Investigación sobre la fatiga relacionada con el cáncer, parte B

Contacto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correo electrónico:audrey.hu@wecistanche.com

Ann M. Berger, PhD, APRN; Kathi Mooney, RN, PhD; Amy Álvarez-Pérez, MD; William S. Breitbart, MD; Kristen M. Carpintero, PhD; David Cella, PhD; Charles Cleeland, PhD; Efrat Dotan, MD; Mario A. Eisenberger, MD; Dra. Carmen P. Escalante; Paul B. Jacobsen, PhD; Catalina Jankowski, PhD; Thomas LeBlanc, MD, MA; Jennifer A. Ligibel, MD; Elizabeth Trice Madereros, MD, PhD; Belinda Mandrell, PhD, RN; Bárbara A. Murphy, MD; Oxana Palesh, PhD, MPH; Dr. William F. Pirl; Steven C. Plaxe, MD; Michelle B. Riba, MD, MS; Esperanza S. Rugo, MD; Carolina Salvador, MD; Lynne I. Wagner, PhD; Nina D. Wagner-Johnston, MD; Finly J. Zachariah, MD; Mary Anne Bergman; y Courtney Smith, PhD

Visión general

La fatiga es un síntoma común en pacientes con cáncer. Es casi universal en quienes reciben quimioterapia citotóxica, radioterapia, trasplante de médula ósea o tratamiento con modificadores de la respuesta biológica.1–3 Según una encuesta de 1569 pacientes con cáncer, el 80 % de las personas que reciben quimioterapia y/o o radioterapia.4,5 En pacientes con enfermedad metastásica, la prevalencia de fa relacionada con el cáncertigue(CRF) excede el 75 por ciento .6–9 Usando un punto de corte de 4 o más para fatiga moderada y 7 o más para fatiga severa en una escala de 0- a 10-puntos, la fatiga moderada a severa fue reportada por 983 de 2177 pacientes (45 por ciento) que estaban recibiendo tratamiento ambulatorio activo, y 150 de 515 sobrevivientes (29 por ciento) experimentaron una remisión completa del cáncer de mama, próstata, colorrectal o de pulmón.10 Los sobrevivientes de cáncer informan que la fatiga es un síntoma disruptivo experimentado meses o incluso años después del tratamiento extremos.11–18 La distinción entre cansancio, fatiga y agotamiento no se ha hecho en la práctica, a pesar de las diferencias conceptuales.19,20 Los pacientes perciben la fatiga como el síntoma más angustioso asociado con el cáncer y su tratamiento, más angustioso incluso que el dolor o náuseas y vómitos, que generalmente se pueden controlar con medicamentos.21 La fatiga en pacientes con cáncer ha sido subestimada, subdiagnosticada y subtratada. La CRF persistente afecta la calidad de vida (QOL) porque los pacientes se cansan demasiado para participar plenamente en los roles y actividades que dan sentido a la vida. tan plenamente comprometido con la vida como sea posible. Debido a los éxitos en el tratamiento del cáncer, ahora es probable que los profesionales de la salud vean pacientes con estados prolongados de fatiga relacionados con los efectos tardíos del tratamiento. Los temas relacionados con la discapacidad son relevantes y, a menudo, desafiantes, especialmente para pacientes con cáncer que se curaron de la neoplasia maligna pero que continúan con fatiga.23 A pesar de la literatura biomédica que documenta esta entidad, a menudo es difícilpara que los pacientes con CRF obtengan o retengan los beneficios por discapacidad de las aseguradoras. Los profesionales de la salud deben abogar por los pacientes que requieren beneficios por discapacidad y educar a las aseguradoras sobre este tema. A pesar de la prevalencia de la IRC, se desconocen los mecanismos específicos implicados en su fisiopatología. Los mecanismos propuestos incluyen citocinas proinflamatorias,24–26 desregulación del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA),24 desincronización del ritmo circadiano,27 desgaste del músculo esquelético,28 y desregulación genética29; sin embargo, la evidencia limitada apoya estos mecanismos propuestos. Para abordar el importante problema de CRF, NCCN convocó a un panel de expertos. Las Pautas de NCCN para la fatiga relacionada con el cáncer, publicadas por primera vez en 200030 y actualizadas anualmente, sintetizan la investigación disponible y la experiencia clínica en este campo y brindan recomendaciones para la atención del paciente.

Palabras clave:Cáncer, fatiga, fatiga relacionada con el cáncer, tratamiento

Terapias de base física:

Las terapias realizadas en el paciente por un terapeuta o laico incluyen la acupuntura y la terapia de masaje. Los efectos positivos de la acupuntura sobre la fatiga se informaron en muestras pequeñas y deben confirmarse con ECA.91 Estos ensayos pequeños se realizaron durante la radioterapia no paliativa activa.92,93y tratamiento posquimioterapia.94,95Un ECA (n=230)96y una revisión retrospectiva (n=1290)97informaron efectos positivos de la terapia de masaje sobre la fatiga durante la terapia activa. Una década después de estas publicaciones, los datos siguen siendo limitados; 2 revisiones sistémicas sugieren que la acupuntura puede tener propiedades beneficiosas, aunque los estudios reconocen que la escasez de datos dificulta la evaluación definitiva de los beneficios.98,99Para obtener más orientación sobre la actividad física, consulte las Pautas para la supervivencia de NCCN (para ver la versión más reciente de estas pautas, visite NCCN.org).

