S El objetivo de presión arterial sistólica de KDIGO<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ

PELIGROS POTENCIALES DE MANEJAR LA PA DIASTÓLICA DEMASIADO BAJA

Aunque la directriz KDIGO no estipula un objetivo diastólico, al intentar reducirPAS <120 mm Hg inpacientes con ERC, también existe el riesgo de reducir demasiado la presión arterial diastólica, especialmente en pacientes mayores, que a menudo tienen presión arterial diastólica baja debido a la aterosclerosis avanzada.27 PA diastólicaEs importante para el llenado adecuado de las arterias coronarias. Muchos estudios han demostrado que la presión arterial diastólica baja<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Personas con ERCya tengo unalto riesgo de ECV.4

Los puntos de práctica de la guía KDIGO sobre la recomendación de PA objetivo resaltan los peligros potenciales asociados con el objetivo de PA baja y sugieren que los médicos pueden ofrecer razonablemente una terapia para reducir la PA menos intensiva en aquellos con síntomas sintomáticos.hipotensión postural.

NUEVA FORMULACIÓN HERBARIA PARA LA ERC

DESAFÍOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDICIÓN ESTANDARIZADA DE LA PA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DE RUTINA

La medición estandarizada de la PA, como se describe en la sección anterior, requiere importantes recursos, incluida la necesidad de capacitación del personal, espacio clínico adicional, tiempo adicional de enfermería, garantizar el uso de dispositivos de PA validados, etc. Se estima que agrega al menos 7 minutos a la consulta.31 Estos requieren tiempo adicional, mano de obra y otros recursos, lo que requiere la reestructuración de las clínicas ambulatorias. Esto plantea la pregunta de si la medición estandarizada de la PA se puede implementar de manera rutinaria fuera de los entornos de clínicas especializadas en hipertensión y de investigación, especialmente en clínicas de nefrología concurridas en centros grandes. La mayoría de los pacientes con ERC en etapa temprana que probablemente se beneficiarán de objetivos de PAS bajos son atendidos en atención primaria. No hace falta decir que esto probablemente será aún más difícil de implementar en las clínicas de atención primaria, donde el tiempo asignado a cada paciente es mucho más corto que en las clínicas especializadas de atención secundaria. Se sabe que la presión de tiempo en las clínicas de atención primaria compromete el cumplimiento de las directrices.32 Existe una presión de tiempo similar en la mayoría de los países europeos y en los Estados Unidos.33

Lo que hemos descrito anteriormente son los desafíos de implementar la medición estandarizada de la PA en el mundo desarrollado, donde puede ser necesaria una reforma generalizada de la atención médica para implementar la medición estandarizada de la PA en la atención de rutina. Las directrices KDIGO también están destinadas al mundo en desarrollo, donde creemos que será aún más difícil, si no imposible, implementar mediciones rutinarias estandarizadas de la PA en clínicas de ERC en entornos de escasos recursos.

La pandemia de COVID-19 ha provocado cambios significativos en la práctica clínica en todo el mundo con la reconfiguración de la mayoría de los servicios ambulatorios en clínicas virtuales. En el futuro, es probable que muchos pacientes con enfermedades crónicas reciban un seguimiento virtual mediante consultas telefónicas o por vídeo. Será crucial obtener lecturas confiables de la presión arterial fuera del consultorio, junto con mediciones de eGFR y electrolitos, para monitorear el tratamiento en personas con ERC. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de recomendaciones basadas en lecturas de PA en el hogar, obtenidas de manera estandarizada, utilizando monitores validados. Será necesario educar a los pacientes sobre las técnicas de monitorización correctas y el registro de las lecturas que puedan transferirse electrónicamente, cuando sea posible, a los registros electrónicos de los pacientes. Esto mejorará la participación de los pacientes, pero los médicos deberán ser conscientes del riesgo de que se brinde una atención subóptima a quienes no tienen los recursos. La monitorización domiciliaria de la PA empodera a los pacientes y mejora el control de la PA.34 Creemos que el tratamiento de la hipertensión, para aquellos con y sin ERC, basado en una monitorización domiciliaria estandarizada de la PA es el camino a seguir.

