Se acercan las pautas KDIGO CKD de 2023, ¡explore los puntos de actualización del tratamiento farmacológico en este artículo!

El 16 de junio de 2023, en el 60.º Congreso de la Asociación Renal Europea (ERA), los expertos de KDIGO anunciaron las próximas noticias y algunos contenidos importantes de las Directrices de enfermedad renal crónica (ERC) de 2023 de KDIGO.

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La Prof. Magdalena Madero de México es ex editora internacional de AJKD, ex miembro del comité ejecutivo de KDIGO y vicepresidenta de la Sociedad Internacional de Nefrología para América Latina y el Caribe. En esta reunión, presentó en detalle la última actualización de esta guía sobre el tratamiento de la ERC, incluidos los métodos para retrasar la progresión de la enfermedad renal y controlar las complicaciones. Usando un ejemplo de caso específico, demuestra la aplicación práctica de estas actualizaciones.

El estudio SPRINT publicado en NEJM en 2021 mostró que en pacientes con ERC sin diabetes, la reducción intensiva de la presión arterial fue más capaz de reducir el riesgo de muerte en comparación con la reducción estándar de la presión arterial, con un índice de riesgo (HR) de 0.73 (IC del 95 por ciento, 0.63~0.86, Figura 1).

Figura 1 El efecto de la reducción estándar de la presión arterial frente a la reducción intensiva de la presión arterial sobre el riesgo de muerte en pacientes con ERC

Sin embargo, el análisis de los criterios de valoración secundarios del estudio SPRINT mostró que la reducción intensiva de la presión arterial sí redujo la enfermedad cardiovascular (HR {{0}}.81; IC del 95 %, {{10}}. 63-1.05) y mortalidad por todas las causas (HR=0.72; IC del 95 %, 0.53-0.99), pero no mejoró los criterios de valoración renales compuestos, como la disminución de la TFGe en más del 50 por ciento o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD; HR=0.90; IC del 95 por ciento, 0.44-1.83). Vale la pena señalar que la terapia antihipertensiva intensiva no puede retrasar la progresión de la enfermedad renal en pacientes con ERC y diabetes.

Esta guía de KDIGO tiene las siguientes 2 actualizaciones para SGLT-2i:

Recomendación clínica 1: use SGLT-2i para tratar pacientes adultos con CKD con eGFR mayor o igual a 20 ml/min/1.73㎡, UACR mayor o igual a 200 mg/g e insuficiencia cardíaca (1A).

Recomendación clínica 2: use SGLT-2i para tratar pacientes adultos con CKD con eGFR mayor o igual a 20-45 ml/min/1.73㎡ y UACR < 200 mg/g (2B).

En general, muchos estudios y metanálisis han demostrado que SGLT-2i tiene un efecto positivo en el retraso de la progresión de la enfermedad renal, la protección de la función cardiovascular y la prevención de la aparición de insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC.

El tratamiento de la ERC en esta guía es similar al tratamiento de la nefropatía diabética publicado en 2022. Los SGLT-2i y los inhibidores de la renina-angiotensina (RAASI) son la piedra angular y las opciones de tratamiento de primera línea para la ERC. Sin embargo, el proceso de gestión específico debe esperar la publicación oficial de esta guía. Para la detección de pacientes, los programas de intervención y el seguimiento, consulte la siguiente figura (Figura 2).

Figura 2 Plan de tratamiento de SGLT-2i para pacientes con ERC y diabetes

Observaciones: La pauta 2023 KDIGO CKD es similar al plan anterior, espere el lanzamiento oficial del plan específico.

Vale la pena señalar que un estudio señaló que en pacientes que recibieron tratamiento con RAASi más SGLT-2i, la tasa de disminución anual de eGFR fue de solo -1.85ml/min/1.73㎡, y se estimó que tardaría unos 25 años en desarrollar insuficiencia renal; mientras que solo los pacientes que reciben tratamiento con RAASi, cuya tasa anual de disminución de eGFR es -4.6ml/min/1.73㎡, pueden desarrollar insuficiencia renal en aproximadamente 10 años; mientras que los pacientes con ERC que no han recibido ningún tratamiento, su tasa de disminución anual de eGFR es de 12 ml/min/1,73㎡, pueden desarrollar insuficiencia renal en unos 5 años (Figura 3). Estos datos sugieren que el tratamiento con iARAA más SGLT-2i tiene un efecto protector significativo al retrasar la progresión de la ERC a insuficiencia renal.

