Factores de riesgo para la progresión de la enfermedad renal crónica: una investigación en niños prepúberes

3 | RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio ciento veinticinco niños. Las características de los pacientes se muestran en la Tabla 1 y se diferencian en pacientes con enfermedad glomerular o no glomerular. La mayoría de los pacientes (90, 72%) eran africanos negros y la mayoría tenían menos de 7 años en el momento de la inclusión. Se diagnosticaron casi el doble de trastornos no glomerulares (81) que glomerulares (44). Los niños con trastornos no glomerulares eran más jóvenes, la mayoría eran varones y tenían más probabilidades de sufrir un retraso grave en el crecimiento. La hipertensión se había tratado con varias combinaciones de BCC, betabloqueantes y IECA. Al ingreso 40 pacientes (32%) recibieron un IECA y a la salida 18 pacientes (14%). Ninguno de los pacientes había alcanzado el estirón de crecimiento puberal durante el período de estudio y sólo unos pocos habían alcanzado la etapa 2 de desarrollo de Tanner. Ninguno había progresado más allá de la etapa 2, independientemente de la edad. Los pacientes fueron seguidos durante un período medio de 3,1 (RIQ=1.8–6) años.

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Se obtuvieron datos incompletos para acidosis (n=3) y proteinuria (n=4). (Tablas 1 y 2). Esto constituye el 0.93% de los conjuntos de datos clínicos y bioquímicos.

Casi un tercio (31%) de los pacientes procedían de zonas rurales y el 14% de asentamientos periurbanos empobrecidos. La familia no tenía ingresos estables en el 18% de los casos. Una proporción sustancial de familias dependía de subvenciones sociales. El tiempo de desplazamiento hasta la consulta de nefrología fue superior a 4 h en el 35% de los pacientes. Sólo el 37% de los pacientes llegaron a la clínica en transporte privado. Estos factores fueron responsables de algunos problemas de seguimiento y cumplimiento del tratamiento.

En el momento de la finalización del estudio, 42 (34%) de los pacientes habían progresado al estadio 5 de ERC. Los datos clínicos y de laboratorio y su asociación con la progresión al estadio 5 de ERC se muestran en la Tabla 2. Esto representa las proporciones de pacientes con cada factor de riesgo que progresó a insuficiencia renal. El análisis univariado mostró que la proteinuria y la enfermedad glomerular eran significativas, y la enfermedad en estadio 4 se asociaba marginalmente con la progresión. De las consecuencias clínicas modificables de la ERC, la anemia, la acidosis y la hipertensión no alcanzaron significación estadística como factores de riesgo de progresión, mientras que la proteinuria sí la alcanzaron. La acidosis metabólica estuvo presente al ingreso en 13 de 15 niños con enfermedad no glomerular que alcanzaron el criterio de valoración, pero esto tampoco alcanzó significación estadística (p.2). Un subanálisis del sexo de los pacientes reveló que las niñas habían alcanzado el criterio de valoración estadísticamente antes que los niños.

El análisis de regresión multivariante mostró que la proteinuria, la ERC estadio 4 y la enfermedad glomerular eran predictores independientes de progresión a insuficiencia renal (Tabla 3).

La mediana de supervivencia de la función renal para todos los pacientes fue de 10,8 años. Los tiempos de supervivencia de la función renal y los índices de riesgo para cada factor de riesgo se muestran en la Tabla 4. Esto representa el tiempo medio de supervivencia para cada categoría de riesgo. En este análisis, la enfermedad glomerular, la proteinuria y el sexo femenino fueron significativos, y la anemia fue marginal, predictores de menor tiempo de supervivencia renal. Esto se representa para tres factores mediante las curvas de Kaplan-Meier en la Figura 1. La acidosis y la hipertensión no se asociaron significativamente con el tiempo transcurrido hasta la insuficiencia renal. La regresión multivariada mostró que la proteinuria, la ERC en estadio 4 y la enfermedad glomerular eran predictores independientes de insuficiencia renal temprana. El sexo femenino fue marginalmente predictivo (Tabla 5).

