Radioterapia estereotáctica corporal en oligometástasis de riñón contralateral por carcinoma de células renales en paciente nefrectomizado
Apr 17, 2023
Fondo: El carcinoma de células renales (CCR) con frecuencia hace metástasis en órganos distales como los pulmones, el abdomen, los huesos y el cerebro. Aunque se han descrito casos raros de metástasis en la glándula suprarrenal por CCR, hasta donde sabemos, no se han informado casos del uso de radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) en riñón contralateral oligometastásico en pacientes nefrectomizados con CCR.
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Reporte de un caso:Presentamos un caso raro de metástasis renal contralateral única de CCR en una mujer de 65-años de edad que ocurrió 1 año después de una nefrectomía radical derecha. Al momento del diagnóstico de recaída, el paciente recibió terapia dirigida con sunitinib durante 9 meses consecutivos, lo que resultó en una regresión parcial de la metástasis renal. Para preservar el órgano y consolidar la respuesta, se administró SBRT a la masa residual. La terapia dirigida se suspendió temporalmente 15 días antes y después de la SBRT. La dosis total de SBRT fue de 40 Gy en 5 fracciones diarias administradas con arco volumétrico modulado y técnica guiada por imágenes. Tres meses después, la resonancia magnética documentó una regresión completa de la enfermedad, resultado que persistió en el último seguimiento 19 meses después de la SBRT.
Conclusión:La combinación de terapia dirigida secuencial y SBRT proporcionó un resultado excelente en un paciente con un riñón único que experimentó metástasis en el riñón contralateral de CCR. Este enfoque de tratamiento fue bien tolerado y controló la enfermedad.
Palabras clave:Agentes antineoplásicos, carcinoma de células renales, farmacoterapia, metástasis de neoplasias, radiocirugía
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células renales (RCC, por sus siglas en inglés) es el tercer tipo más común de cáncer urológico después de los cánceres de próstata y vejiga, y entre los pacientes con enfermedad inicialmente localizada que se someten a nefrectomía, entre el 30 y el 40 % desarrollan metástasis.1 El RCC es bien conocido por su modo impredecible de se disemina y puede hacer metástasis a casi todos los órganos rápidamente o después de un retraso; con mayor frecuencia hace metástasis en los ganglios linfáticos regionales, los pulmones, el hígado, los huesos, las glándulas suprarrenales, el cerebro y la piel. La metástasis en el riñón contralateral es poco común, sin que sepamos casos hasta agosto de 2020, y la probabilidad de desarrollar un cáncer primario contralateral asincrónico es rara. El dilema práctico es diferenciar un depósito metastásico de un tumor primario asincrónico en el riñón residual posnefrectomía, sin que la biopsia pueda discriminar entre las 2 entidades.
La terapia molecular dirigida ha mejorado notablemente el pronóstico de los pacientes con CCR metastásico. El inhibidor de la tirosina quinasa sunitinib tiene una mediana de supervivencia libre de progresión informada de 11,5 meses y una supervivencia global de 26 meses que puede alcanzar los 40 meses con una terapia secuencial adecuada.1,2 Dependiendo de su edad y antecedentes, los pacientes con CCR metastásico pueden recibir diferentes tratamientos , incluida la cirugía, la terapia molecular dirigida y la inmunoterapia.3 Si bien el estándar de atención para el CCR metastásico es la terapia sistémica, el tratamiento local de las metástasis sigue siendo controvertido.
El estado oligometastásico es una nueva entidad patológica (definida de diversas formas con 1 a 5 metástasis) que es susceptible de estrategias de tratamiento curativo.4 Los pacientes con un tumor primario controlado y enfermedad oligometastásica pueden tratarse eficazmente con terapias locales como cirugía o radioterapia dirigida a la metástasis. .5 Una serie quirúrgica sugirió que los pacientes seleccionados con CCR que recibieron metastasectomía con intención curativa sobrevivieron con un intervalo libre de enfermedad más largo en comparación con los pacientes que no habían recibido metastasectomía.6 Otra serie mostró una mejor supervivencia después de las resecciones de múltiples metástasis limitadas.7 Estos hallazgos mostraron que la metastasectomía completa en pacientes seleccionados con CCR oligometastásico puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida. La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT), una forma de tratamiento localmente ablativo en pacientes con un número limitado (menor o igual a 5) de metástasis a distancia, se describió en octubre de 2018 en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica en Múnich, Alemania, como "una nueva tecnología en la administración de radioterapia, que permite un tratamiento potencialmente curativo en pacientes oligometastásicos".8 La elección entre SBRT o cirugía debe hacerse caso por caso e idealmente por un equipo multidisciplinario.