Figura 3 Mapa de riesgo de insuficiencia renal

Nota: La línea gris son los pacientes con ERC que no recibieron ningún tratamiento, la línea naranja son los pacientes que recibieron solo tratamiento con RAASi y la línea azul son los pacientes que recibieron RAASi más SGLT-2i.

Es bien sabido que los pacientes son muy propensos a la hiperpotasemia con disminución de la TFGe y aumento de la proteinuria (fig. 4).

Figura 4 Tabla de riesgo de hiperpotasemia en pacientes con ERC con o sin diabetes

Para prevenir la hiperpotasemia en pacientes con ERC, existen 3 líneas de tratamiento.

Tratamiento de primera línea: ① optimizar el bicarbonato sérico; ② optimizar el control del azúcar en la sangre; ③ considerar los diuréticos y SGLT-2i como fármacos adyuvantes.

Tratamiento de segunda línea: evaluar el contenido de iones de potasio en la dieta y considerar ajustar la dieta para reducir la ingesta.

El método de tratamiento de tercera línea: ①Ajuste la prescripción y evite el uso de medicamentos que puedan aumentar el potasio en la sangre; ②Utilice resina intercambiable para reducir el potasio.

En cuanto al manejo del ácido úrico, actualmente no hay evidencia de que la reducción del ácido úrico en pacientes con ERC complicada con hiperuricemia asintomática sea beneficiosa para retrasar la progresión de la ERC. Las recomendaciones clínicas específicas son las siguientes:

Recomendación clínica 1: los pacientes con ERC e hiperuricemia sintomática deben recibir tratamiento hipouricemiante (1C).

Recomendación clínica 2: En pacientes con ERC e hiperuricemia asintomática, no se recomienda el uso de fármacos hipouricemiantes para retrasar la progresión de la ERC (2D).

Aunque la acidosis metabólica es una comorbilidad común en los pacientes con ERC, y su riesgo se muestra en la siguiente figura (Figura 5), ​​no todos los pacientes con ERC deben recibir un tratamiento ácido-base. Sus puntos prácticos son los siguientes:

Punto de práctica 1: Considere la terapia dietética y/o farmacológica para prevenir la acidosis severa (objetivo de bicarbonato).<16mmol/L).

Punto práctico 2: La concentración de potasio en sangre debe controlarse regularmente para garantizar que el potasio en sangre no supere el límite superior normal y evitar efectos adversos sobre la presión y el volumen sanguíneos.

Figura 5 Riesgo de acidosis metabólica

Nota: El verde es de bajo riesgo, el amarillo es de riesgo medio, el naranja es de alto riesgo y el rojo es de muy alto riesgo.

Although existing guidelines (Figure 6) state that daily protein intake can be >0.4 g/kg en pacientes con ERC, la evidencia para estas guías es más antigua y de menor calidad. Ante esto, la profesora Magdalena Madero cree que es necesario limitar estrictamente la ingesta de proteínas de los pacientes. Por lo tanto, eligió la opción A.

Figura 6 Directrices relacionadas para las recomendaciones dietéticas para la ERC

Además, las dietas vegetarianas o basadas en vegetarianos son beneficiosas para los pacientes con ERC, pero tales estudios aún encuentran que la ingesta de proteínas afecta la progresión de la enfermedad renal y las comorbilidades en los pacientes.

La profesora Magdalena Madero resumió las principales actualizaciones de las pautas KDIGO CKD 2023, incluidos los siguientes cuatro puntos:

Cuatro actualizaciones clave

①SGLT-2i debe ser el fármaco inicial para la ERC, la proteinuria, la diabetes o la insuficiencia cardíaca;

②El manejo del potasio es la piedra angular del tratamiento con agonistas mineralocorticoides no esteroideos y RAASi;

③ No hay datos que respalden el tratamiento de la acidosis metabólica no grave o la hiperuricemia asintomática;

④ Hay más datos sobre el estilo de vida y la dieta de los pacientes con ERC, aunque la mayoría son estudios observacionales.

La profesora Magdalena Madero nos recordó nuevamente que el contenido anterior es la punta del iceberg de esta guía, y para obtener más contenido, espere el lanzamiento oficial de la guía KDIGO CKD 2023. Se informa que esta directriz se dará a conocer en las próximas semanas. ¡Continúe prestando atención al canal de riñones de Yimaitong para conocer las últimas tendencias en esta guía!

Referencias:

1. Magdalena Madero. KDIGO 2023 CKD GL: Retraso de la progresión de la ERC y complicaciones: ¿Qué hay de nuevo? ERA 2023. 16 de junio de 2023.