La tasa de disminución de la TFG de todos los pacientes durante el seguimiento total se calculó como disminuciones anualizadas para la enfermedad glomerular y no glomerular. Se produjo una disminución de más de 5 ml/min/1,73 m2/año en el 82% de los pacientes con trastornos glomerulares en comparación con el 5% con trastornos no glomerulares. Cuarenta y ocho (38%) de los pacientes tuvieron una disminución en la TFG de<1 mL/min/1.73m2 /year over the study period, mostly children with non-glomerular disorders. The median GFR decline was more pronounced in patients with glomerular disorders (16.8 [IQR = 9.5–26.2]) than in patients with non-glomerular disorders (1.32 [IQR =
3.43-3.86] mL/min/1.73 m2 /year). The excessive decline in patients with glomerular disease may, however, be due to skewed distribution, with a data skewness coefficient of
1.27.

4|DISCUSIÓN

En este estudio, se investigó la asociación de variables relacionadas con la progresión de la ERC en niños prepúberes debido a la hipótesis de que las variables pueden verse afectadas por los efectos fisiológicos de la pubertad. El deterioro de la función renal durante la adolescencia es un fenómeno familiar para los nefrólogos pediátricos. Las razones son inciertas y no están bien estudiadas.13,14 La explicación racional de la progresión es la carga de trabajo adicional impuesta por el aumento del volumen físico de la pubertad, incluida la masa muscular, sobre el número limitado de nefronas funcionales restantes. Por estas razones, se consideró útil examinar los factores asociados con la progresión de la ERC no relacionados con los efectos nocivos de la pubertad.

FIGURA 1 Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia renal que comparan la enfermedad glomerular y no glomerular en A, que muestran los efectos de la proteinuria en B y la ERC estadio 4 en C, y para todos los pacientes en D

Los estudios sobre la progresión de la ERC en niños incluyen invariablemente sujetos adolescentes y posadolescentes, mientras que ninguno de los niños de este estudio había alcanzado la pubertad durante el período de seguimiento. Algunos de los predictores de progresión en este estudio fueron similares a los de otros estudios pediátricos. En todos los estudios se informa consistentemente que la proteinuria y la enfermedad glomerular son fuertes predictores,18 y esto se corroboró en los niños prepúberes estudiados aquí. Sin embargo, algunas variables de progresión reportadas como significativas en otros estudios estuvieron ausentes en nuestros sujetos. En varios estudios pediátricos se ha informado que la hipertensión es un predictor importante de progresión. El ensayo ESCAPE, que incluyó a niños de hasta 18 años de edad, demostró que el control estricto de la presión arterial era beneficioso para retardar la progresión de la ERC en niños9. El informe de Warady et al. también demostró esto: la hipertensión se asoció con una reducción del 67% en el tiempo hasta un criterio de valoración compuesto de función renal.8 Sin embargo, este estudio incluyó a niños de hasta 16 años de edad, con una edad promedio de 11 años en niños con enfermedad no glomerular, y 15 años con enfermedad glomerular. En un informe del registro del Estudio Cooperativo de Trasplante Renal Pediátrico de América del Norte (NAPRTCS), los niños con hipertensión progresaron a la etapa 5 de ERC dos años antes que los niños no hipertensos.10 En estos ensayos, los niños prepúberes no fueron categorizados ni analizados por separado. En el estudio actual, 69 niños (55%) eran hipertensos en el momento de la presentación, pero esto no se asoció significativamente con la progresión de la ERC hasta el criterio de valoración.

La anemia es una consecuencia común de la ERC. En numerosos estudios se ha informado que está asociada con la progresión.7,8,18 El tratamiento de la anemia en niños con ERC que no reciben diálisis es difícil y poco satisfactorio. Sin embargo, hubo pocos cambios en la aparición de anemia durante el transcurso de este estudio. Sesenta y dos (49,6%) de nuestros pacientes estaban anémicos al inicio y 59 (47,2%) al finalizar. La anemia no se asoció significativamente con la progresión hasta el criterio de valoración.

