El valor para la salud del intercambio de riñones y la donación altruista Ⅱ
Nov 10, 2023
Simulación del KEP holandés
La primera ronda de emparejamiento del KEP holandés se organizó a principios de 2004. Los parámetros basados en evidencia para la simulación involucran datos de las 698 parejas inscritas hasta el 31 de diciembre de 2016 y 109 donantes altruistas considerados en el KEP para el período 2003 a 2011 que ha dado su consentimiento para que sus datos sean utilizados. En total, se registraron 399 donantes altruistas en los Países Bajos entre 2004 y 2016. Los datos anonimizados se obtuvieron de la Fundación Holandesa de Trasplantes (NTS) con la aprobación del Comité de Investigación de NTS y los datos de los informes anuales de NTS de 2004 a 2017. Las probabilidades de transición basadas en evidencia y los AVAC por estado para el KEP holandés se presentan en el Apéndice 2 en Materiales complementarios que se encuentran en https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07.012. El KEP holandés realiza partidos cada 3 meses. La política de asignación del KEP holandés se basa en una jerarquía de prioridades35,36: (1) varios trasplantes, (2) varios trasplantes de tipo sanguíneo idéntico, (3) probabilidades de coincidencia de pacientes compatibles (clasificación inversa), (4) longitud de ciclo y cadena más larga (clasificación inversa), (5) menor dispersión por ciclo y cadena sobre los centros de trasplante, y (6) tiempo de espera más largo, y selecciona la asignación de clasificación más alta. Consulte el Apéndice 2 en Materiales complementarios que se encuentran en https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 y los estudios de Glorie Kristiaan et al36,37 para modelos y trabajos anteriores relacionados.
Las coincidencias propuestas pueden no pasar al trasplante porque una prueba cruzada final entre el donante y el receptor previsto es positiva, debido a una falla en la desensibilización o porque el paciente o el donante se retiran por razones médicas, psicológicas o de otro tipo. El Apéndice 3 en Materiales complementarios que se encuentra en https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 describe el modelado de las probabilidades de falla del partido incluidas en el modelo de simulación. En caso de falla en la coincidencia, el modelo de simulación vuelve a ejecutar la política de asignación con la información de compatibilidad actualizada (siguiendo los procedimientos estándar de la KEP holandesa). Este proceso se repite hasta que se encuentre una coincidencia factible.
Las 30 instancias problemáticas se crean para el período de octubre de 2003 a diciembre de 2016 a partir de los datos proporcionados mediante un muestreo de pacientes donantes con reemplazo de una población de 698 pares. Para cada par muestreado, se extrae una fecha de llegada uniformemente durante el período de simulación, correspondiente a un proceso de llegada de Poisson. Para las simulaciones con altruistas, las simulaciones de Monte Carlo muestrean uniformemente 399 llegadas de donantes altruistas a partir de los datos disponibles de donantes altruistas con reemplazo, lo que nuevamente corresponde a un proceso de llegada de Poisson.
Dado que el número de pacientes con tipos de sangre B y especialmente AB ha sido limitado en el KEP holandés, la probabilidad de transición (basada en la evidencia) del estadio ESRD a los estadios LTX y DTx estimada a partir de datos históricos puede ser inexacta. El Apéndice 2 en Materiales complementarios que se encuentra en https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012 presenta probabilidades de transición alternativas derivadas de un conjunto de datos más general, y el Apéndice 4 en Materiales complementarios que se encuentra en https: //doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 presenta resultados de simulación para estas probabilidades de transición alternativas. Los resultados a continuación se basan directamente en datos históricos del KEP holandés. El análisis considera dos conjuntos de AVAC y tasas de descuento basados en evidencia, denominados escenarios "optimista" y "pesimista" (consulte el Apéndice 2 en Materiales complementarios que se encuentran en https://doi.org/10.1016/j.jval. 2 021.07.012). Finalmente, hemos realizado análisis en los que los valores de los parámetros para los cambios anuales en las tasas de supervivencia del injerto y del paciente no se basan en evidencia tomada directamente del KEP holandés, sino en promedios europeos en un período de tiempo superpuesto, como se informa en el Apéndice 4. en
Materiales complementarios que se encuentran en https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012, Sección 4.4 en adelante. En conjunto, estos análisis abordan la sensibilidad al uso de evidencia alternativa de fuentes alternativas relevantes, como se consideró en la discusión.
