Desregulación inmunitaria inducida por rituximab que conduce a neumonía organizada, bronquiectasias y fibrosis pulmonar
Jul 31, 2023
Abstracto
Presentamos un caso de neumonía organizada (NO) inducida por rituximab junto con bronquiectasias y fibrosis pulmonar, en un paciente con antecedentes de granulomatosis con poliangitis (GPA), en tratamiento de mantenimiento a largo plazo con rituximab.
La incidencia de la neumonía organizada está aumentando con el aumento de la mecanización y la automatización. La neumonía organizada es una enfermedad pulmonar causada por la inhalación de polvo y partículas dañinas. Sus principales síntomas incluyen tos, opresión en el pecho y disnea. Sin embargo, muchas personas suelen pasar por alto la relación entre la neumonía organizada y la inmunidad.
La inmunidad es un mecanismo esencial para que el cuerpo humano resista la invasión de gérmenes y virus externos. La inmunidad de los pacientes con neumonía organizada suele ser débil porque la inhalación a largo plazo de objetos extraños causará daño y carga al sistema respiratorio, lo que afectará la función inmunológica de los pulmones y los hará más susceptibles a infecciones con bacterias y virus.
Por lo tanto, es particularmente importante prevenir la neumonía organizada y mejorar la inmunidad. Mantener un estilo de vida saludable, como buenos hábitos de alimentación, descanso adecuado, etc., puede ayudar a mejorar la inmunidad. Además, fortalecer el ejercicio y los deportes también es una forma efectiva de mejorar la inmunidad. También es muy importante realizar exámenes respiratorios periódicos, evitar conscientemente la inhalación de objetos extraños y mantener limpio el sistema respiratorio.
En conclusión, la relación entre la neumonía organizada y la inmunidad es inseparable. Mantener un buen estilo de vida y hábitos de higiene respiratoria, fortalecer el ejercicio y el deporte pueden ayudar a mejorar la inmunidad y prevenir la aparición de neumonía organizada. ¡Afrontemos activamente nuestra salud y demos la bienvenida a una vida mejor! Desde este punto de vista, necesitamos aumentar nuestra inmunidad. Cistanche puede mejorar significativamente la inmunidad, porque la ceniza de carne contiene una variedad de componentes biológicamente activos, como polisacáridos, dos hongos, Huang Li, etc. Estos ingredientes pueden estimular la carne. Todo tipo de células del sistema inmunitario aumentan su actividad inmunitaria.
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La desregulación de las células T y el agotamiento de las células B asociadas con el uso crónico de rituximab a menudo conducen a un estado inmunosuprimido profundo con hipogammaglobulinemia y una respuesta desequilibrada de las células T.
Este estado de inmunodeficiencia adquirida con desregulación inmunológica grave predispuso a este paciente a una infección pulmonar recurrente y, en última instancia, condujo a bronquiectasias y fibrosis pulmonar.
Categorías:
Medicina Interna, Neumología, Terapéutica.
Palabras clave:
Hipogammaglobulinemia, terapia inmunosupresora, granulomatosis con poliangitis, fibrosis pulmonar, inmunidad humoral, bronquiectasias, rituximab.
Introducción
El rituximab es un anticuerpo monoclonal que se dirige al antígeno CD20 y causa el agotamiento de las células B CD20 plus [1]. La disfunción de las células B conduce a hipogammaglobulinemia, que a su vez aumenta la susceptibilidad a infecciones pulmonares graves. Rituximab también se asocia con el desarrollo de neumonía organizativa (NO) fibrinosa aguda [2]. La OP inducida por rituximab es rara y solo se ha descrito en algunos informes de casos [2- 5].
Además, se sabe que el rituximab causa neumonitis inducida por fármacos con fibrosis, así como neumonitis por hipersensibilidad. Este informe presenta un caso de hipogammaglobulinemia inducida por rituximab con infecciones repetidas posteriores, lo que resultó en bronquiectasias y fibrosis pulmonar concurrentes.
Presentación del caso
Presentamos el caso de un varón de 60-años de edad con antecedentes de granulomatosis con poliangitis (GPA). Se manifestó como sinusitis recurrente y se asoció con enfermedad renal terminal que requirió hemodiálisis, a pesar de un tratamiento previo adecuado con pulsos de esteroides y rituximab.
En consecuencia, el paciente fue sometido a trasplante renal, con posterior disfunción del injerto.
Desde su diagnóstico, el paciente también había sufrido episodios recurrentes de neumonía que respondían a los antibióticos; el paciente había seguido recibiendo terapia con esteroides como parte de su régimen inmunosupresor.