La presentación de pacientes con enfermedad avanzada se asoció de manera predecible con la progresión. Esto ha sido demostrado en otros estudios1,7,10,14. Se corroboró en este estudio, donde los pacientes con ERC estadio 4 al ingreso tenían un odds ratio de 6,95 para alcanzar el punto final.

Se ha demostrado consistentemente que la proteinuria es un predictor significativo de la progresión de la ERC en adultos, así como en estudios pediátricos,11,12,18, particularmente en pacientes con trastornos glomerulares que también tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión. De la cohorte CKiD, Wong et al informaron que los pacientes con trastornos glomerulares que causaban ERC tenían niveles de UPCR que eran en promedio un 140% más altos que en pacientes con etiología no glomerular.11 Por lo tanto, las causas subyacentes de la ERC pueden estar asociadas con diferentes niveles de proteinuria. y tasas de progresión. La progresión rápida ocurre típicamente en el grupo de adolescentes en el que también hay una mayor incidencia de glomerulonefritis. La proteinuria y los trastornos glomerulares como predictores de progresión de la ERC se corroboran en este estudio en niños prepúberes. Por lo tanto, estos dos factores parecen afectar la progresión de la disfunción renal independientemente de los efectos de la pubertad.

Se ha informado que la acidosis metabólica está asociada con la progresión de la ERC.8,19 Harambat et al clasificaron la acidosis en tres niveles en un grupo grande de niños. niveles de bicarbonato de<18 mmol/L were associated with a significantly greater risk of progression than levels of <22 mmol/L.20 The study population subjects had a median age of 12.3 years, unlike the prepubertal children in the current study.

El análisis comparativo de la supervivencia renal en niños y niñas se realizó debido a la progresión aparentemente más lenta de la ERC en las mujeres.21 En el estudio CKiD de niños de todas las edades, la ERC progresó más rápidamente en los niños que en las niñas.8 Sin embargo, en nuestra cohorte , las niñas tenían más probabilidades de alcanzar la etapa 5 de ERC que los niños. Esto sugiere que los cambios fisiológicos durante y después de la pubertad afectan la progresión de la ERC en niños y niñas de manera diferente.

Hasta donde sabemos, no se ha publicado ningún estudio sobre la progresión de la ERC exclusivamente en niños prepúberes. Algunos estudios han aludido a la progresión en este grupo de niños.13,14 Mitsnefes et al compararon ciertos grupos de edad de niños con ERC y encontraron que los niños de 6 a 12 años y de 13 a 17 años progresaban significativamente más rápidamente que los de 2 a 5 años. años.10 Un informe de la NAPRTCS encontró que los niños de 2 a 5 años y los niños de 6 a 12 años tenían un índice de riesgo de menos de 1 para la progresión de la ERC.7 Estos resultados sugieren que la ERC en niños más pequeños progresa más lentamente que en niños púberes y mayores. Sin embargo, la estructura del presente estudio fue diferente a los citados en que solo ingresamos a niños prepúberes y el análisis estadístico se centró únicamente en este grupo. Parecería que algunos factores de riesgo comunes para la progresión de la ERC informados en estudios que incluyeron niños mayores, están ausentes en los niños prepúberes.

Es sorprendente la ausencia de hipertensión y anemia como factores de riesgo para la progresión hasta el punto final en nuestros sujetos. Puede haber explicaciones fisiológicas como la naturaleza de las arterias y la eritropoyesis a esta edad. Además, los niños eran más pequeños y, por tanto, estaban expuestos a los efectos de la ERC durante un período de tiempo más corto. Las posibles consecuencias cardiovasculares a largo plazo de la anemia y la hipertensión aún no se habían desarrollado

De las variables que afectaron la progresión de la ERC en este estudio, los trastornos glomerulares y la presentación con enfermedad avanzada no son modificables. La proteinuria, que es modificable, se trató con IECA. Si bien se desconoce el efecto de los IECA sobre la proteinuria específicamente en niños africanos, la proteinuria fue, no obstante, un predictor significativo de progresión en este estudio. La confirmación de esta condición modificable como factor de riesgo de progresión podría deberse a que el efecto beneficioso de los IECA sobre la proteinuria puede ser evanescente22.

