnóstico de AKI en el hospital, continúa en la comunidad y debe incluir todas y cada una de las readmisiones. Cada una de estas fases requiere intervenciones específicas, con los nefrólogos liderando el proceso multidisciplinar de AKI y AKD.
Para empezar, la atención debe centrarse en la transición de AKI a CKD, especialmente con respecto al alto riesgo de ESRD posterior y enfermedad cardiovascular. Debido a que solo una minoría de los pacientes con LRA grave o LRA (p. ej., LRA en estadio 2 o 3) reciben un seguimiento nefrológico dedicado, el énfasis en la necesidad de una atención nefrológica adecuada a largo plazo en una etapa más temprana de la hospitalización debería permitir una atención más adecuada. seguimiento ambulatorio. En un estudio de cohorte retrospectivo emparejado por puntaje de propensión, el seguimiento de nefrología después de una LRA se asoció con una mortalidad por todas las causas más baja en comparación con la atención no nefrológica (índice de riesgo ¼ 0.76, intervalo de confianza del 95 por ciento, {{12 }}.62–0.93). Sin embargo, la naturaleza de este beneficio debe investigarse más a fondo, quizás a través de ensayos controlados aleatorios, para determinar los beneficios del seguimiento en formas menos graves de LRA.14
Declaración 3: La atención post-AKI y AKD debe basarse en la evidencia y evolucionar con los datos emergentes
La prevención terciaria implica manejar un proceso de enfermedad después de que ya es clínicamente aparente. La lesión renal aguda aumenta la incidencia de ERC de novo, reingreso 30-día después del alta, diálisis a largo plazo, lesión de órganos remotos y muerte.21–24 La prevención terciaria de la LRA debe centrarse en el mantenimiento o la mejora de la calidad de vida después de la LRA para mitigar las comorbilidades o consecuencias a largo plazo.25 Sin embargo, al igual que con otras áreas de la atención posterior a la LRA y la LRA, no existe evidencia clínica de alto nivel de que los planes de atención de seguimiento actuales afecten estos resultados.
Las tasas de pruebas de laboratorio relacionadas con los riñones después del alta hospitalaria son bajas. En los Estados Unidos en 2013, las mediciones de creatinina de seguimiento después de un episodio de LRA ocurrieron dentro de los 6 meses en solo el 54 por ciento de los pacientes que sobrevivieron.26 Estos datos son aún más preocupantes si se considera que después de la LRA o la LRA, muchos menos pacientes tienen mediciones de proteinuria, hormona paratiroidea, hemoglobina y fósforo. Aunque no todos los pacientes con AKI y AKD pueden requerir cada una de estas mediciones, estos datos retrospectivos demuestran que una minoría de los pacientes apropiados reciben un seguimiento nefrológico estándar.27
Múltiples investigadores de AKI han propuesto que el período de transición entre AKI y CKD puede ser una oportunidad para intervenir. Sin embargo, actualmente, ninguna intervención comprobada permite la protección a largo plazo de los órganos diana en pacientes con AKD. Los modelos animales emergentes y los datos humanos retrospectivos limitados sugieren que las intervenciones que incluyen un mejor control de la presión arterial, evitar las nefrotoxinas y el inicio de agentes bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)28,29 o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides30 pueden prevenir la progresión de la enfermedad renal y sus complicaciones. Sin embargo, en humanos, después de un episodio de LRA, la administración de agentes SRAA puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia, así como la necesidad de hospitalización basada en nefrología.29
En un estudio de cohorte retrospectivo de adultos estadounidenses, los pacientes que sufrieron una LRA tuvieron un aumento del 22 % en las probabilidades de desarrollar hipertensión.31 Sin embargo, los agentes SRAA se asocian con LRA funcional, especialmente en el contexto de hipovolemia aguda.6,32,33 Después En cualquier hospitalización, los pacientes corren el riesgo de interrumpir la medicación de forma no intencional, y los agentes antihipertensivos a menudo se suspenden durante las estancias hospitalarias en el contexto de hipotensión o transferencia a la unidad de cuidados intensivos. Como tal, la conciliación de la medicación es una parte esencial de la atención post-AKI y AKD. Las discrepancias potenciales deben tenerse en cuenta después del alta hospitalaria para garantizar que se cumplan los objetivos establecidos recomendados por las guías de práctica de hipertensión, diabetes, lípidos y ERC.34
A partir de un estudio de cohorte basado en la población, el uso de estatinas se asocia con riesgos reducidos durante 1-años y mortalidad hospitalaria en pacientes con diálisis que requieren AKI (AKI-D)35 y con una disminución de la mortalidad relacionada con sepsis en pacientes con enfermedad avanzada. ERC.36 Los datos de una cohorte retrospectiva demuestran que en pacientes diabéticos con antecedentes de AKI-D, el uso de inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 se asocia con un riesgo reducido de ESRD y mortalidad.37 Finalmente, la recepción clínicamente injustificada de medicamentos que han sido implicados específicamente y asociados con un mayor riesgo de AKI (p. ej., inhibidores de la bomba de protones o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) deben evitarse.38 Aunque hay datos prospectivos mínimos para informar estas recomendaciones, la conciliación de la medicación, la evitación de posibles nefrotoxinas y la dosificación adecuada de la medicación parecen ser pasos adecuados para mejorar los resultados en pacientes después de un episodio de AKI o AKD.