Terapias complementarias:

Las terapias complementarias, como la terapia de masajes,96,97,100 el yoga,101–105 la relajación muscular y la reducción del estrés basada en la atención plena,106–108 se han evaluado solas o en combinación con enfoques de TCC. Los datos sugieren que estas terapias pueden ser efectivas para reducir la fatiga en pacientes con cáncer. Varios ECA recientes han demostrado que la intervención del yoga, en comparación con la atención estándar, fue eficaz para reducir el CRF durante la radioterapia103 y en los supervivientes.101,104,105 Sin embargo, la mayoría de los ensayos se han realizado en mujeres con cáncer de mama y se necesitan más datos para establecer la eficacia. del yoga para reducir la fatiga en hombres y en personas con otros tipos de cáncer.102

Intervenciones psicosociales:

Se debe asesorar a los pacientes sobre cómo lidiar con la fatiga y educarlos sobre la ansiedad y la depresión, que comúnmente se asocian con la fatiga durante el tratamiento del cáncer.109 Aunque existe una fuerte correlación entre la angustia emocional y la fatiga, la relación precisa no se entiende claramente. Los estudios que prueban las intervenciones para disminuir la fatiga se pueden agrupar como TCC/terapia conductual (BT), terapias psicoeducativas/terapias educativas y terapias expresivas de apoyo, según una revisión de 3 metanálisis.81,110,111 Cabe señalar que las categorías en las que las intervenciones agrupados son diferentes en cada uno de los metanálisis y se han comparado con el trabajo informado por la iniciativa Putting Evidence into Practice (PEP) de la ONS.69,70,112 Estos estudios pueden categorizarse en función de su parámetro de resultado primario: fatiga u otro. En muchos estudios, la fatiga fue un criterio de valoración secundario medido por un solo ítem o una subescala de un instrumento diseñado para medir la angustia emocional, la CdV o la carga general de síntomas. Además, la fatiga no era un requisito de elegibilidad. En los estudios diseñados específicamente para medir la fatiga, no se utilizó una puntuación límite de gravedad. Por lo tanto, los pacientes inscritos en estos estudios pueden o no haber tenido niveles significativos de fatiga, lo que limita el impacto potencial de la intervención.

El conocimiento actual sobre CRF incluye los siguientes mecanismos propuestos: 5-desregulación del neurotransmisor HT3, activación aferente vagal, alteración en el metabolismo del músculo y del trifosfato de adenosina, disfunción del eje HPA, disfunción del ritmo circadiano y desregulación de citoquinas. Los estudios de intervención psicosocial actuales pueden apuntar a uno o más de estos mecanismos biológicos; sin embargo, la mayoría de los estudios hasta la fecha no logran identificar el mecanismo objetivo subyacente. La excepción incluye intervenciones destinadas a aumentar la relajación, disminuyendo así el estrés y la activación del eje HPA. Debido a la dificultad inherente de realizar intervenciones basadas en mecanismos, la mayoría de los estudios hasta la fecha se han diseñado para abordar los déficits educativos y de afrontamiento con el fin de optimizar la capacidad del paciente para lidiar con este síntoma a menudo debilitante. Además de los problemas señalados anteriormente, los parámetros de resultado utilizados por los investigadores son muy variables. Los estudios publicados actualmente generalmente usan el autoinforme de los pacientes exclusivamente como medida de resultado. La mayoría de los estudios no reflejan el impacto de la fatiga en la función, no informan sobre los comportamientos relacionados con la fatiga ni utilizan medidas objetivas de la funcionalidad (p. ej., los 6-minutos de caminata).

Varios metanálisis evaluaron el impacto de las intervenciones psicosociales en CRF. Analizando 41 estudios sobre 3620 pacientes con cáncer, Kangas et al.81 informó un efecto medio combinado ponderado de -0.31 para las intervenciones psicosociales sobre la fatiga. Goedendorp et al.110informó que de 27 ECA incluidos en su análisis, 7 mostraron fatiga significativamente reducida. De interés, el 80 por ciento de las intervenciones específicas para la fatiga fueron efectivas, en comparación con el 14 por ciento de las estrategias no específicas. jacobsen et al.111analizó 30 ECA y encontró un efecto significativo para las intervenciones psicológicas pero no para los programas basados ​​en actividades. Un metanálisis de Duijts et al.80informaron que, al igual que los programas de ejercicio, las técnicas conductuales, incluida la terapia cognitiva, las técnicas de relajación, el asesoramiento, el apoyo social, la hipnosis y la biorretroalimentación, son beneficiosas para mejorar la fatiga entre los pacientes con cáncer de mama durante y después del tratamiento. Los datos sustanciales en la literatura proporcionan evidencia de alto nivel durante el tratamiento activo para CBT/BT106,113–116y terapias psicoeducativas/terapias educativas.32,67,117–124Las terapias expresivas de apoyo (p. ej., grupos de apoyo en persona o en línea, asesoramiento, redacción de diarios) pueden servir como desahogo emocional y como red de apoyo. Existe evidencia menos sólida para las terapias expresivas de apoyo durante el tratamiento activo; por lo tanto, su uso es una recomendación de categoría 2A.

Consulta Nutricional:

Muchos pacientes con cáncer tienen cambios en el estado nutricional. Debido a que el cáncer y el tratamiento pueden interferir con la ingesta dietética, la consulta de nutrición puede ser útil para controlar las deficiencias nutricionales que resultan de la anorexia, la diarrea, las náuseas y los vómitos.125La hidratación adecuada y el equilibrio de electrolitos también son esenciales para prevenir y tratar la fatiga.