Este estudio tiene limitaciones. Los niños no fueron seguidos durante la pubertad para observar los efectos sobre la progresión de la ERC. El estudio tampoco incluyó un grupo de comparación de niños pospúberes.

Como ocurre con todos los estudios de bases de datos, faltaban algunos datos, aunque en este estudio fueron mínimos (<1%). A decided strength of this study is that all patient care and data recording were under the direct care of two pediatric nephrologists at all times.

El estudio se realizó en un país en desarrollo y, por lo tanto, se experimentaron algunos desafíos logísticos. Debido a las grandes distancias de viaje, los pacientes a veces faltaban a sus citas y las muestras de orina no siempre procedían de las primeras horas de la mañana. En ocasiones, los medicamentos recetados no estaban disponibles. Estos factores pueden haber contribuido a la tasa de progresión de la ERC en esta cohorte.

Este estudio evaluó sólo variables que estaban presentes en el momento del reclutamiento y por lo tanto no consideró el efecto del manejo posterior como el de la hipertensión. Sin embargo, creemos que nuestros hallazgos son sostenibles porque los pacientes fueron tratados de acuerdo con las pautas de KDIGO. Varios de los estudios citados utilizaron un diseño similar.7,8,16

Como ocurre con muchos estudios clínicos de esta naturaleza, el nuestro adolece del uso de la TFG estimada basada únicamente en la fórmula de Schwartz de cabecera, en lugar de CKidU25. Esto se hizo en aras de la uniformidad y porque la cistatina C no está disponible en los laboratorios estatales de Sudáfrica. Además, las mediciones de creatinina sérica pueden ser inconsistentes entre laboratorios. Sin embargo, en este estudio se presenta cierta uniformidad ya que sólo dos laboratorios fueron responsables de las investigaciones de laboratorio.

5|CONCLUSIÓN

La progresión de la ERC a insuficiencia renal puede diferir entre adultos, adolescentes y niños pequeños. Este estudio evaluó los factores de riesgo de progresión en niños prepúberes. La presencia de indicadores modificables comunes de progresión de la ERC, como hipertensión, anemia y acidosis en la evaluación inicial, no predijeron la progresión a ERT en niños que aún no habían alcanzado la pubertad. Sólo la enfermedad glomerular, la proteinuria y la ERC en estadio 4 fueron predictores independientes en esta cohorte. La ausencia del efecto de los factores modificables sobre la progresión de la ERC en este estudio sugiere que una mayor investigación sobre los procesos patológicos subyacentes en niños prepúberes puede revelar objetivos más susceptibles de tratamiento.

REFERENCIAS

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2. Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et al. Informe anual de datos de 2008 del sistema de datos renales de los Estados Unidos. Soy J Riñón Dis. 2008;53(1 supl.):S1-S374. doi:10.1053/j.ajkd.2008.10.005

3. Warady BA, Chadha V. Enfermedad renal crónica en niños: la perspectiva global. Pediatra Nephrol. 2007;22(12):1999-2009. doi:10.1007/s00467-006-0410-1

4. Ashuntantang G, Osafo C, Olowu WA, et al. Resultados en adultos y niños con enfermedad renal terminal que requieren diálisis en África subsahariana: una revisión sistemática. Lancet Glob Salud. 2017;5(4): e408-e417. doi:10.1016/S2214-109X(17)30057-8

5. Ardissino G, Daccò V, Testa S, et al. Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en niños: datos del proyecto ItalKid. Pediatría. 2003; 111(4 Parte 1):e382-e387. doi:10.1542/peds.111.4.e382

6. Schaefer B, Wühl E. Artículo educativo: progresión de la enfermedad renal crónica y estrategias de prevención. Eur J Pediatr. 2012;171(11):1579- 1588. doi:10.1007/s00431-012-1814-5

7. Staples AO, Greenbaum LA, Smith JM, et al. Asociación entre factores de riesgo clínicos y progresión de la enfermedad renal crónica en niños. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2172-2179. doi:10.2215/CJN. 07851109

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