Factores de riesgo de nefropatía inducida por contraste en pacientes con enfermedad renal crónica

La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una complicación importante en la aplicación de agentes de contraste yodados y una parte importante de la lesión renal aguda iatrogénica. Debido al creciente número de pacientes que se someten a angiografías y procedimientos intervencionistas, más pacientes serán tratados con agentes de contraste de yodo; al mismo tiempo, la incidencia de la enfermedad renal crónica (ERC), el factor de riesgo más importante para la NIC, es mundial. ha alcanzado alrededor del 10 por ciento. Por lo tanto, la NIC se ha convertido en una preocupación importante para radiólogos, cardiólogos y nefrólogos.

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Factores de riesgo bien establecidos para CIN

ERC original

Basado en múltiples datos, se encontró que la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR)<60ml min·1.73m2)="" had="" a="" significantly="" higher="" risk="" of="" cin.="" specifically,="" ckd="" stages="" 3-5="" were="" the="" risk="" factors="" for="" cin.="" the="" incidence="" of="" cin="" in="" ckd="" patients="" was="" positively="" correlated="" with="" the="" degree="" of="" renal="" impairment="" before="" angiography.="" cin="" is="" less="" common="" in="" patients="" with="" normal="" renal="" function.="" since="" serum="" creatinine="" alone="" is="" not="" sufficient="" to="" accurately="" assess="" renal="" function,="" egfr="" values="" should="" be="" calculated="" in="" all="" patients="" before="" using="" iodinated="" contrast="" agents="" (the="" simplified="" mdrd="" formula="" is="">

Diabetes con ERC

Among all the risk factors for CIN, diabetes complicated with CKD is the most important risk factor. The risk of CIN in diabetic patients with CKD is higher than that in CKD patients without diabetes with the same level of renal function. It has been reported that the incidence of CIN after receiving contrast agents is almost 100% in patients with a history of diabetes of more than 10 years, and age >50 años, combinado con enfermedad vascular y disfunción renal.

Edad avanzada (edad mayor o igual a 70 años)

Se ha confirmado que la incidencia de CIN aumenta con la edad, lo que puede estar relacionado con la disminución de la función renal. Sin embargo, otros estudios han encontrado que la edad es un predictor independiente de CIN. Con la edad, aumenta la rigidez vascular y se daña la función endotelial, lo que resulta en una disminución de la vasodilatación y la capacidad de las células madre pluripotentes para reparar los vasos sanguíneos, lo que resulta en un mayor riesgo de CIN en los ancianos y una disminución en la función de reparación rápida de los riñones.

insuficiencia cardiaca

Grados de función cardíaca III a IV o disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE<40%) are="" independent="" risk="" factors="" for="">

Inestabilidad hemodinámica perioperatoria

Varios estudios extensos en pacientes sometidos a una intervención cardíaca (ICP) han demostrado que la NIC se asocia con inestabilidad hemodinámica, como hipotensión perioperatoria y el uso de un balón de contrapulsación intraaórtico (IABP). La hipotensión aumenta la probabilidad de isquemia renal y, por lo tanto, es un factor de riesgo significativo de AKI en pacientes con enfermedades agudas. Los posibles mecanismos de NIC con el uso de IABP incluyen: El uso de IABP es un marcador de inestabilidad hemodinámica y un marcador de enfermedad aterosclerótica grave. El uso de IABP también puede desalojar el trombo aterosclerótico de las placas aórticas, alterando la función renal.

Uso concomitante de fármacos nefrotóxicos

El uso concomitante de fármacos nefrotóxicos (incluyendo diuréticos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, antibióticos aminoglucósidos, anfotericina B, etc.) los pacientes tienden a tener un mayor riesgo de desarrollar CIN.

factor de contraste

Dosis de contraste En pacientes de riesgo con medios de contraste superiores a 100 ml, la incidencia de NIC será mayor y no existe una dosis umbral para la NIC, y la NIC puede ocurrir incluso cuando el volumen del medio de contraste es menor.<30>