Terapia del sueño:

Los pacientes con cáncer informan alteraciones significativas en los patrones de sueño que podrían causar o exacerbar la fatiga. Tanto el insomnio como la hipersomnia son comunes, con el sueño interrumpido como denominador común. Las intervenciones no farmacológicas diseñadas para mejorar la calidad del sueño se han organizado en 4 tipos generales de terapias que incluyen terapias cognitivo-conductuales, complementarias, de psicoeducación/información y de ejercicio.126También se ha demostrado que algunos reducen la fatiga.112

Existen numerosos tipos de TCC; los más utilizados incluyen el control de estímulos, la restricción del sueño y la higiene del sueño. El control del estímulo incluye irse a la cama cuando se tiene sueño, irse a la cama aproximadamente a la misma hora todas las noches y mantener un horario regular para levantarse todos los días. Levantarse de la cama después de 20 minutos si no puede conciliar el sueño, tanto al acostarse por primera vez como al despertarse durante la noche, es un aspecto clave del control de estímulos. La restricción del sueño requiere evitar siestas largas o al final de la tarde y limitar el tiempo total en la cama.127Las técnicas para promover una buena noche de sueño y un funcionamiento óptimo al día siguiente, como evitar la cafeína después del mediodía y establecer un ambiente propicio para dormir (por ejemplo, oscuro, tranquilo, cómodo) son componentes de la higiene del sueño. Estas estrategias se utilizaron en un estudio piloto con mujeres durante la quimioterapia adyuvante contra el cáncer de mama. Los patrones de sueño/vigilia se mantuvieron consistentes con los valores normales, excepto por el aumento en el número y la duración de los despertares nocturnos.128Para los niños con cáncer, la hora y la rutina constantes para acostarse, un entorno propicio para dormir y la presencia de objetos de seguridad (como mantas y juguetes) son medidas eficaces (consulte "Evaluación de síntomas concurrentes y factores contribuyentes tratables", página 1023).

Intervenciones farmacológicas

Aunque se dispone de una amplia variedad de opciones farmacológicas de prescripción para mejorar la calidad del sueño, existe poca evidencia empírica para el uso de estos agentes en pacientes con cáncer, y su uso puede estar asociado con perfiles de efectos secundarios adversos. Los médicos deben conocer la advertencia de la FDA sobre los riesgos potenciales asociados con los fármacos hipnóticos sedantes, incluidas las reacciones alérgicas graves y los comportamientos complejos relacionados con el sueño, incluido el hecho de conducir dormido.129En el sitio web Physician Data Query del NCI se proporciona una tabla que resume los medicamentos comúnmente utilizados para promover el sueño.130Las consideraciones de prescripción para estas clases de agentes incluyen una mayor probabilidad de problemas de somnolencia diurna, fatiga, síntomas de abstinencia, dependencia, insomnio de rebote, problemas para mantener el sueño, problemas de memoria, síntomas anticolinérgicos, ortostasis y la posibilidad de interacciones farmacológicas que involucren al citocromo. sistema de isoenzimas p450. Se recomienda una mayor educación pública y profesional sobre el sueño, la higiene del sueño, los trastornos del sueño y las consecuencias diurnas de la pérdida de sueño.

Cierta evidencia respalda la terapia farmacológica como tratamiento para la fatiga, aunque se observó una respuesta significativa al placebo en un ensayo aleatorizado.131Los estudios sobre el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, paroxetina, no mostraron influencia de este antidepresivo sobre la fatiga en pacientes que reciben quimioterapia.132,133No se recomiendan antidepresivos para reducir la fatiga. Consulte las Directrices de NCCN para la atención de apoyo correspondientes para obtener detalles sobre el manejo del dolor, la angustia emocional, la emesis y la anemia (disponibles en NCCN.org). El tratamiento del déficit o desequilibrio nutricional y las comorbilidades puede optimizarse según se indique. El psicoestimulante metilfenidato ha sido evaluado por su efecto sobre el CRF, con resultados mixtos en pacientes sometidos a terapia contra el cáncer. Un estudio piloto encontró un beneficio en las puntuaciones de fatiga en 12 pacientes con melanoma sometidos a un tratamiento basado en interferón en comparación con los controles históricos.134Sin embargo, un ensayo aleatorizado controlado con placebo de metilfenidato d-tres para prevenir la fatiga durante la radioterapia para tumores cerebrales no demostró la eficacia del fármaco para prevenir la fatiga.135De manera similar, un ECA de 57 mujeres que recibieron quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama no logró mostrar una diferencia entre el grupo activo y el placebo.136Más recientemente, Moras ka et al.137informó los resultados de un ensayo de fase III doble ciego, en el que 148 pacientes, la mayoría de los cuales recibía quimioterapia, se asignaron al azar a metilfenidato (54 mg/d) o placebo durante 4 semanas. No se observaron diferencias en la puntuación de fatiga entre los grupos; sin embargo, un análisis de subgrupos encontró un beneficio con el psicoestimulante en pacientes con fatiga severa y/o enfermedad avanzada (P=.02). Analizando 5 ECA, Minton et al.138atribuyó un beneficio significativo a los psicoestimulantes para aliviar la fatiga en comparación con el placebo(z puntuación=2.83;P=.005). Los pacientes informaron efectos secundarios menores con metilfenidato, incluidos dolor de cabeza y náuseas.