Resultados Eficacia
La primera pregunta de investigación sobre la eficacia de KEP se responde resolviendo (retrospectivamente) PQALY (consulte el Apéndice 1 en Materiales complementarios que se encuentra en https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012) con la optimización y comparando la salud total resultante. valor (columna "AVAC en KEP perfecto" en la Tabla 1) con el total obtenido para la misma población de pacientes sin coincidencias (columna "AVAC sin KEP"). Los resultados para el KEP perfecto están en negrita cuando la diferencia promedio con los resultados obtenidos sin KEP en 30 ejecuciones de simulación es significativamente diferente de (arriba) cero y subrayados cuando el resultado de la prueba de signos laterales 2-es significativo. La última fila muestra que el número promedio de pares emparejados equivale a 436,57 de los 698 pares inscritos cuando se maximizan perfectamente los AVAC con descuento. Entre la población de pacientes inscritos, el AVAC con descuento por paciente aumenta en 4,41, de 6,45 a 10,86, un aumento de casi el 70 %. El aumento absoluto es especialmente grande para los grupos de edad de 45 a 64 y de 65 a 74 años, para los tipos sanguíneos A, B y AB, así como para los pacientes poco sensibilizados (PRA 0-10). Los pacientes con tipo de sangre O se benefician menos, probablemente porque hay relativamente menos donantes compatibles (tipo O) (consulte el Apéndice 3 en Materiales complementarios que se encuentra en https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07 .012). El aumento relativo es mayor para los grupos de edad 65-74 y 751, aunque para este último sólo la prueba de signos es significativa. Dado que los AVAC con descuento para los receptores que permanecen sin igual en el KEP perfecto son más altos que sin KEP, el KEP perfecto prioriza a los pacientes que de otro modo tendrían AVAC con descuento restantes inferiores al promedio. Aunque existen diferencias, estas observaciones generales siguen siendo válidas para las probabilidades de transición alternativas y los QALYS pesimistas y las tasas de descuento (Apéndice 4 en Materiales complementarios que se encuentran en https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
Análisis comparativo de la eficacia de las políticas
Los resultados de las simulaciones para responder a la segunda pregunta de investigación se presentan en la Tabla 2. La importancia se indica nuevamente en negrita y subrayado. La segunda columna presenta los resultados de la política de asignación comúnmente informada a MaxTx. La tercera columna muestra la diferencia con el rendimiento obtenido al maximizar perfectamente el valor de salud total. MaxTx ofrece aproximadamente el 81 % del número de trasplantes de KEP perfecto y más del 83 % del valor de salud total, cerrando aproximadamente el 58 % de la brecha entre un KEP perfecto y ningún KEP. La diferencia con la política perfecta no es significativamente diferente de cero para las pequeñas poblaciones de pacientes de 751-años o para la población ahora diferente y mayor de pacientes no compatibles.
Los resultados de la política de asignación holandesa actualmente practicada (holandesa) en comparación con MaxTx se muestran en la cuarta columna. Las diferencias son en su mayoría pequeñas y no significativas, como podría esperarse porque prioriza maximizar el número de coincidencias. Curiosamente, durante el período de simulación, la prueba de signos indica que coincide con más pacientes que MaxTx.
La quinta columna presenta resultados comparativos para la política de asignación que maximiza los AVAC descontados (MaxQaly). MaxQaly ofrece un aumento significativo de 0.19 QALY con descuento para toda la población y logra el 85 % del valor de salud total de un KEP perfecto. Curiosamente, la prueba de signos ahora sugiere que puede coincidir con menos pacientes que MaxTx. Mejora significativamente el valor para la salud de pacientes de mediana edad, pacientes poco sensibilizados, pacientes tipo O y pacientes no compatibles. Estos resultados son muy similares para los escenarios con otras probabilidades de transición y AVAC y tasas de descuento pesimistas (Apéndice 4 en Materiales complementarios que se encuentran en https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
El valor incremental para la salud de la donación altruista
Los resultados de las simulaciones para responder a la tercera pregunta de investigación se presentan en la Tabla 3. Con altruistas, la política de trasplante máximo replica la efectividad del KEP perfecto sin altruistas. Los altruistas generan un aumento de efectividad de 0.73 AVAC. Una vez más, la política holandesa logra resultados muy comparables. La política MaxQaly aumenta los AVAC con descuento en 0.54 en comparación con MaxTx. Los beneficios son especialmente sustanciales para el grupo de edad de 45 a 64 años, para los pacientes tipo O, para los pacientes poco sensibilizados y para los pacientes no compatibles.
Discusión y conclusión
El trasplante de riñón a menudo se presenta como algo que salva vidas y, en consecuencia, el énfasis de las políticas de asignación en los KEP ha estado en maximizar el número de trasplantes. Esto también se aplica a países como el Reino Unido y los Países Bajos, donde la rentabilidad (costo) y los AVAC con descuentos específicos desempeñan un papel formal importante en la asignación de recursos sanitarios. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en proponer políticas de asignación que optimizan los AVAC con descuento y en evaluar los KEP y las políticas de asignación sobre la base de los AVAC con descuento. Para ello, presenta un estudio de caso retrospectivo sobre el KEP holandés y analiza su eficacia y la efectividad de las políticas de asignación. Además, aborda explícitamente los efectos de inscribir donantes altruistas en el KEP.
Incluso sin una donación altruista, la eficacia del KEP holandés es sustancial y significativa. