¿Deberíamos seguir utilizando bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con COVID-19?

ABSTRACTO

Pacientes conenfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca crónica, yhipertensióntener unmayor riesgo de coronavirus enfermedadMuerte relacionada con 2019 (COVID-19).Renina-angiotensina-aldosteronaLos bloqueadores del sistema RAS se recetan comúnmente para disminuir la morbilidad y la mortalidad en estas afecciones. Siguiendo eldemostración preclínica de COVID-19entrada viral en las células a través de la enzima convertidora de angiotensina-2, se cuestionó el uso de bloqueadores de RAS en individuos infectados. Theodorakopoulou et al. revisar exhaustivamente la fisiopatología detrás de esa hipótesis y los ensayos clínicos o observacionales sobre bloqueadores de RAS y COVID-19. A pesar de ser un tema científico de debate en curso, la interrupción de los bloqueadores de RAS no se asocia con mejores resultados clínicos en COVID-19 y puede tener efectos potencialmente dañinos, incluida la exacerbación de la enfermedad subyacente.

Palabras clave: enfermedad renal crónica, COVID-19,hipertensión, sistema renina angiotensina

NUEVA FORMULACIÓN HERBARIA PARAENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Los hipotéticos efectos perjudiciales de los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS) han estado entre los temas más debatidos durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) según estudios preclínicos que demuestran la entrada viral a través de la unión del pico. proteína a la enzima convertidora de angiotensina (ECA)-2 en la superficie celular, ya que la ECA-2 puede estar regulada positivamente mediante el tratamiento con bloqueadores de RAS. Theodorakopoulou et al. [1] revisó los últimos avances explorando el marco fisiopatológico detrás de esta hipótesis y evaluando los estudios clínicos observacionales e intervencionistas realizados hasta el momento.

El uso de bloqueadores de RAS se ha asociado con la regulación negativa de la ECA-2 soluble, una molécula que puede limitar la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) al actuar como receptor señuelo, y la regulación positiva de la membrana celular ACE-2, que actúa como receptor viral y sitio de entrada. Sin embargo, esto sería una subestimación considerable de la complejidad del RAS, ya que las partículas virales agregadas por ACE-2 soluble pueden ser absorbidas por las células mediante endocitosis mediada por receptores a través del receptor de angiotensina-1 (AT1R) o arginina. receptor de vasopresina-1B. Al mismo tiempo, algunos componentes del RAS, como la angiotensina (1–7), pueden tener propiedades protectoras de los tejidos. Aunque los estudios que investigan los efectos de los bloqueadores de RAS sobre la gravedad de la COVID-19 son limitados, los estudios observacionales e intervencionistas no han demostrado ninguna asociación entre el uso de bloqueadores de RAS y la gravedad de la COVID-19 evaluada como mortalidad, hospitalización, duración de la estancia hospitalaria, necesidad de ventilación mecánica o necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Por tanto, Theodorakopoulou et al. concluyó que el uso o la interrupción de bloqueadores de RAS aún no se ha relacionado con lagravedad de la COVID-19en estudios clínicos. Sin embargo, se esperan los resultados de varios ensayos en curso.

Los bloqueadores de RAS, incluidos los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), se encuentran entre los medicamentos recetados con más frecuencia en todo el mundo, ya que están indicados en el tratamiento de afecciones comunes como la hipertensión, la insuficiencia cardíaca crónica y la enfermedad renal crónica, todas las cuales tienen un prevalencia combinada de más del 50% en la población adulta de EE. UU. [2, 3]. Los pacientes con tales comorbilidades constituyen la población más vulnerable a la COVID-19 en términos de hospitalización, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, duración de la estancia hospitalaria y tasas de mortalidad [4]. Además, COVID-19 tiene efectos directos e indirectos sobre los sistemas cardiovascular y renal durante la fase aguda de la infección, así como en el período posinfeccioso [5–7]. Por lo tanto, el tratamiento adecuado de estos pacientes con la farmacoterapia adecuada es una clave útil para mejorar los resultados. Se ha propuesto la interrupción de los bloqueadores de RAS en COVID-19, pero aún no se ha demostrado ningún beneficio en estudios clínicos. Además, la interrupción o el cambio de bloqueadores del RAS puede tener efectos nocivos en el control de la hipertensión, la lesión renal (p. ej., proteinuria) y las funciones cardiovasculares, lo que puede incluso empeorar los resultados clínicos durante las fases aguda y crónica de la COVID-19 [ 8-10]. Además de sus posibles efectos protectores contra las respuestas inflamatorias observadas durante la fase aguda de COVID-19 a través de las vías de angiotensina (1–7)–AT2R o angiotensina (1–7)–MasR, ambas antiinflamatorias , antiproliferativos y antifibróticos, la interrupción del tratamiento con bloqueadores del RAS puede empeorar el pronóstico mediante la exacerbación de la insuficiencia cardíaca aguda o la hipertensión o el empeoramiento del daño renal [11, 12].