El modafinilo, un psicoestimulante no anfetamínico que promueve la vigilia, ha sido aprobado para su uso en la narcolepsia. En un ECA grande, Jean-Pierre et al139 asignaron al azar a 867 pacientes que recibían quimioterapia a 200 mg/día de modafinilo o placebo. De los 631 pacientes evaluables, 315 recibieron modafinilo y 316 recibieron placebo. Se observó una mejoría en la fatiga en pacientes con fatiga severa (P=.017), pero no en aquellos con fatiga leve o moderada. La toxicidad fue similar entre los 2 brazos. Más recientemente, un ensayo aleatorizado de fase III, controlado con placebo, midió la mejora de la fatiga en pacientes con cáncer de mama o de próstata metastásico que recibían quimioterapia con docetaxel. vs 39,6, IC del 95 por ciento, -8,9 a 1,4;P=.15). Se observó un aumento en la toxicidad, con pacientes que experimentaron náuseas y vómitos de grado 2 o superior en el brazo de modafinilo (45,4 por ciento frente a 25 por ciento). Debido al número limitado de estudios y la mejora marginal en CRF en respuesta al modafinilo, no es un tratamiento recomendado. El uso de suplementos dietéticos para aliviar los síntomas de la fatiga ha arrojado resultados mixtos. Aunque se evaluaron la coenzima Q10 y la l-carnitina y no mostraron ningún beneficio,141,142 los datos limitados pueden respaldar el uso del ginseng. En un ECA de fase III de 364 pacientes que experimentaron fatiga relacionada con el cáncer, se observó una mejoría de los síntomas, según lo medido por el Inventario de Síntomas de Fatiga Multidimensional-Forma Corta (MFSI-SF), después del tratamiento con 2000 mg de ginseng de Wisconsin.143 En el población general, la mejora a las 4 semanas no fue estadísticamente significativa (ginseng, 14,4 puntos; DE, 27,1, frente a placebo, 8,2 puntos; DE, 24,8;P=.07). Sin embargo, a las 8 semanas una mejora estadísticamente significativa (P=.003) en pacientes que recibieron ginseng (20 puntos; SD, 27) versus pacientes que recibieron placebo (10.3 puntos; SD, 26.1). Además, la mejoría fue mayor en los pacientes sometidos a un tratamiento oncológico activo en comparación con los que habían completado el tratamiento. Se observó significación estadística a las 4 semanas en los pacientes en tratamiento activo (P=.02) en comparación con el grupo de postratamiento (P=.86), con una mejora aún mayor que el placebo a las 8 semanas (tratamiento activo,P=.01 frente a postratamiento,P=.07). Estos valores se basaron en el cambio porcentual desde el inicio medido por el MFSI-SF. Después de una revisión de la literatura actual, el Panel de NCCN incluyó la consideración del psicoestimulante metilfenidato como una recomendación para tratar la fatiga en pacientes que se someten a un tratamiento activo contra el cáncer cuando se han excluido otras causas de fatiga. Los datos no fueron suficientes para respaldar la recomendación de modafinilo.

Intervenciones para pacientes postratamiento

Más de 11 millones de residentes de EE. UU. que ahora viven tienen antecedentes de cáncer. De las aproximadamente 1,658,370 personas en los Estados Unidos a las que se les diagnosticará cáncer en 2015, se espera que el 68 por ciento sobreviva al menos 5 años.144Estas mejoras en la supervivencia han dado lugar a esfuerzos para mejorar el control de los síntomas, la CdV y el funcionamiento general de las personas después del tratamiento. Como se mencionó anteriormente, la fatiga puede ser un efecto agudo del cáncer o del tratamiento, pero también puede ser un efecto a largo plazo o tardío.145 Los pacientes pueden continuar informando fatiga inusual durante meses o años después de la interrupción del tratamiento.11,12,14–18Los investigadores han sugerido que tal fatiga puede deberse a la activación persistente del sistema inmunitario.11,146 oa otros factores, incluidos los efectos tardíos del tratamiento en los sistemas de órganos principales.146Sin embargo, hay pocos estudios longitudinales que examinen la fatiga en sobrevivientes libres de enfermedad a largo plazo. Las tasas de incidencia y prevalencia de la fatiga en esta población oscilan entre el 17 % y el 21 % cuando se aplican criterios de diagnóstico estrictos de la CIE- 10,147y oscilan entre el 33 % y el 53 % cuando se utilizan otros criterios (como una puntuación de 4 o más en la escala de fatiga 0–10).148En contraste con estos hallazgos, las sobrevivientes de cáncer de ovario de Canadá y EE. UU. (n=100), que han sido diagnosticadas una media de 7,2 años antes de la encuesta, informaron niveles de energía equivalentes en comparación con la población general.149Como consecuencia, lo que constituye tasas válidas de incidencia y prevalencia en pacientes libres de enfermedad requiere más estudio. La variación de las tasas de prevalencia en la literatura probablemente refleja una falta de coherencia en la aplicación de los criterios de diagnóstico.150 La mayoría de los informes de investigación hasta la fecha están limitados por sus diseños transversales,42,145,147,151,152falta de grupos de comparación,42 muestras heterogéneas,147diferentes escalas de fatiga, tamaños de muestra pequeños,146distintas definiciones de supervivencia inicial (es decir, tiempo desde el diagnóstico frente a tiempo desde la interrupción del tratamiento) y diferentes duraciones medias de supervivencia. Estos problemas de diseño dificultan llegar a conclusiones sobre la prevalencia, la incidencia y la duración de la fatiga; los factores de riesgo asociados; y calidad de vida. Además, la mayoría de los estudios de fatiga de pacientes libres de enfermedad después del tratamiento se han realizado en pacientes caucásicos de habla inglesa con cáncer de mama,11,146,151 y pacientes que se han sometido a un trasplante periférico de células madre o de médula ósea,153,154con pocas excepciones.14,16,18