La TC de alta resolución (TCAR) basal en el momento del diagnóstico de GPA no había revelado signos de bronquiectasias, consolidación o enfermedad pulmonar intersticial (Figura 1). Sin embargo, las TCAR realizadas durante los dos años siguientes habían mostrado evidencia de bronquiectasias progresivas, consolidaciones broncocéntricas y periféricas migratorias, así como cambios fibróticos bilaterales en forma de reticulación, bronquiectasias por tracción, distorsión arquitectónica y pérdida de volumen (Figuras 2, 3A , 3B), que son hallazgos atípicos a la GPA pulmonar.
Cómo citar este artículo
Ayyad M, Azar J, Albandak M, et al. (9 de febrero de 2023) Desregulación inmunitaria inducida por rituximab que conduce a neumonía organizada, bronquiectasias y fibrosis pulmonar. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.
En base al cuadro clínico y radiológico de la paciente se solicitó estudio de nivel de IgG encontrándose reducido a 530 mg/dL (rango normal: 700-1,600 mg/dL). Se realizó lavado broncoalveolar que mostró predominio neutrofílico con cultivos virales, bacterianos y fúngicos negativos. Las pruebas de función pulmonar mostraron enfermedad restrictiva con una capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) moderadamente reducida.
Con base en estos hallazgos, sospechamos que la inmunosupresión del paciente era responsable de sus infecciones pulmonares recurrentes, bronquiectasias y fibrosis. Además, la distribución broncocéntrica y migratoria de la consolidación pulmonar, además del signo del halo invertido en la TACAR, suscitó preocupación por la OP secundaria a la terapia con rituximab y/o infecciones torácicas repetidas.
Debido a la falta de mejoría clínica después de múltiples cursos de antibióticos de amplio espectro, y al hecho de que se consideró que su GPA subyacente estaba en un estado de remisión, se tomó la decisión de reanudar la terapia con rituximab a una dosis más baja, combinada con la suplementación con IVIG. y terapia con esteroides. Esto resultó en inmunomodulación con reposición de células B, normalización de inmunoglobulina y recuperación funcional de células T.
Estas intervenciones rompieron el círculo vicioso de disfunción inmunológica que había llevado a infecciones repetidas con bronquiectasias y fibrosis finales. En el seguimiento se realizó TACAR que mostró resolución de la OP así como marcada mejoría clínica.
La GPA continúa en remisión y tanto las bronquiectasias como la fibrosis pulmonar se mantienen estables sin signos de progresión. Además, se recomendó controlar sus niveles de IVIG regularmente, con suplementos según sea necesario.
Discusión
La OP criptogénica se diagnostica tanto por presentación radiológica como clínica. OP, por otro lado, es el diagnóstico histopatológico [6]. La OP puede ser secundaria cuando se asocia con condiciones que inducen OP, o criptogénica cuando se desconoce la causa. La OP secundaria se asocia con infecciones respiratorias virales y bacterianas, neoplasias malignas, trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes, fármacos, radiación y exposición ambiental [6].
La presentación clásica de la OP es tos no productiva, malestar general, fiebre, disnea y pérdida de peso, con una enfermedad similar a la gripe leve previa. Esta presentación a menudo retrasa el diagnóstico e incluso dificulta la diferenciación entre infección secundaria, infección precedente y OP de tipo criptogénico.
En la mayoría de los casos, los pacientes suelen recibir varios cursos de agentes antimicrobianos sin mejoría clínica, lo que debería indicar el diagnóstico de OP.
La patogenia de la OP es poco conocida [7]. Sin embargo, la desregulación de las células T parece estar sustancialmente relacionada con la OP [8].
El agotamiento crónico de células B inducido por rituximab puede causar una respuesta desequilibrada de células T, lo que desencadena la aparición de OP, especialmente si el paciente está tomando otros agentes inmunomoduladores [9].
Se realiza lavado broncoalveolar para descartar otras etiologías, principalmente infección, que suele mostrar linfocitosis diferencial. La presentación radiológica clásica de la OP es una enfermedad extensa del espacio aéreo en forma de consolidación parcheada predominante en la zona pulmonar inferior y opacidades en vidrio deslustrado con distribución peribroncovascular y/o subpleural.
Éstos suelen ser bilaterales y periféricos y, a menudo, migratorios, como se ve en nuestro caso. El signo del atolón, que también se conoce como el signo del halo invertido, a menudo visto en casos de OP, se caracteriza por una opacidad central de vidrio esmerilado rodeada por una densa consolidación del espacio aéreo en forma de media luna o anillo. El signo de Atoll no es específico de OP y se ha informado en asociación con una amplia gama de enfermedades pulmonares, incluidas infecciones fúngicas pulmonares invasivas, tuberculosis, neumonía adquirida en la comunidad y GPA [10].