Declaración 4: Los indicadores de calidad para AKI-D y AKD-D posterior al alta deben ser similares a los indicadores de calidad durante la hospitalización y distintos de las medidas de ESRD. Además, debe haber indicadores de calidad específicos para el entorno ambulatorio (p. ej., se podría considerar el cumplimiento de la evaluación del peso, el acceso, la enseñanza, la autorización, la hipotensión, el paquete de atención de medicamentos)
A diferencia de la población con ESRD, actualmente no hay indicadores de calidad establecidos para la atención de AKI-D.39 Una limitación importante ha sido la falta de ensayos clínicos prospectivos a gran escala para respaldar medidas específicas.40 Medidas de calidad de la enfermedad renal en etapa terminal puede no ser apropiado para la población con LRA, porque los pacientes con LRA tendrán un mayor riesgo de complicaciones y también tendrán como objetivo la recuperación de la función renal. Determinar los factores que predicen y favorecen la recuperación renal tras la LRA-D puede ayudar a mejorar la calidad asistencial. La designación prematura de pacientes con LRA-D como ERT puede constituir una oportunidad perdida para promover la recuperación renal41.
A medida que los pacientes con AKI-D pasan del período agudo al entorno ambulatorio, es fundamental que se les reconozca como una población con necesidades especiales. Esto comienza con una transferencia adecuada al equipo de pacientes ambulatorios e incluye la educación de los proveedores y los propios pacientes. Sobre la base de los datos de cohortes retrospectivos disponibles y la opinión de los expertos, recientemente propusimos elementos clave (el paquete de atención Evaluación del peso, Acceso, Enseñanza, Autorización, Hipotensión y Medicamentos) (Tabla 2) para la atención de alta calidad de AKI-D en el entorno ambulatorio. .8
Evaluación de peso
In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) en pacientes con ESRD han sido bien descritos.42 En AKI-D, la HID puede exacerbar la lesión renal isquémica y disminuir las posibilidades de recuperación.43 Dos estudios retrospectivos separados encontraron que tasas de ultrafiltración más altas y una HID más frecuente eran asociado con una menor probabilidad de recuperación en pacientes ambulatorios con AKI D.43,44 Como mínimo, los pacientes con AKI-D deben tener una reevaluación regular (semanal) del peso objetivo y las metas de eliminación de líquidos. En pacientes no anúricos, los diuréticos pueden ser útiles para limitar el aumento de peso interdiálisis y disminuir las tasas de ultrafiltración.45 El papel de las medidas específicas para prevenir la HID, como el dializado enfriado o el modelado de sodio, no se ha evaluado formalmente en el contexto de la LRA.