La causa de la fatiga posterior al tratamiento en pacientes libres de enfermedad no está clara y probablemente sea multifactorial.155Un estudio comparativo transversal investigó la fatiga y los biomarcadores fisiológicos de la activación del sistema inmunológico en 20 sobrevivientes de cáncer de mama que estaban fatigadas (media, 5 años desde el diagnóstico) y en 20 sobrevivientes sin fatiga.146Los sobrevivientes fatigados tenían marcadores séricos significativamente más altos (antagonista del receptor de interleucina-1 [IL-1ra], factor de necrosis tumoral soluble tipo II y neopterina) y niveles de cortisol más bajos en comparación con los sobrevivientes no fatigados. Números significativamente más altos de linfocitos T circulantes que se correlacionaron con niveles séricos elevados de IL-1ra también sugieren que la fatiga persistente en los sobrevivientes puede ser causada por un proceso inflamatorio crónico que involucra el compartimiento de células T.11 Otros factores de riesgo asociados con la fatiga posterior al tratamiento en pacientes que no tienen la enfermedad incluyen la fatiga previa al tratamiento, los niveles de ansiedad y depresión,156 niveles de actividad física,157,158métodos de afrontamiento y factores estresantes relacionados con el cáncer, comorbilidades, tipo de malignidad, patrones de tratamiento previo y efectos tardíos del tratamiento. En un estudio noruego de sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin en remisión durante más de 5 años, se documentaron niveles más altos de fatiga en aquellos que tenían disfunción pulmonar148; la prevalencia de fatiga crónica fue de 2 a 3 veces mayor que en los supervivientes sin disfunción pulmonar. No se encontraron correlaciones significativas entre la fatiga y las secuelas cardíacas medidas por ecocardiografía, prueba de esfuerzo y radiografía de tórax.148 Los patrones de tratamiento previos pueden afectar la fatiga. Las mujeres que habían recibido radioterapia tenían las puntuaciones de fatiga más bajas. Dos estudios que probaron los efectos de las intervenciones de actividad física sobre la fatiga en sobrevivientes de cáncer de mama encontraron que el ejercicio prescriptivo individualizado redujo la fatiga. Sin embargo, los investigadores enfatizan que es fundamental que el ejercicio se individualice según las capacidades del sobreviviente para prevenir la exacerbación de las toxicidades del tratamiento del cáncer.157,158

Educación y Consejería del Paciente y la Familia

Los pacientes que están completando el tratamiento y sus familias deben recibir información sobre el patrón y el nivel de fatiga que se puede esperar durante este período. Aunque un subgrupo significativo de pacientes continúa experimentando niveles angustiosos de fatiga que interfieren con la función, la mayoría de los pacientes experimentan una disminución gradual de la fatiga y el regreso de la energía a los niveles normales.12,149 El control regular de los niveles de fatiga puede documentar la disminución de la fatiga que normalmente ocurre después del tratamiento. Los proveedores de atención médica deben continuar examinando a los pacientes regularmente para detectar fatiga durante las visitas de seguimiento. Los pacientes pueden beneficiarse de las estrategias generales de control de la fatiga, incluidas la conservación de energía y la distracción. Un enfoque en encontrar significado en la vida debe ser un esfuerzo continuo.

Intervenciones no farmacológicas

Las intervenciones específicas recomendadas para controlar la fatiga durante el tratamiento activo del cáncer también se recomiendan para su uso en el período posterior al tratamiento en pacientes que están libres de enfermedad.64; sin embargo, hay menos estudios de terapias físicas en el postratamiento.

Actividad física

La actividad física es una recomendación de categoría 1. Se ha demostrado que mejorar la fuerza, la energía y el estado físico a través del ejercicio regular facilita la transición de paciente a sobreviviente, disminuye la ansiedad y la depresión, mejora la imagen corporal y aumenta la tolerancia a la actividad física, incluso en pacientes que implementan un programa moderado de ejercicios para caminar. Sin embargo, si el paciente está muy deteriorado, débil o tiene efectos tardíos relevantes del tratamiento (como limitaciones cardiopulmonares), puede estar indicado derivarlo a un fisiatra o a un programa de rehabilitación supervisado. El ejercicio debe recomendarse con precaución en pacientes que tienen fiebre o permanecen anémicos, neutropénicos o trombocitopénicos después del tratamiento. De los enfoques no farmacológicos para controlar la CRF, el ejercicio tiene la mejor evidencia para respaldar su efectividad.64,159–163 Un metanálisis de 44 estudios que incluyeron a 3254 sobrevivientes de cáncer concluyó que el ejercicio redujo la fatiga, especialmente en programas que involucraron ejercicios de fuerza de intensidad moderada entre personas mayores. sobrevivientes de cáncer.164 Puede encontrar más orientación sobre la actividad física en las Pautas para la supervivencia de NCCN (para ver la versión más reciente de estas pautas, visite NCCN.org).

Intervenciones Psicosociales

Las intervenciones psicosociales, incluidas la TCC/BT, la reducción del estrés basada en la atención plena, las terapias psicoeducativas/terapias educativas y las terapias expresivas de apoyo son recomendaciones de categoría 180,107,108,117,119,155,165–168 (consulte "Intervenciones para pacientes en tratamiento activo", página 1025).

Enfoques no farmacológicos adicionales: nutricional

consulta y TCC para dormir (categoría 1)112,126puede ser útil para el control de la fatiga durante el postratamiento. Varios estudios publicados169–171 apoyan la conclusión de que las intervenciones de TCC diseñadas para optimizar la calidad del sueño en pacientes con cáncer también pueden mejorar la fatiga. Se han informado efectos positivos sobre el sueño y la fatiga después de 4 a 5 sesiones semanales de BT en ECA de pacientes que informaron insomnio crónico en la fase de supervivencia después del tratamiento del cáncer.172–174Dos estudios más pequeños de pacientes con quejas actuales de insomnio en la fase de supervivencia informaron una mejora del sueño y la fatiga.169,170Otros dos estudios encontraron beneficios positivos de una intervención conductual sobre el sueño y la fatiga que no se mantuvieron en el tiempo.128,171La Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM, por sus siglas en inglés) ha recomendado 3 terapias específicas para el insomnio crónico en personas sanas: entrenamiento en relajación, TCC y terapia de control de estímulos.175La AASM también ha publicado guías clínicas para el manejo del insomnio crónico en adultos.176