Los tipos de medios de contraste se han identificado en pacientes con alto riesgo de NIC, hipotónicos (800m0sm/L, de hecho, la presión osmótica es significativamente mayor que la presión osmótica del plasma pero más baja que los medios de contraste hipertónicos con una presión osmótica de 1200m0sm/L) e isotónicos (300m0sm/L) Los agentes de contraste no iónicos y los agentes de contraste iónicos con mayor osmolaridad son seguros y se deben evitar los agentes de contraste iónicos hipertónicos en pacientes de alto riesgo, pero todavía es controvertido si los agentes de contraste isotónicos son superiores a los agentes de contraste hipotónicos. Además, el riesgo de NIC es mayor con el contraste intraarterial que con el intravenoso. Para pacientes con insuficiencia renal crónica [eGFR<60ml min·1.73m2)]="" who="" are="" going="" to="" use="" contrast="" media="" in="" arteries,="" isotonic="" contrast="" media="" should="" be="" selected,="" and="" for="" patients="" with="" chronic="" renal="" insufficiency="" who="" are="" planning="" to="" use="" contrast="" media="" intravenously,="" it="" is="" recommended="" to="" use="" such="" osmotic="" or="" hypotonic="" contrast="">

Además, el breve intervalo entre dos aplicaciones de medios de contraste puede aumentar el riesgo de NIC. Los pacientes sin factores de riesgo de NIC deben separarse 48 horas y los pacientes con ERC o diabetes existentes deben separarse 72 horas después de la administración intraarterial. Los medicamentos que son mucho más altos también aumentan el riesgo de CIN.

Posibles factores de riesgo de NIC

diabetes

The vast majority of studies have shown that diabetes is a predictor of CIN, but it is unclear whether the risk of CIN is increased in diabetic patients with eGFR>60ml/(mín·1,73m2). Los pacientes diabéticos con un largo curso de la enfermedad tienen una alta incidencia de complicaciones crónicas como hipertensión, nefropatía isquémica, enfermedad arterial coronaria multivaso y enfermedad vascular periférica. debe clasificarse como un grupo de alto riesgo para CIN.

Usar inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) o bloqueador del receptor de angiotensina III (ARB)

Con respecto al efecto de ACEI o ARB en CIN, los resultados de múltiples estudios no son consistentes. Se ha informado que el uso de ACEI en pacientes con insuficiencia renal existente aumenta el riesgo de CIN, pero Dangash et al creen que el uso preoperatorio de ACEI en pacientes con CKD puede reducir el riesgo de CIN. Teniendo en cuenta que el uso de IECA o ARB suele ser un fármaco importante en el tratamiento de pacientes con ERC y diabetes, y que el uso de estos fármacos puede aumentar la creatinina sérica basal entre un 10 % y un 25 %, debe tenerse en cuenta al evaluar la función renal. antes y después de la angiografía.

Otros factores de riesgo posibles o controvertidos para la NIC

Incluyendo hipertensión, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, angiografía de emergencia, anemia, sepsis, rabdomiólisis, hiponatremia, edema pulmonar, microalbuminuria, intervención de injerto de derivación, antecedentes de cirugía renal, poliarteritis nodosa, enfermedad coronaria multivaso, SIDA, enfermedad vascular periférica, estenosis de la arteria renal, enfermedad miocárdica aguda infarto, alteración de la glucemia posprandial, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, mieloma múltiple, Mujeres, cirrosis hepática, trasplante renal, etc.

Puntúe a los pacientes de alto riesgo para predecir la aparición de NIC

Mehran et al. calificado de acuerdo con varios factores de riesgo para CIN. Una vez sumadas las puntuaciones, a mayor puntuación total, mayor incidencia de NIC y mayor riesgo de requerir diálisis (tabla 1). Este método es intuitivo y simple y proporciona un método práctico para la evaluación del riesgo de NIC, del cual vale la pena aprender.

En conclusión, los pacientes con ERC a menudo se combinan con otras enfermedades o factores de alto riesgo, y su riesgo de NIC es mayor después del uso de agentes de contraste. Además de una evaluación precisa de la función renal antes de la cirugía, se deben corregir en la medida de lo posible los factores de riesgo correspondientes y se deben tomar diversas medidas preventivas para minimizar la aparición de NIC.

para más información:ali.ma@wecistanche.com