Una de las principales limitaciones de los estudios clínicos evaluados en esta revisión es la exclusión de pacientes con contraindicaciones para suspender el tratamiento con bloqueadores del RAS, incluidos pacientes con alto riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardíaca aguda. Aunque la exclusión de estos pacientes es razonable en el diseño del estudio, es importante enfatizar que reduce la generalización de los resultados como lo mencionan los autores. Otra limitación importante de estos estudios es el pequeño número de ensayos clínicos, especialmente ensayos clínicos aleatorios, en comparación con los ensayos en curso, que potencialmente pueden conducir a resultados que contradigan hallazgos anteriores de estudios más pequeños. De manera similar, hasta ahora los estudios tienen un número bajo de participantes relacionados con uno de los grupos de medicamentos recetados con mayor frecuencia, lo que puede resultar en un mayor margen de error y un menor nivel de confianza en el resultado clínico. Una hipótesis alternativa (es decir, la posible protección del tejido mediante el bloqueo de RAS) ha llevado a diseños de ensayos alternativos en los que la terapia con bloqueadores de RAS se agrega al régimen terapéutico de los pacientes con COVID-19 en lugar de suspenderse. Además, la mayoría de los estudios no han evaluado los efectos individuales de los inhibidores de la ECA y los BRA por separado a pesar de la hipótesis de que pueden comportarse de manera diferente [por ejemplo, los BRA se unirán a AT1R, que recientemente se ha demostrado que es una vía para la entrada viral en las células y aumenta la disponibilidad de angiotensina 2 y, por lo tanto, la disponibilidad de sustrato para ACE-2, lo que potencialmente facilita la generación de angiotensina protectora de tejidos (1–7)]. En este sentido, el análisis de cada grupo de fármacos por separado conduce a una mayor disminución del tamaño de la muestra y del nivel de confianza en cada estudio.

En conclusión, los bloqueadores de RAS son una parte esencial del tratamiento de la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardíaca crónica y la pretensión. Su uso se ha investigado respecto de posibles efectos perjudiciales y favorables durante las fases aguda y crónica de la infección por COVID-19. Como afirman Theodorakopoulou et al., la interrupción del tratamiento con bloqueadores de RAS aún no se ha asociado con un mejor resultado clínico en pacientes con COVID-19, a pesar de las hipótesis derivadas de estudios preclínicos. Sin embargo, múltiples ensayos clínicos en curso están investigando los posibles efectos terapéuticos de la interrupción del bloqueo del RAS o de los receptores ACE-2 solubles. Estos estudios pueden aclarar aún más el tema e influir en las pautas terapéuticas con respecto al manejo de COVID-19.

EXPRESIONES DE GRATITUD

MK agradece el uso de los servicios e instalaciones del Centro de Investigación de Medicina Traslacional de la Universidad de Koc (KUTTAM), financiado por la Presidencia de Turquía, Presidencia de Estrategia y Presupuesto. El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de la Presidencia de Estrategia y Presupuesto.

APROBACIÓN ÉTICA

Este artículo no contiene ningún estudio con participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores.

FONDOS

Ninguna subvención financió este estudio.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

MK es miembro del consejo editorial de CKJ. Todos los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

REFERENCIAS

1. Theodorakopoulou MP, Alexandrou ME, Boutou AK, et al. Bloqueadores del sistema renina-angiotensina durante la pandemia de COVID-19: una actualización para pacientes con hipertensión y enfermedad renal crónica. Clin Riñón J 2021; doi: 10.1093/ckj/ sfab272

2. Ziaeian B, Fonarow GC. Epidemiología y etiología de la insuficiencia cardíaca. Nat Rev Cardiol 2016; 13: 368–378

3. Kario K, Morisawa Y, Sukonthasarn A et al. COVID-19 e hipertensión: evidencia y manejo práctico: orientación de la red HOPE Asia. J Clin Hypertens (Greenwich) 2020; 22: 1109-1119

4. Rosenthal N, Cao Z, Gundrum J, et al. Factores de riesgo asociados con la mortalidad hospitalaria en una muestra nacional de pacientes con COVID de EE. UU.-19. JAMA Netw Open 2020; 3: e2029058

5. ELSÜRER R. Características patológicas de la infección por COVID-19 a partir de series de biopsias y autopsias. Tuberk Toraks 2020; 68: 160-167

6. Apetrii M, Enache S, Siriopol D, et al. Un síndrome cardiorenal completamente nuevo en el entorno de COVID-19.Clin Kidney J 2020; 13: 291-296

7. Kanbay M, Medetalibeyoglu A, Kanbay A et al. Lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con COVID-19. Int Urol Nephrol 2021; doi: 10.1007/s11255-021-02972-x

8. Ertuglu LA, Kanbay A, Afsar B et al. COVID-19 y lesión renal aguda. Tuberk Toraks 2020; 68: 407–418

9. Carriazo S, Kanbay M, Ortiz A. Enfermedad renal y electrogloditas en COVID-19: más de lo que parece. Clin Riñón J 2020; 13: 274–280