Intervenciones farmacológicas

Si está indicado, la anemia, el dolor y la angustia emocional deben tratarse de acuerdo con las Pautas para la atención de apoyo de NCCN (disponibles en NCCN.org). El tratamiento también puede optimizarse individualmente según sea necesario para la disfunción del sueño, el déficit o desequilibrio nutricional y las comorbilidades. Cierta evidencia respalda el uso de psicoestimulantes después de la terapia contra el cáncer. Se informó una tasa de respuesta del 54 por ciento al metilfenidato en un ensayo de fase II de 37 pacientes con cáncer de mama en remisión.177 Un RCT de 154 pacientes después de la quimioterapia también encontró una mejoría en los síntomas de fatiga en el brazo activo.178 Similar a los pacientes que recibieron tratamiento activo. , el modafinilo tiene datos de estudios limitados en pacientes después del tratamiento. Aunque los estudios piloto sugirieron que el modafinilo puede estar asociado con la reducción de la fatiga,179,180 el resultado mejorado no se mantuvo en ensayos más grandes140,181 (consulte "Intervenciones para pacientes en tratamiento activo", página 1025). El panel está de acuerdo en que se puede considerar el metilfenidato después de descartar otras causas de fatiga, pero no recomienda el uso de modafinilo.

Intervenciones para pacientes al final de la vida

Aunque la evaluación y el manejo de la fatiga al final de la vida son paralelos a los principios generales de esta guía, algunas cuestiones son específicas de esta población. Los factores que tienen una mayor probabilidad de asociación con la fatiga al final de la vida incluyen anemia, efectos adversos de medicamentos y polifarmacia, deterioro cognitivo, efectos adversos de tratamientos recientes y desnutrición.182Evaluar y corregir estos factores contribuyentes podría reducir la gravedad de la fatiga. Es probable que la fatiga aumente sustancialmente a medida que avanza la enfermedad; sin embargo, los patrones de fatiga son variables. Para algunos adultos, la fatiga puede caracterizarse como constante e implacable; para otros, es impredecible y puede ocurrir repentinamente.41,183Al final de la vida, la mayoría de las investigaciones han demostrado que los pacientes con cáncer experimentan fatiga en el contexto de múltiples síntomas. En un estudio de 278 adultos suecos ingresados ​​en una unidad de cuidados paliativos, el 100 por ciento reportó fatiga; otros síntomas incluyeron dolor (83 por ciento), disnea (77 por ciento) y pérdida de apetito (75 por ciento).184En una muestra grande de adultos que reciben cuidados paliativos (N=1000), Walsh et al.185señaló que las personas con cáncer avanzado tenían múltiples síntomas. El dolor fue el más frecuente (84 por ciento), seguido de fatiga (69 por ciento), debilidad (66 por ciento) y falta de energía (61 por ciento). Walsh y Rybicki186analizó por grupos 25 síntomas en 1000 admisiones consecutivas a un programa de cuidados paliativos y encontró 7 grupos de síntomas. El grupo de fatiga incluía fatiga fácil, debilidad, anorexia, falta de energía, boca seca, saciedad temprana, pérdida de peso y cambios en el gusto. dado et al31,187postula que el dolor y la fatiga podrían tener un efecto sinérgico que empeora la experiencia general de los síntomas en pacientes ancianos con cáncer. Los niños con cáncer avanzado también experimentaron múltiples síntomas al final de la vida, más comúnmente fatiga, dolor y disnea.188

Educación y Consejería del Paciente y la Familia

Las personas con cáncer avanzado y sus cuidadores necesitan información sobre el manejo de los síntomas, incluida la fatiga.189 Esto incluye información sobre las causas, los patrones y las consecuencias de la fatiga durante el tratamiento del cáncer avanzado y la atención al final de la vida. Se han descrito varias consecuencias importantes de la fatiga, incluido su efecto sobre el estado funcional, la angustia emocional y el sufrimiento. A medida que aumenta la fatiga, es probable que interfiera cada vez más con las actividades habituales.183 Es necesario informar a las familias sobre este problema para que puedan planificar en consecuencia. Es probable que la fatiga tenga un efecto significativo en el bienestar emocional.183,188 Según los padres que cuidaron a un niño al final de la vida, más del 90 por ciento de los niños experimentaron fatiga y casi el 60 por ciento experimentó un sufrimiento significativo a causa de ella.188 En un estudio de caso de 15 adultos con enfermedad avanzada, la fatiga resultó en arrepentimiento sustancial, tristeza y una sensación de pérdida debido al deterioro de la salud.183 Mystakidou et al190 informaron que el deseo de un paciente de una muerte acelerada fue predicho por sentimientos de tristeza. , falta de apetito, dolor y fatiga. Dada la alta prevalencia de fatiga y otros síntomas al final de la vida, el manejo de los síntomas debe ser un foco principal de atención. El compromiso activo del equipo de atención médica con los cuidados paliativos es fundamental cuando se administra una terapia agresiva contra el cáncer a pacientes con baja probabilidad de supervivencia a largo plazo.188 Las intervenciones para la fatiga deben iniciarse para aliviar o disminuir el sufrimiento, aunque se reconoce que algunas causas de la fatiga no se puede aliviar.64

Estrategias generales para el manejo de la fatiga

La conservación de energía es una estrategia de autocuidado para personas con cáncer avanzado y sus cuidadores.66 El objetivo de la conservación de la energía es mantener un equilibrio entre el descanso y la actividad durante los momentos de gran fatiga para que se puedan mantener las actividades valiosas. Las estrategias de conservación de energía incluyen establecer prioridades y expectativas realistas, delegar actividades de menor importancia, eliminar actividades no esenciales, controlar el ritmo, tomar períodos de descanso adicionales y planificar actividades de alta energía en momentos de máxima energía. También puede incluir el uso de dispositivos de asistencia y técnicas de ahorro de mano de obra. La distracción también puede ser útil. A los pacientes que reciben cuidados paliativos se les debe permitir siestas durante el día siempre que no perturben el sueño nocturno. En una situación de fatiga creciente al final de la vida, los miembros de la familia pueden desear designar personas para que asuman las actividades a las que ha renunciado la persona con cáncer.

