Inhibidores de SGLT2 y el continuo cardiorrenal: un cambio de paradigma en el tratamiento de pacientes con DT2

Palabras clave

Diabetes tipo 2; inhibidores de SGLT2; cardiorrenales; Enfermedad cardiovascular; Nefropatía; Insuficiencia cardiaca; Morbosidad; Mortalidad; enfermedad renal crónica; Continuo cardiorrenal

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EDITORIAL

La diabetes mellitus tipo 2 (T2D) representa un importante problema de salud pública, con una prevalencia en aumento espectacular. La DT2 se considera una enfermedad progresiva que desarrolla complicaciones macro y microvasculares como la enfermedad cardiovascular (ECV), la insuficiencia cardíaca (IC) y la enfermedad renal crónica (ERC), las cuales están estrechamente interconectadas y constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad en estas pacientes Con el tiempo, encontrar nuevos enfoques farmacológicos para proteger frente a estos eventos cardiorrenales (el ''continuum cardiorrenal'') se ha convertido en el objetivo fundamental de la investigación dirigida a estos pacientes.

Hasta hace unos años, las guías de tratamiento recomendaban un abordaje glucocéntrico de la DM2, pero la aparición de nuevos agentes terapéuticos como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i) o los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1 RA) ha significado un cambio radical que evoluciona hacia un enfoque más holístico en el que la protección cardíaca y renal de los pacientes juega un papel primordial además del control glucémico/metabólico [1].

Los SGLT2i son una clase moderna de fármacos hipoglucemiantes, con un mecanismo de acción particular independiente de la función de las células beta y la secreción de insulina, cuyo uso en pacientes con DT2 se ha incrementado en los últimos años. Al inhibir el receptor SGLT2, estos fármacos aumentan la glucosuria y la natriuresis, promoviendo diferentes beneficios metabólicos y limitando el riesgo de hipoglucemia en pacientes con diabetes [2]. Además, estos medicamentos demuestran el potencial para usarse en cualquier etapa de la DT2, solos o en combinación con cualquier clase de agentes reductores de glucosa. Además, se ha demostrado que estos agentes ejercen efectos nefroprotectores y cardioprotectores directos [3] con efectos importantes más allá de su papel regulador de la glucosa.

Estos beneficios han llevado al estudio de SGLT2i en pacientes con diferentes fenotipos de enfermedad cardiorrenal. La evidencia de EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Program, DECLARE-TIMI 58, VERTIS-CV, CREDENCE y, más recientemente, DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved y DAPA-CKD muestran que los efectos beneficiosos de SGLT2i se observan en todo el mundo. todas las etapas del continuo cardiorrenal, desde pacientes con diabetes y múltiples factores de riesgo hasta aquellos con enfermedad cardiovascular/renal establecida e incluso independientemente del estado de DT2 [4, 5].

Los beneficios observados en estos ensayos clínicos se han confirmado en estudios de la vida real en los que SGLT2i se ha asociado con riesgos significativamente menores de mortalidad por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardíaca y eventos renales importantes en comparación con otros fármacos hipoglucemiantes. Además, esta comprensión actual de las vías fisiopatológicas de SGLT2i coloca a esta clase de fármacos en un enfoque individualizado centrado en el paciente y permite a los médicos intervenir en diferentes etapas del continuo cardiorrenal.

Este suplemento resume toda la evidencia de este cambio terapéutico y revisa el papel de estos fármacos desde la prevención hasta el manejo de pacientes que ya han desarrollado complicaciones, como pacientes con IC y enfermedad renal crónica.

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PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES CARDIORENALES

No hay duda de que la prevención y el tratamiento en las primeras etapas de la DT2 son más rentables que el manejo de enfermedades más avanzadas [6]. A la luz de los resultados favorables obtenidos con SGLT2i, tanto en prevención primaria como secundaria, se debe considerar el hecho de que los pacientes con DM2 y comorbilidades pueden ser mejor tratados y tener opciones para evitar o retrasar estas complicaciones. Por lo tanto, evaluar el estado de riesgo cardiovascular y renal de cada paciente se ha vuelto obligatorio para individualizar la terapia de acuerdo con el estado clínico.

PAPEL DE SGLT2i EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

En pacientes con DT2, se ha informado que la insuficiencia cardíaca es la manifestación primaria de enfermedad cardiovascular más frecuente. Hasta hace poco no se disponía de terapias para la IC dirigidas al metabolismo de la glucosa, pero los datos recientes sobre el uso de SGLT2i en pacientes con IC (DAPA-HF, EMPERORRed, EMPEROR-Preserved y el ensayo SOLOIST-WHF) han cambiado este paradigma y muestran que están dirigidos oportunamente a varios mecanismos que sustentan la patogenia de la insuficiencia cardíaca que van más allá del control metabólico de la diabetes. Los datos publicados disponibles sugieren que SGLT2i puede prevenir, retrasar y reducir el riesgo de IC, mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia en las diferentes etapas del continuo cardiovascular. Sobre la base de esta evidencia clínica, varias guías han introducido SGLT2i como tratamiento de primera línea para la IC.

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SGLT2i PARA EL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES RENALES

Ahora hay muchos datos disponibles sobre los efectos renales de SGLT2i (como los ensayos clínicos DAPA-CKD o CREDENCE), que demuestran el beneficio nefroprotector de estos fármacos en diferentes tasas de filtración glomerular y valores de albuminuria. Por ello, las sociedades profesionales más relevantes han actualizado sus guías y recomendaciones sobre el uso de estos agentes en personas con enfermedad renal crónica.

Teniendo en cuenta lo anterior y dada la sólida y abundante evidencia científica que existe respecto a SGLT2i, los autores de este suplemento especial han realizado una excelente labor de síntesis. Me gustaría invitar a todos aquellos interesados ​​en el manejo de personas con DT2 a leer el suplemento ya que su enfoque está en aquellos que son los verdaderos protagonistas de nuestra profesión.

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REFERENCIAS

1. Asociación Americana de Diabetes. Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia: estándares de atención médica en diabetes—2022. Cuidado de la diabetes. 2022;45: S125–43.

2. Scheen AJ. Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Nat Rev Endocrinol. 2020;16:556–77.

3. Cowie MR, Fisher M. Inhibidores de SGLT2: mecanismos de beneficio cardiovascular más allá del control glucémico. Nat Rev Cardiol. 2020;17:761–72.

4. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Inhibidores de SGLT2 para la prevención primaria y secundaria de resultados cardiovasculares y renales en la diabetes tipo 2: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos de resultados cardiovasculares. Lanceta. 2019;393:31–9.

5. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. N Engl J Med. 2019;381: 1995–2008.

6. Herman WH. La rentabilidad de la prevención de la diabetes: resultados del Programa de Prevención de la Diabetes y el Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes. Clin Diabetes Endocrinol. 2015;1:9.

Javier Escalada