Debido a que el RCC generalmente se considera un tumor radiorresistente, la radioterapia fraccionada convencionalmente se ha utilizado históricamente en algunas ocasiones y solo con intención paliativa. la dosis por fracción.10 La SBRT, definida como 1 a 5 tratamientos de radiación de alta dosis administrada a los tumores, se utilizó inicialmente para controlar las metástasis cerebrales, pero también se ha utilizado para las metástasis extracraneales.11,12 La SBRT permite la administración de radiación acelerada de haz externo. hipofracciona altas dosis a la metástasis y respeta los tejidos sanos circundantes mediante una caída rápida de la dosis fuera del objetivo.
Presentamos un caso raro de metástasis renal contralateral única de RCC que ocurrió 1 año después de la nefrectomía radical derecha y se trató con terapia dirigida y SBRT.
REPORTE DE UN CASO
Una mujer de {{0}}años de edad desarrolló metástasis en el riñón contralateral 1 año después de la nefrectomía radical izquierda por CCR de células claras. El paciente fue remitido a nuestro departamento el 2018 de abril y gozaba de buena salud en general, con una puntuación de estado funcional de Karnofsky del 100 %. Entre sus antecedentes médicos destacaba diabetes mellitus, hipertensión arterial e hipotiroidismo bien controlados farmacológicamente. Los signos físicos fueron los siguientes: marcha orientada, colaboradora y autónoma; sin anomalías en el examen neurológico; presión arterial 125/70 mmHg y pulso 75/min; sin fiebre; y funciones regulares del intestino y la vejiga. Las pruebas de laboratorio de rutina, incluido el hemograma completo, las pruebas de función renal y hepática y el recuento de electrolitos, estaban dentro del rango normal. Se había realizado una nefrectomía radical derecha en abril de 2016 y los hallazgos anatomopatológicos posoperatorios confirmaron un tumor RCC grado 2 de células claras localizado (pT2N0M0 estadio II) según la estadificación del cáncer del American Joint Committee on Cancer 2017.13 No se observó recurrencia durante el seguimiento hasta Julio de 2017, cuando la tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo reveló una masa realzada de 24- mm en el riñón izquierdo en ausencia de otros signos de metástasis en el cerebro, los pulmones, el hígado, los ganglios linfáticos abdominales y los huesos. El paciente rechazó la biopsia, por lo que se diagnosticó metástasis renal contralateral en lugar de tumor primario asincrónico en base al corto tiempo desde la nefrectomía, 14 meses, y la ubicación periférica de la lesión.
El paciente inició terapia dirigida con sunitinib, administrado a una dosis de 50 mg por vía oral una vez al día durante 4 semanas de cada ciclo de 6-semanas. Nueve meses después, la metástasis renal había disminuido de 24 mm a 12 mm. El caso del paciente fue discutido por el grupo multidisciplinario de urología de nuestro hospital, y la indicación de SBRT por la lesión renal residual (Figura 1) fue compartida entre todos los especialistas con la intención de consolidar la respuesta obtenida con la terapia dirigida. La terapia dirigida se suspendió temporalmente 15 días antes y después de la SBRT. Para definir mejor el objetivo, se estudió al paciente con resonancia magnética nuclear (RMN).
Se adquirió una tomografía computarizada de planificación con el paciente en posición supina dentro de un dispositivo de inmovilización, y se utilizó un sistema de coordenadas especialmente diseñado (marco corporal) para la localización exacta del tumor. Se utilizó una máscara termoplástica abdominopélvica para minimizar el movimiento de preparación. Se utilizó MIMvista, versión 6.6 (MIM Software Inc) para el contorneado de volumen y la fusión de imágenes de resonancias magnéticas con tomografía computarizada de planificación. El volumen tumoral bruto (GTV) se definió como el volumen de la lesión radiológicamente visible en secuencias de resonancia magnética potenciadas en T2-con contraste. El volumen objetivo clínico (CTV) coincidió con GTV, y el volumen objetivo de planificación (PTV) fue GTV/CTV más 4 mm adicionales en todas las direcciones. La médula espinal, un margen de seguridad de la médula (volumen de rescate de planificación de la médula), el riñón izquierdo y el intestino delgado se delinearon como órganos en riesgo (Figura 2).