Intervenciones no farmacológicas

Si bien no hay evidencia de categoría 1 para las intervenciones no farmacológicas al final de la vida, se alienta a los médicos a considerar la posibilidad de realizar actividad física o intervención psicosocial en el paciente, según se indique. La intervención psicosocial en esta etapa puede centrarse en el significado y la dignidad y en lograr la aceptación de las limitaciones impuestas por la fatiga. Puede incluir un énfasis en las interacciones familiares significativas que no requieren actividad física de alto nivel.191Se ha demostrado que mantener un sentido de significado permite que los pacientes con cáncer respalden una calidad de vida alta a pesar de los síntomas significativos.192Los estudios sugieren que las intervenciones dirigidas a mantener o mejorar el significado y/o la dignidad pueden reducir significativamente la angustia relacionada con los síntomas y mejorar la CdV general.193–195 Aunque la fatiga puede aumentar al final de la vida, algunas personas pueden optar por ser activas a pesar de su mala salud. Cierta evidencia muestra que el ejercicio es beneficioso para las personas con cáncer incurable y una expectativa de vida corta. Se evaluó un programa de ejercicio grupal en un estudio piloto de 63 pacientes ambulatorios noruegos que recibían cuidados paliativos.196El programa constaba de sesiones de dos 50-minutos dos veces por semana durante 6 semanas que combinaban fortalecimiento, equilibrio de pie y ejercicio aeróbico. Los participantes del ejercicio tenían menos fatiga física y aumentaban la distancia recorrida. No hubo efectos adversos del ejercicio, aunque 29 de los 63 participantes no completaron el programa debido a muerte súbita o por razones médicas y sociales. Se realizó un pequeño estudio piloto para evaluar un programa de ejercicios para 9 personas con cáncer avanzado inscritas en un programa de cuidados paliativos en el hogar.197Un fisioterapeuta guió a los participantes en la selección de varias actividades (p. ej., caminar, ejercicios de resistencia para los brazos, marchar en el lugar, bailar). Estos se realizaron en diferentes momentos a lo largo del día en un horario diseñado conjuntamente por el terapeuta y el participante. Todos los participantes pudieron aumentar su nivel de actividad durante un período de 2-semanas sin aumentar la fatiga. Se observó una tendencia hacia un aumento de la calidad de vida y una disminución de la ansiedad. Aunque se necesita más investigación, la actividad mejorada se muestra prometedora como una estrategia de manejo de la fatiga al final de la vida; las intervenciones psicosociales, la terapia del sueño, la interacción familiar y la terapia nutricional también son útiles. Se compararon los informes de fatiga de 82 hombres con cáncer de próstata metastásico o localmente avanzado que se sometieron a un programa de ejercicio de 12-semanas con los de un grupo de control en lista de espera (N=73). Los hombres en el grupo de ejercicio informaron menos interferencia de la fatiga con las actividades diarias y una mejor calidad de vida. También demostraron una mejor condición física de los músculos de la parte superior e inferior del cuerpo. La composición corporal no se vio afectada. Con base en una revisión sistemática de 20 estudios de ejercicio relevantes para la fatiga y el desgaste muscular en el mieloma múltiple, Strong et al.198Precauciones resumidas de soporte de peso para metástasis óseas y pautas de ejercicio para adultos con tumores sólidos y cánceres hematológicos, sobrevivientes de cáncer de edad avanzada e individuos con CRF. También se recomendó un protocolo de ejercicio para el mieloma múltiple que incorporaba ejercicios aeróbicos, de resistencia y de flexibilidad.

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Intervenciones farmacológicas