La biopsia pulmonar quirúrgica es el estándar de oro para el diagnóstico; sin embargo, la biopsia transbronquial a menudo muestra los hallazgos histopatológicos diagnósticos de un depósito excesivo de tejido fibrótico dentro de los sacos alveolares que se extiende hacia los conductos alveolares y los bronquiolos, así como un depósito de tejido de granulación intraluminal conocido como cuerpos de Masson [11].
La OP inducida por rituximab es rara, pero recientemente ha ganado interés y reconocimiento entre los médicos debido a los casos emergentes. Hasta donde sabemos, solo hay unos pocos casos informados de OP inducida por rituximab en la literatura [2-5]. Todos ellos fueron tratados con suspensión de ciclos de rituximab y corticoides, con posterior recuperación clínica.
La bronquiectasia, por otro lado, es una enfermedad pulmonar progresiva caracterizada por la destrucción irreversible de las vías respiratorias debido a una combinación de disfunción inmunológica e infección bacteriana recurrente.
Esto conduce a una dilatación bronquiolar progresiva, discinesia ciliar y colonización e invasión bacteriana [12]. La teoría del ciclo original de infecciones recurrentes que interrumpen la integridad de las vías respiratorias ha formado la base de una versión emergente conocida como el "vórtice vicioso". Esta teoría propone que la inflamación de las vías respiratorias puede deberse a una red de citocinas desregulada [13,14].
De manera similar, los efectos secundarios de rituximab están relacionados con su capacidad para agotar las células B, lo que provoca hipogammaglobulinemia con una susceptibilidad posterior a la infección, así como una desregulación inmunitaria, lo que desencadena un desequilibrio de citocinas [15]. En nuestro caso, creemos que el rituximab provocó bronquiectasias por el efecto sinérgico de dos mecanismos: la inmunomodulación y las infecciones bacterianas recurrentes.
Hasta donde sabemos, esta secuela de rituximab que implica el desarrollo simultáneo de OP, bronquiectasias y fibrosis nunca se había informado antes. Además, rara vez se ha notificado fibrosis pulmonar como consecuencia del tratamiento prolongado con rituximab [16]. Sospechamos que la fibrosis inducida por rituximab en nuestro paciente probablemente se relacione con infecciones recurrentes con un círculo vicioso de lesión pulmonar y curación con depósito de tejido fibrótico.
Conclusiones
Rituximab es un agente que agota las células B y tiene efectos perjudiciales sobre el sistema inmunitario humoral que conduce a la disminución de las células B con hipogammaglobulinemia y disfunción cualitativa de las células T, con la subsiguiente desregulación inmunitaria. El deterioro de la inmunidad de la mucosa respiratoria desencadena una cascada de infecciones pulmonares graves recurrentes que dan lugar a bronquiectasias y fibrosis pulmonar progresiva.
Según nuestra revisión de la literatura, rituximab rara vez se asocia con OP. La decisión de suspender el uso de rituximab podría ser difícil debido a las altas tasas de recaída de la enfermedad primaria. En consecuencia, el tratamiento de las complicaciones asociadas con rituximab mientras se continúa con su administración podría ser el único enfoque factible, con una evaluación periódica de los niveles de inmunoglobulina y la suplementación.
Los esteroides u otros agentes ahorradores de esteroides se usan para tratar la OP inducida por rituximab. La limpieza de las vías respiratorias con higiene broncopulmonar, broncodilatación, mucolíticos, erradicación de la colonización por pseudomonas y antibióticos sistémicos en caso de exacerbación son las principales modalidades de tratamiento para las bronquiectasias. Se deben prescribir antifibróticos si se cumplen los criterios de fibrosis pulmonar progresiva.
información adicional
Divulgaciones
Sujetos humanos: Todos los participantes en este estudio obtuvieron o renunciaron al consentimiento.
Conflictos de interés: De conformidad con el formulario de divulgación uniforme del ICMJE, todos los autores declaran lo siguiente: Información de pago/servicios: Todos los autores han declarado que no recibieron apoyo financiero de ninguna organización para el trabajo presentado.
Relaciones financieras: Todos los autores han declarado que no tienen relaciones financieras en la actualidad o en los últimos tres años con ninguna organización que pueda tener interés en el trabajo presentado.
Otras relaciones: Todos los autores han declarado que no existen otras relaciones o actividades que puedan parecer haber influido en el trabajo enviado.
Referencias
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