POLIFARMACIA

Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/día), más de dos tercios de ellos toman polifarmacia sin tener en cuenta los medicamentos de venta libre, que suelen ser utilizados por muchos.38

En SPRINT, los participantes en el grupo de control intensivo tomaron 2,8 medicamentos antihipertensivos en promedio en comparación con el grupo de control estándar que tomó 1,8 medicamentos antihipertensivos.7 Sin embargo, según el protocolo, SPRINT excluyó a los pacientes que no cumplieron. Alrededor del 50% de las personas con hipertensión resistente al tratamiento no cumplen total o parcialmente el tratamiento,39 y la falta de cumplimiento es un problema importante en las personas con ERC.40 Las tabletas adicionales recetadas para lograr el<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41

La polifarmacia se asocia con muchos problemas que pueden afectar gravemente a los pacientes.42 Estos incluyen aumentos en las reacciones adversas a los medicamentos, interacciones medicamentosas y, como se mencionó, la falta de adherencia a los medicamentos, la causa más común de hipertensión aparentemente resistente al tratamiento.39 También se asocia con caídas debidas a hipotensión postural, incontinencia urinaria, mala nutrición, deterioro cognitivo y estado funcional deficiente, todo lo cual conduce a una mala calidad de vida. Además, la polifarmacia se asocia con mayores costos directos e indirectos de atención médica.42

Figura 1. ElObjetivo de presión arterial (PA) para pacientes con enfermedad renal crónicaes recomendado por las principales directrices internacionales contemporáneas. ACC indica Colegio Americano de Cardiología; ACR: cociente albúmina-creatinina en orina; AHA, Asociación Americana de Hipertensión; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; ESH, Sociedad Europea de Hipertensión; KDIGO, Enfermedad renal que mejora los resultados globales; y NICE, Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención.

ALCANZAMIENTO DEL OBJETIVO

En el tratamiento de la hipertensión en la población general se aplica una regla de las mitades: la mitad de las personas con hipertensión conocen el diagnóstico, la otra mitad reciben tratamiento y, de los tratados aproximadamente, la mitad alcanza la PA objetivo (140/90 mmHg). convencionalmente).43 La situación puede no ser significativamente diferente en personas con ERC. Un estudio basado en los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) de los Estados Unidos de 1999 a 2006 sugirió que alrededor del 50% de las personas con ERC alcanzan un objetivo de 140/90 mmHg, alrededor del 30%, un objetivo de 130/80 a pesar de que las pautas contemporáneas de PA para la ERC del Comité Nacional Conjunto (JNC) se volvieron más estrictas durante este período.44

Desde la publicación de la guía, un estudio analizó cuántas (%) de los 35,3 millones de personas con ERC en los Estados Unidos cumplen con varios objetivos de PAS extrapolando los objetivos alcanzados en la población NHANES. Encontraron que el 69,5% tiene una PAS superior a 120 mmHg, el 49,8% superior a 130 mmHg y el 31% superior a 140 mmHg.45 Nuestra propia experiencia en la cohorte del estudio RIISC (Renal Impairment in Secondary Care)46 es notablemente similar. En este estudio, se realizó una medición estandarizada de la PA en 834 pacientes al inicio del estudio y en cada visita de seguimiento durante 3 años, ≈68% tenía una PAS mayor o igual a 120 mmHg, 47% sistólica mayor o igual a 130 mmHg, y 30% sistólica Mayor o igual a 140 mmHg durante el período de seguimiento (Indra nil Dasgupta, datos no publicados, 2021). Dado que<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg

EL OBJETIVO DE KDIGO ES UN VALOR Atípico ENTRE LOS PRINCIPALES OBJETIVOS INTERNACIONALES DE PA PARA LA ERC

Diferentes comités de expertos en directrices, a saber, el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana de Hipertensión,

Figura 2. Mensajes clave. ACCORD indica Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en Diabetes; ADPKD, enfermedad renal poliquística del adulto; PA, presión arterial; ERC,enfermedad renal crónica; GN: glomerulonefritis; KDIGO,NefropatíaMejorar los resultados globales; y SPRINT, ensayo de intervención de presión arterial sistólica.

La Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (Reino Unido) y KDIGO han evaluado la misma evidencia, incluyendo de manera crucial el ensayo SPRINT, pero han dado diferentes recomendaciones para la PA objetivo en la ERC. La guía del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana de Hipertensión (2017) recomienda un objetivo de<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Enfermedad renal diabética or ACR >70 mg/mmol, mientras que KDIGO (2021) recomienda una PA sistólica de<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (Figura 1). La recomendación KDIGO es un caso atípico entre las principales directrices internacionales sobre hipertensión. Es probable que esto confunda al médico sobre qué objetivo seguir al tratar la hipertensión en una persona con ERC.

En resumen (Figura 2), el objetivo de la pauta de PA KDIGO de presión sistólica<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Afiliaciones

Departamento de Medicina Renal, Hospitales Universitarios de Birmingham NHS Foundation Trust y Universidad de Warwick, Reino Unido (ID). Investigación renal en Stitute, Nueva York, NY (CZ). IPNET c/o Nefrologia e CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, Italia (CZ).

Fuentes de financiamiento Ninguna.

Divulgaciones I. Dasgupta recibió subvenciones de investigación de Medtronic y Sanofi-Genzyme, es el líder nacional del Reino Unido para 3 ensayos de GSK, recibió honorarios por el consejo asesor de GSK y honorarios como orador de AstraZeneca y Sanofi-Genzyme. El otro autor no informa ningún conflicto.

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