Sigue existiendo interés en los fármacos psicoestimulantes para pacientes con cáncer al final de la vida, aunque los estudios han arrojado resultados mixtos. Se ha demostrado que el metilfenidato mejora la fatiga en pacientes con cáncer avanzado en 2 estudios piloto.199,200Sin embargo, 2 ECA informaron una mejora en la fatiga tanto en el brazo de metilfenidato como en el de placebo.201,202Otro psicoestimulante, la dexanfetamina (10 mg dos veces al día durante 8 días), se evaluó para la fatiga en pacientes con cáncer avanzado.203Los resultados de un ECA mostraron tolerancia al fármaco y una mejoría a corto plazo de la fatiga en el segundo día, pero ningún beneficio a largo plazo al final del estudio de 8-días. Un ECA reciente en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (n=160) no mostró una mejoría significativa entre los pacientes tratados con modafinilo (n=75) versus placebo (n=85). Aunque se toleró bien, el cambio de la puntuación media entre los grupos medido por la escala FACT-F no fue significativo (0.20; IC del 95 por ciento, -3.56 a 3.97).181 En general, el metilfenidato se puede considerar con precaución para pacientes terminales seleccionados. La evidencia respalda la eficacia de los corticosteroides (prednisona y su derivado, y dexametasona) para brindar alivio a corto plazo para la fatiga y mejorar la CdV.204–207Un ECA en pacientes con cáncer avanzado demostró una mejora significativa de la fatiga en pacientes que recibieron dexametasona (n=43) en comparación con los que recibieron placebo (n=41) durante 14 días (P=.008).208El resultado mejorado se determinó a partir de la subescala FACT-F como criterio principal de valoración. Una evaluación de la calidad de vida general mostró una mejora en el día 15 (P=.03) y en bienestar físico medido el día 8 (P=.007) y el día 15 (P=.002), según lo medido por la Escala de Evaluación de Síntomas de Edmonton para la angustia física. Este estudio fue eficaz como terapia a corto plazo, pero no se evaluaron los efectos a largo plazo.208Recientemente, en un segundo ECA que investigó los efectos de la metilprednisona en pacientes con cáncer avanzado que recibieron opio, se midió la fatiga en pacientes que recibieron 16 mg de metilprednisona dos veces al día (n=26) versus pacientes en el grupo de placebo (n{{2 }}).209Los pacientes que recibieron metilprednisona experimentaron una mejora de 17-puntos en el cuestionario EORTC-QOL C30210en comparación con la disminución de 3-puntos registrada por el grupo de placebo (–17 frente a 3 puntos;P=.003).209 Dada la toxicidad asociada con el uso a largo plazo, la consideración de esteroides se restringe a los enfermos terminales, pacientes con fatiga y anorexia concomitante y pacientes con dolor relacionado con metástasis cerebrales o óseas. Además, se ha mostrado interés en el agente progestacional acetato de megestrol para mejorar la fatiga. Una revisión sistemática demostró la seguridad y eficacia del acetato de megestrol en el tratamiento de la caquexia en pacientes con cáncer.211Sin embargo, una segunda revisión sistemática y un metanálisis de 4 estudios no revelaron ningún beneficio de los esteroides progestágenos en comparación con el placebo para el tratamiento de la CRF (z puntuación=0.78;P=.44).138,212 El tratamiento para la disfunción del sueño, el déficit nutricional o las comorbilidades se puede optimizar según las necesidades específicas del paciente y la familia a lo largo de la trayectoria de la enfermedad, y se recomienda a los médicos que consulten las Pautas de NCCN para la atención de apoyo correspondientes (disponibles en NCCN.org) para el manejo del dolor, la angustia y la anemia en pacientes al final de la vida. El panel de la NCCN quisiera enfatizar que la alimentación y la nutrición deben adaptarse a la comodidad del paciente terminal y no deben imponerse al paciente, porque se espera que se produzca una disminución nutricional.

Resumen

Las Pautas de NCCN para CRF proponen un algoritmo de tratamiento en el que los pacientes son evaluados periódicamente para detectar fatiga utilizando un instrumento de detección breve y son tratados según lo indicado por su nivel de fatiga. La fatiga debe evaluarse mínimamente con la escala delineada en el algoritmo; sin embargo, existen herramientas adicionales para la medición de la fatiga que se pueden usar para identificar la fatiga según corresponda (consulte la Tabla 1; disponible en línea, en estas pautas, en NCCN.org [MS-23]). El manejo de la fatiga comienza con los miembros del equipo de oncología primario que realizan el examen inicial y brindan educación y asesoramiento básicos o amplían el examen inicial a una evaluación más enfocada para niveles moderados o más altos de fatiga. La evaluación enfocada incluye la evaluación de la enfermedad actual y el estado del tratamiento, una revisión de los sistemas corporales y una evaluación profunda de la fatiga. Además, se evalúa al paciente para detectar la presencia de factores tratables que contribuyen a la fatiga. Si están presentes, los factores deben tratarse de acuerdo con las pautas de la práctica, con derivación a otros profesionales de la atención según corresponda, y la fatiga del paciente debe reevaluarse periódicamente. Si ninguno de los factores está presente o si la fatiga no se resuelve, se seleccionan estrategias adecuadas de manejo y tratamiento de la fatiga dentro del contexto del estado clínico del paciente (es decir, tratamiento activo del cáncer, postratamiento, atención al final de la vida). El manejo de la fatiga es específico de la causa cuando se pueden identificar y tratar las condiciones que se sabe que la inducen. Cuando no se pueden identificar y corregir las causas específicas de la fatiga, se debe iniciar un tratamiento no farmacológico y farmacológico de la fatiga. Las intervenciones no farmacológicas pueden incluir un programa de ejercicio moderado para mejorar la capacidad funcional y la tolerancia a la actividad; programas psicosociales para manejar el estrés y aumentar el apoyo; implementación de estrategias de conservación de energía; e intervenciones nutricionales y del sueño, según corresponda. La terapia farmacológica puede incluir fármacos utilizados para tratar comorbilidades, como la levotiroxina. Una actualización reciente sobre el uso del psicoestimulante metilfenidato sugiere que puede brindar algún beneficio.213Un segundo agente que puede ser útil para el uso a corto plazo en el cáncer avanzado es el corticosteroide metilprednisolona.208,209,214Sin embargo, las posibles modalidades de tratamiento para controlar la fatiga requieren más investigación. El manejo efectivo de la CRF involucra un equipo de atención oncológica informado y de apoyo que evalúa los niveles de fatiga regularmente, asesora y educa a los pacientes sobre las estrategias para sobrellevar la fatiga y utiliza expertos institucionales para derivar a los pacientes con fatiga no resuelta.36El equipo de atención oncológica debe reconocer los muchos comportamientos relacionados con los pacientes, los proveedores y el sistema que pueden impedir el manejo efectivo de la fatiga. Reducir las barreras mediante el uso de los recursos disponibles y las pautas basadas en la evidencia aumenta los beneficios para los pacientes que experimentan fatiga.215,216

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