Estrategias para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia renal complicada con insuficiencia cardiaca

La insuficiencia renal y la insuficiencia cardíaca a menudo coexisten y pueden ser mutuamente causales. Este estado se denomina clínicamente síndrome cardiorrenal. El síndrome cardiorrenal se divide en cinco categorías, de las cuales el síndrome cardiorrenal tipo 3 y tipo 4 son insuficiencia cardíaca causada por insuficiencia renal aguda y crónica, respectivamente. Un análisis retrospectivo de un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca en nuestro hospital mostró que la insuficiencia renal era un factor de riesgo independiente que afectaba el pronóstico de la insuficiencia cardíaca. Con el desarrollo y la popularización del tratamiento de purificación de la sangre, las complicaciones cardiovasculares de la insuficiencia renal se convierten a menudo en una de las principales causas de muerte. Cómo el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca complicada se ha convertido en una parte importante para mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia renal.

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El diagnóstico de insuficiencia renal complicada con insuficiencia cardiaca debe seguir el principio de individualización y debe combinarse con las manifestaciones clínicas de los pacientes y la correspondiente exploración objetiva. La ecocardiografía es un indicador importante para evaluar la función cardíaca y el diagnóstico se puede realizar si aumenta el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo y disminuye la fracción de eyección. En el diagnóstico diferencial, se debe prestar atención para determinar si el edema es causado por insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca. Además, el derrame pericárdico causado por insuficiencia renal también tendrá síntomas clínicos como dificultad para respirar y opresión en el pecho, que deben diferenciarse de la insuficiencia cardíaca. Aunque el precursor del BNP amino-terminal (NT-pm BNP) es uno de los indicadores objetivos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, ya que el NT-pm BNP se filtra completamente del glomérulo, el nivel de función renal afecta la excreción de NT-proBNP, y muchos pacientes sin insuficiencia cardíaca se pueden ver clínicamente. El nivel de NT-pm BNP en pacientes con insuficiencia renal también aumentará. Por lo tanto, el nivel de NT-proBNP no se puede utilizar para determinar si la insuficiencia renal se complica con insuficiencia cardíaca.

Clínicamente, muchas personas de edad avanzada pueden no tener un aumento de la creatinina sérica en la etapa temprana de la insuficiencia renal, por lo que la detección del aclaramiento de creatinina es más sensible y confiable. En el trabajo clínico real, nuestro departamento se basa más en la tasa de filtración glomerular estimada (eCFR) para evaluar la función renal y guiar el tratamiento farmacológico.

La insuficiencia cardíaca complicada por insuficiencia renal aguda a menudo se asocia con alteraciones electrolíticas, acidosis metabólica, etc. La incidencia de arritmias malignas aumenta significativamente y algunos pacientes con oliguria tienen síntomas de insuficiencia cardíaca que se agravan gradualmente.

Según la experiencia clínica, en estos pacientes es recomendable reducir o suspender la aplicación de fármacos inotrópicos, siendo el principal tratamiento los diuréticos de asa, combinados con fármacos vasoactivos intravenosos. Los medicamentos de uso común incluyen:

(1) La dopamina, en pequeñas dosis, actúa principalmente sobre los receptores de dopamina, aumenta el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, y aumenta la diuresis. Las dosis medias pueden excitar los receptores 1 y producir efectos de estrés positivos. Las dosis grandes excitan los receptores, causando aumentos de la resistencia vascular periférica, generalmente comience con una dosis pequeña, aumente gradualmente la dosis y use dosis pequeñas a medianas [dosis general<5~10μg>

(2) La nitroglicerina, goteo intravenoso de 5 ~ 10 ug/min, se puede ajustar gradualmente de acuerdo con la frecuencia cardíaca y la presión arterial, la dosis máxima es generalmente de 100 ~ 200 ug/min;

(3) El urapidil generalmente se administra por vía intravenosa a 100-400 ug/min, y la dosis se puede aumentar y ajustar gradualmente según la presión arterial y las condiciones clínicas;

(4) Generalmente se utilizan diuréticos de asa, y el efecto diurético de la furosemida 5-40 mg/h de mantenimiento intravenoso suele ser mejor que el de la inyección en bolo intravenoso;

(5) Los pacientes con insuficiencia renal no deben usar demasiado nitroprusiato de sodio para evitar el envenenamiento por cianuro. En pacientes con insuficiencia renal, la presión arterial sistólica debe ser superior a 90 mmHg cuando se utilizan vasodilatadores intravenosos para evitar el deterioro de la función renal debido a la disminución de la perfusión renal.

La purificación de la sangre se puede utilizar para la insuficiencia cardíaca refractaria con efectos farmacológicos deficientes. Se puede utilizar cuando se produce una carga de gran volumen en la clínica y es resistente a los diuréticos del asa y los diuréticos tiazídicos o hiponatremia significativa. La purificación de la sangre es mejor. Puede resolver la retención profunda de agua y sodio causada por la insuficiencia renal y corregir la acidosis y el desequilibrio electrolítico. Cardiología y nefrología han cooperado para tratar a muchos pacientes similares. El efecto de la aplicación temprana es evidente y, en ocasiones, las indicaciones pueden relajarse adecuadamente. Cuando está incompleto, a menudo hay trastornos hemodinámicos, que aumentan el riesgo del tratamiento de purificación de la sangre y afectan el efecto de la aplicación.

Para la insuficiencia cardíaca combinada con insuficiencia renal crónica, el tratamiento farmacológico es diferente al de la insuficiencia cardíaca pura:

(1) Los medicamentos son propensos a reacciones adversas: por ejemplo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden agravar la insuficiencia renal y la hiperpotasemia, y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) y la espironolactona también pueden causar hiperpotasemia, especialmente cuando se combinan con medicamentos ahorradores de potasio. , se debe prestar más atención al control de los niveles séricos de potasio. La digoxina puede acumular toxicidad debido a la excreción reducida.

(2) El desequilibrio de electrolitos y la acidosis metabólica son propensos a ocurrir en la insuficiencia renal, lo que puede inducir arritmia y debe corregirse a tiempo.

(3) La anemia y otras condiciones relacionadas con la insuficiencia renal crónica también deben corregirse. Aunque en la actualidad no existe una base basada en la evidencia, según nuestras opiniones y la de la mayoría de los expertos, corregir la anemia puede mejorar los síntomas de los pacientes. El principio de tratamiento general aún debe referirse a las pautas de tratamiento para la insuficiencia cardíaca, y los medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema de catecolaminas deben usarse tanto como sea posible para reducir la mortalidad.

Las mejores indicaciones para la terapia de resincronización cardíaca (TRC) son el ritmo sinusal, la FEVI<35%, qrs="" width="">0.15s, bloqueo completo de rama izquierda y expectativa de vida de más de 1 año. El desfibrilador automático implantable (DCI) se puede implantar en grupos de alto riesgo con riesgo de muerte súbita. Actualmente, no existe controversia sobre las indicaciones para la prevención de clase II de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. No existe un consenso de expertos sobre la implantación de prevención primaria, y se necesita más investigación basada en evidencia.

Una vez que la insuficiencia renal se combina con insuficiencia cardíaca, el pronóstico es malo y, a menudo, se requieren los esfuerzos concertados de nefrólogos y cardiólogos para formular un diagnóstico razonable y factible y planes de tratamiento para mejorar el pronóstico de los pacientes.

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