Factores de riesgo de lesión renal aguda asociada a la polimixina B

ABSTRACTO

Objetivos:Este estudio tuvo como objetivo evaluar la incidencia actual y los factores de riesgo de polimixina B asociada.lesión renal aguda (AKl)en hospitales chinos para un uso clínico más eficaz de la polimixina B. Métodos: este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico incluyó pacientes de 14 hospitales universitarios chinos que recibieron terapia con polimixina B. Se utilizaron modelos de regresión logística univariados y multivariados para determinar los factores asociados con el incidente asociado a la polimixina B.AKl. Además, se utilizó un modelo de regresión logística multivariado para identificar los factores de riesgo independientes paraIRA.

Resultados:Se incluyeron en el análisis un total de 251 pacientes. El generalincidencia de AKlfue del 33,5%. Un modelo de regresión logística multivariado identificó la dosis de carga (cociente de riesgo (HR), 1,84; intervalo de confianza (Cl) del 95%, 1,01-3.38; P 0.0491). y el uso de dos o másdrogas nefrotóxicas(HR, 3,56; 95%Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) como factores de riesgo independientes para laaparición de AKl. Mientras tanto, la tasa de filtración glomerular estimada tuvo un efecto protector (HR, {{0}}.99; 95% C, 0.98-0.99; P= 0.0006 ) sobre la aparición de AKl. La dosis diaria, la dosis acumulada y la duración del tratamiento de polimixina B no afectaron la aparición de AKl.

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Introducción

Nefrotoxicidades un factor importante en la evaluación de la eficacia clínica de las polimixinas. Cuando las polimixinas recién se utilizaban en las clínicas, la incidencia de eventos adversos era muy alta, especialmente nefrotoxicidad y neurotoxicidad; aunque la definición de nefrotoxicidad no está bien establecida, los estudios han informado que su incidencia alcanza entre 10% y 50% (Falagas y Kasiakou, 2006). La alta incidencia de nefrotoxicidad y la aparición de nuevos antibióticos con baja toxicidad (como los aminoglucósidos y las cefalosporinas de segunda y tercera generación) han dado lugar a que se utilicen menos polimixinas en la clínica desde la década de 1970.

Actualmente, muchos estudios están evaluando la nefrotoxicidad asociada a la polimixina y más del 80% de ellos son específicos de la colistina. Kvitko et al. (2011) encontraron que el 36% (16/45) de los pacientes que recibieron polimixina B para tratar la bacteriemia causada por la infección por Pseudomonas aeruginosa desarrollaron nefrotoxicidad en comparación con solo el 11% (10/88) de los pacientes que desarrollaron la misma afección al recibir otros antibióticos (P=0.002). En otro estudio, Paul et al. (2010) compararon la incidencia de nefrotoxicidad después del tratamiento con colistina u otros antibióticos para infecciones por P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii o Enterobacteriaceae; encontraron que cuando se utilizó el primero, la incidencia de nefrotoxicidad fue del 16% (26/128) en comparación con sólo el 7% (17/244) en el grupo de control (P=0.006). Sin embargo, la incidencia de nefrotoxicidad relacionada con la polimixina B informada en la literatura varía ampliamente, desde tan solo el 4% (Ramasubban et al. 2008) hasta el 60% (Kubin et al. 2012). Las razones principales de hallazgos tan inconsistentes en estos estudios son las diferencias en la dosis de polimixina y las definiciones dispares de nefrotoxicidad. Por ejemplo, los estudios que utilizaron los criterios de nefrotoxicidad RIELF (Riesgo, Lesión, Fallo, Pérdida y Enfermedad Renal Terminal) informaron una incidencia de nefrotoxicidad del 39% (122/330) (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2013; Phe et al. 2014), mientras que aquellos que utilizaron otros criterios informaron una incidencia del 17% (16/96) (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk et al. 2004; Oliveira et al. 2009). Cabe destacar que el más utilizadocriterios de nefrotoxicidaden los estudios clínicos publicados son los criterios RIELF. Los criterios de diagnóstico de Enfermedad Renal: Mejora de los Resultados Globales (KDIGO) se introdujeron más tarde, y algunos estudios han demostrado que se pueden identificar más pacientes con IRA utilizando los criterios KDIGO (Zhou et al. 2016).

Debido al continuo aumento de organismos resistentes a los carbapenémicos, las polimixinas (incluidas la colistina y la polimixina B) se reintrodujeron en la práctica clínica en la década de 1990. Sin embargo, la nefrotoxicidad de las polimixinas siguió siendo una preocupación para los médicos. La polimixina B ingresó al mercado chino a finales de 2017 y, desde entonces, su uso irregular se ha vuelto muy común (como sin dosis de carga, dosis baja de mantenimiento, etc.). Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar la incidencia actual y los factores de riesgo de la nefrotoxicidad relacionada con la polimixina B en hospitales chinos para guiar a los médicos hacia una utilización más eficaz de la polimixina B.

Métodos

Diseño del estudio

Criterios de selección de pacientes.