La SBRT se administró utilizando la técnica de terapia de arco volumétrico modulado en ausencia de técnicas de respiración libre o de contención de la respiración, diseñada con el sistema de planificación de tratamiento de Mónaco (Elekta AB) a través del algoritmo de Monte Carlo. El tratamiento se administró utilizando el acelerador lineal Elekta Synergy con energía de haz de rayos X 6-MV sin un modo sin filtro de aplanamiento y un solo arco de 340 grados que gira en el sentido de las agujas del reloj de 190 a 170 grados. La incertidumbre estadística del algoritmo de Monte Carlo fue del 1 por ciento y la dosis final se calculó con una resolución de cuadrícula de 2 mm. La dosis prescrita fue un total de 40 Gy en 5 fracciones cada día consecutivo, con el 95 por ciento de los PTV recibiendo al menos el 95 por ciento de la dosis prescrita. Las restricciones de dosis adoptadas fueron las sugeridas por Hanna et al (es decir, Dmedia fue de 40 Gy; V10Gy para el riñón único fue del 28 por ciento).14 Las dosis de PTV y órganos en riesgo se muestran en la Tabla.
El paciente no recibió premedicación y no presentó efectos secundarios agudos durante el tratamiento. No se observó modificación de la prueba de función renal 1 semana después de la SBRT. Los valores de creatinina y aclaramiento de creatinina pre-SBRT y post-SBRT se mantuvieron estables (1,4 mg/dl y 38 ml/min, respectivamente). Para prevenir una posible nefrotoxicidad con contraste yodado en la TC, se realizó un seguimiento radiológico con RM a los 3 meses de la SBRT y cada 4 meses posteriormente. En el último seguimiento 19 meses después de la SBRT, la resonancia magnética mostró una respuesta completa; la lesión tratada ya no era detectable (Figura 3).
DISCUSIÓN
En el RCC metastásico, la terapia sistémica es la piedra angular del tratamiento. La terapia dirigida con inhibidores de tirosina cinasa e inhibidores de puntos de control se ha establecido como un tratamiento eficaz para el CCR metastásico, pero solo una minoría de pacientes logra una respuesta completa después de la terapia dirigida.15 Se necesitan enfoques adicionales para mejorar la eficacia de estos agentes. Una estrategia se basa en la combinación de terapia dirigida con radioterapia, lo que conduce a una mayor sensibilidad del CCR al efecto de la radiación ionizante debido a la sinergia entre estas modalidades.16 En varios estudios clínicos, se demostró que la SBRT es muy eficaz para controlar los huesos y metástasis pulmonares de CCR.17 Sin embargo, hay datos limitados disponibles sobre la eficacia de la SBRT en CCR que afecta a otros órganos. En un ensayo prospectivo de fase 2, Svedman et al establecieron que la SBRT para pacientes con CCR primario y metastásico proporciona una alta tasa de control local (98 %). el pulmón, el lecho renal, los ganglios linfáticos y las glándulas suprarrenales.19 Altoos et al, al analizar la tasa de respuesta de la SBRT en comparación con la radioterapia fraccionada convencional para lesiones de CCR torácico, abdominal, cutáneo y de tejidos blandos, informaron tasas de control a los 12 y 24 meses. , respectivamente, del 100 % y 93,41 % para SBRT frente al 62,02 % y el 35,27 % para radioterapia fraccionada convencional. et al informaron una tasa de control local de 1-años del 87,7 por ciento con SBRT, y 18 pacientes (37,5 por ciento) interrumpieron permanentemente la terapia sistémica después de la SBRT.21 Estos estudios sugieren que la SBRT puede ser más efectiva para controlar las lesiones de CCR que dosis de radioterapia convencional.
La radiorresistencia de RCC puede superarse con los beneficios radiobiológicos derivados del hipofraccionamiento y las dosis únicas más altas administradas con SBRT. En particular, la SBRT en un tumor hipervascular como el CCR provoca daño endotelial y efectos antiangiogénicos16. Por lo tanto, en el contexto metastásico, y más específicamente en la fase oligometastásica con baja carga tumoral, la SBRT podría representar una opción terapéutica local prometedora en combinación con nuevas drogas En nuestro raro caso de RCC en un paciente ya nefrectomizado con metástasis en el riñón contralateral que respondió parcialmente a 1 año de terapia dirigida, decidimos buscar una intención radical administrando SBRT en la lesión renal residual. En un escenario posquirúrgico de riñón solitario, el tema crítico era administrar una dosis ablativa al tumor mientras se preservaban las nefronas residuales funcionales de la lesión por radiación. La técnica SBRT, con radioterapia hipofraccionada, irradiación de alta precisión y verificación diaria del objetivo mediante TC de haz cónico, nos permitió alcanzar el objetivo sin deterioro de la función renal del paciente.
CONCLUSIÓN
Aunque somos conscientes de que "una golondrina no hace saltar", la rareza del evento descrito en nuestro informe de caso muestra la viabilidad y eficacia de la SBRT combinada con la terapia dirigida para oligometastásico renal de RCC en un paciente con un riñón único.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Todos los procedimientos realizados en este estudio con participantes humanos se realizaron según los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente incluido en el estudio. Los autores no tienen ningún interés financiero o de propiedad en el tema de este artículo.
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