Acceso
Casi todos los pacientes con AKI-D tendrán un catéter venoso central como acceso primario. Además, la colocación del acceso arteriovenoso debe retrasarse (apropiadamente) mientras se monitorea la recuperación de la función renal.46 Estos pacientes y sus familias tendrán un riesgo significativo de sufrir complicaciones infecciosas, y deben recibir atención y educación adecuadas sobre el catéter venoso central antes del alta hospitalaria, lo cual debe continuar como paciente ambulatorio. Aunque existen datos limitados con respecto a los problemas del catéter venoso central en pacientes con AKI-D, se puede aprender mucho de las investigaciones en otras poblaciones con catéteres venosos centrales.47,48 Los pacientes con AKI-D deben recibir capacitación sobre la preservación de las venas. La entrega de estos componentes educativos es un excelente ejemplo de una medida de calidad importante y fácil de rastrear para los sistemas de salud y las instalaciones de diálisis.
Enseñando
Por definición, AKI-D es una condición potencialmente reversible, y los estudios sugieren que más del 40 por ciento de los pacientes con AKI-D que son dados de alta en diálisis pueden recuperar la independencia de diálisis.44,49,50 Los pacientes y sus cuidadores necesitan ser educados para controlar la recuperación de la función renal. Muchos pacientes con AKI-D no habrán tenido el beneficio de la atención nefrológica antes de la enfermedad aguda, por lo que se debe incluir una educación más amplia sobre la salud renal cuando corresponda.14,46 En el centro de diálisis, los pacientes con AKI-D deben ser claramente identificables por separado. de pacientes con ESRD. Los pacientes con AKI que requiere diálisis deben someterse a una reunión regular del plan de atención (similar al proceso ESRD) que articule la trayectoria clínica del individuo y las expectativas personalizadas para la recuperación renal.
Autorización
Creemos que los centros de diálisis que atienden a pacientes con AKI-D deben contar con los procesos apropiados para permitir análisis de sangre y orina más frecuentes, que evalúen la recuperación renal.46 Esto se puede hacer a través de análisis de sangre (p. colecciones, y debe realizarse al menos semanalmente durante la transición ambulatoria.51
El aclaramiento de diálisis también debe medirse y usarse para guiar la prescripción. La evidencia del ensayo de necrosis tubular aguda aleatorizado y controlado a gran escala sugiere que para los pacientes con LRA-D, un Kt/tv de urea de 1,2 tres veces por semana puede considerarse un aclaramiento dialítico adecuado.52 Sin embargo, los pacientes con LRA-D pueden tener más necesidades individualizadas, como un mayor catabolismo que requiere más diálisis para el control sintomático de la uremia. Por el contrario, los pacientes que comienzan a recuperar la función renal pueden tolerar una reducción gradual de la diálisis a menos de 3 tratamientos semanales.
Hipotensión
La hipotensión intradiálisis se asocia con resultados adversos y puede disminuir la probabilidad de recuperación de la función renal en pacientes con LRA-D.43,44 Es esencial enfatizar la importancia de limitar el aumento de peso interdiálisis, así como el ajuste cuidadoso de los medicamentos antihipertensivos.
medicamentos
Al igual que con cualquier transición en entornos de atención de la salud, el cambio al manejo ambulatorio de AKI-D debe ir acompañado de una revisión y conciliación de los medicamentos.53,54 El proceso de revisión y conciliación debe repetirse con frecuencia, especialmente cuando la función renal comienza a recuperarse, para asegurar la dosificación adecuada y apropiada de los medicamentos.20 Se debe educar a los pacientes sobre el impacto potencial de la insuficiencia renal y la diálisis en la depuración del fármaco, pero también se les debe indicar que a medida que la función renal comienza a recuperarse, la depuración del fármaco puede mejorar y es posible que sea necesario administrar la dosificación. aumentar o incluso suspender. También se debe realizar una revisión específica de los medicamentos nefrotóxicos comunes y KENDS20.
In addition to these potential measures that focus on processes of care, ideally, outcomes measures such as hospital readmission rates and dialysis independence recovery rates should be monitored. However, there are currently no established benchmarks, and these rates will vary based on patient characteristics. Given the dearth of data in this area, monitoring these rates can help to identify trends and potential quality improvement opportunities.