Adult patients(>18 años) diagnosticados con neumonía adquirida en el hospital (NHA) debido a A. baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB) o enterobacterias resistentes a carbapenémicos que recibieron polimixina B intravenosa. Los pacientes se dividieron en dos grupos según la presencia y ausencia de AKl: el grupo con AKl y el grupo sin AKl. Se excluyeron de este estudio los pacientes con AKl en el momento del diagnóstico de HAP y aquellos que murieron dentro de las 48 h posteriores al uso de polimixina B.

Definiciones de variables de estudio

El resultado primario de este estudio fue la aparición de IRA durante la hospitalización. La definición y estadificación de IRA se basaron en los estándares KDIGO (Khwaja, 2012). Se recogieron todas las posibles variables de confusión, incluidas datos demográficos, afecciones subyacentes, índice de comorbilidad de Charlson (Charlson et al. 1987), ventilación mecánica, pruebas de laboratorio, fisiología aguda y puntuación II de evaluación de salud crónica (Knaus et al. 1985), insuficiencia orgánica secuencial. puntuación de evaluación (Vincent et al. 1996), datos microbiológicos, características del uso de polimixina B y toxinas de nefrona concomitantes. La HAP se definió como una nueva neumonía (una infección del tracto respiratorio inferior verificada por la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar en las imágenes) que se desarrolló más de 48 horas después del ingreso en pacientes no intubados (Modi y Kovacs, 2020). La dosis de carga de polimixina B se definió como la primera dosis que excede la dosis de mantenimiento. La definición de peso corporal ideal fue la descrita anteriormente (Lee et al. 2015). La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se calculó según una fórmula anterior (Teo et al. 2011).

análisis estadístico

incluido en un modelo de regresión logística multivariado por pasos con un criterio de entrada de P < {{0}}.20 y un criterio de salida de P > 0,05. Todos los valores de P fueron bilaterales y P <0,05 se consideró estadísticamente

significativo.

Resultados

Características basales de los pacientes.

En este estudio se incluyeron un total de 251 pacientes para su análisis. Hubo 84 pacientes en el grupo con IRA y 167 pacientes en el grupo sin IRA. La información demográfica y clínica de estos pacientes se resume en la Tabla 1. La incidencia general de IRA fue del 33,5 % (84/251) y un total de 176 (70,1 %) pacientes eran hombres. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron A. baumannii resistente a carbapenems (136/251; 64,9%) y Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenems (153/251; 60,9%). Del total de pacientes, el 67,3% (169/251) presentaban infecciones por más de un patógeno y 27 pacientes tenían antecedentes de enfermedad renal crónica (ERC). No hubo diferencias significativas entre los grupos con y sin IRA en términos de niveles basales de creatinina sérica (66,30 ± 29,70 frente a 61,65 ± 36,60; P=0.0552). Además, no hubo diferencias significativas en la gravedad de la enfermedad entre los dos grupos, concretamente en términos de SOFA (evaluación secuencial de insuficiencia orgánica) (6,25 ± 3,42 frente a 5,68 ± 3,18; P=0.1946) y APACHE II (aguda puntuación de evaluación de fisiología y salud crónica II) (16,61 ± 6,07 vs 16,98 ± 7.00; P=0.6811) puntuaciones. Además, tampoco se encontró que los biomarcadores de sepsis procalcitonina y proteína C reactiva difirieran estadísticamente entre los dos grupos. Sin embargo, el grupo de IRA mostró una TFGe más baja y niveles de creatinina más altos cuando se diagnosticó HAP, a pesar de estar dentro del rango normal (94,90 ± 35,19 vs 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 vs 57,95 ± 40,80; P=0.0008, respectivamente). En el grupo con IRA, la proporción de pacientes cuya dosis de exposición diaria excedió la dosis recomendada fue mayor que en el grupo sin IRA (14,3% frente a 4,2%). La tasa de uso de drogas y la cantidad de fármacos nefrotóxicos en el grupo con IRA también fueron significativamente mayores que en el grupo sin IRA.

Factores de riesgo relacionados con la aparición de IRA

Los factores de riesgo asociados con la aparición de IRA se enumeran en la Tabla 2. En el análisis multivariado, solo tres variables (eGFR, dosis de carga y uso de dos o más fármacos nefrotóxicos) mostraron una correlación independiente con la aparición de IRA después de ajustar por factores de confusión subyacentes. Entre ellos, la TFGe tuvo un efecto protector (HR, 0.99; IC del 95 %, 0.98–0.99; P=0.0006) sobre la aparición de IRA. La dosis de carga (HR, 1,84; IC 95 %, 1,01–3,38; P=0.0491) y el uso de dos o más fármacos nefrotóxicos (HR, 3,56; IC 95 %, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) fueron factores de riesgo independientes de IRA. En particular, los resultados del análisis mostraron que algunos factores preocupantes, como la dosis diaria/peso corporal real, la dosis acumulada y la duración del tratamiento, no afectaron la aparición de IRA.

Factores de riesgo relacionados con la gravedad de la IRA

Los factores de riesgo asociados con la gravedad de la IRA se enumeran en la Tabla 3. Descubrimos que los pacientes con niveles iniciales de creatinina más altos pueden tener IRA más grave. Si el paciente había tenido ERC en el pasado y la gravedad de la enfermedad no estaban directamente relacionados con la gravedad de la IRA.