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Conclusiones
Se necesitan medidas de calidad para el manejo de pacientes con LRA y AKD después de la hospitalización índice para estandarizar la atención y mejorar los resultados de los pacientes. Relativamente pocos pacientes reciben pruebas de laboratorio de seguimiento de la función renal o atención post-AKI y AKD. La Tabla 3 proporciona un posible cuadro de mando de calidad inicial para que un sistema de atención médica comience a monitorear y mejorar la atención de AKI y AKD. Aunque esta herramienta no ha sido validada, se basa en datos publicados limitados y opiniones de expertos. Captura los números básicos que una institución necesitará rastrear a corto y largo plazo para atender a pacientes con AKI y AKD. De manera similar, el Apéndice A complementario y la Figura complementaria S1 brindan un proyecto hipotético de mejora de la calidad relacionado con la atención de pacientes con AKI y AKD.
En el futuro, los resultados como las tasas de readmisión de 30-días, las tasas de infección asociada al catéter y la mortalidad a corto y largo plazo después de un episodio de LRA o LRA pueden ser métricas de calidad que se informarán. Por ahora, las instituciones de atención médica deben conocer la cantidad de pacientes que requieren atención posterior a AKI o AKD, así como rastrear a aquellos que reciben algún tipo de seguimiento. Esta atención de seguimiento enfocada podría ser brindada por proveedores de nefrología o no nefrólogos y esta puede ser una métrica importante para rastrear. El trabajo y la investigación futuros de mejora de la calidad podrían centrarse en las estrategias de gestión óptimas y la eficacia clínica de los componentes del paquete KAMPS y WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotension y Medications y el desarrollo potencial y la validación de nuevos paquetes.
1División de Nefrología, Departamentos de Medicina y Anestesia, Universidad de California, San Francisco, California, EE. UU.; 2División de Medicina de Cuidados Críticos, Departamentos de Medicina y Anestesia, Universidad de California, San Francisco, California, EE. UU.;3Departamento de Medicina Clínica y Experimental, Facultad de Salud y Ciencias Médicas, Universidad de Surrey, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, Reino Unido;4División de Nefrología, Departamento de Medicina, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EE. UU.;5División de Nefrología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Nacional de Taiwán, Taipei, Taiwán;6Centro de Nefrología de Cuidados Críticos, Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU.;7División de Nefrología, Departamento de Medicina, Universidad de California, Centro Médico de San Diego, San Diego, San Diego, California, EE. UU.;8Departamento de Medicina (DIMED), Universidad de Padua, Padua, Italia;9Departamento de Nefrología, Diálisis y Trasplante e Instituto Internacional de Investigación Renal, Hospital San Bortolo, Vicenza, Italia;10División de Nefrología e Hipertensión, Departamento de Medicina, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, EE. UU.;11División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos, Departamento de Medicina, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, EE. UU.;12División de Nefrología, Sistema de Salud de la Universidad de Virginia, Charlottesville, Virginia, EE. UU.;13Facultad de Medicina, Universidad Otto-von-Guericke Magdeburg y Diaverum MVZ, Potsdam, Alemania; y14Sección de Nefrología, Departamento de Medicina, Universidad de Chicago, Chicago, Illinois, EE. UU.
DIVULGACIÓN
JLK es consultor de Astute Medical, Sphingotec y Baxter y recibe apoyo de investigación de NxStage, Astute Medical y Satellite Health Care. KDL es consultor de Direct, Quark y Portero; está en el consejo asesor de AstraZeneca; es orador de Baxter y accionista de Amgen. LGF recibe apoyo para la investigación de Baxter, La Jolla Pharmaceuticals y Ortho-Clinical-Diagnostics y recibe honorarios de Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon y Fresenius. JAK es consultor de Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense y Sphingotech y recibe subvenciones de Astute Medical, Baxter, bioMérieux y RenalSense. MH es consultor y conferencista de Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche y FastBiomedical y recibe subvenciones de Abbott Diagnostics. RLM forma parte del consejo asesor de Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt e Indalo Therapeutics y recibió fondos para investigación de Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols y Relypsa. MHR informa honorarios de la Sociedad Estadounidense de Nefrología y Baxter y forma parte de las juntas de monitoreo de seguridad de datos para Retrophin y Reata Pharmaceuticals. Todos los demás autores no declararon intereses en competencia.
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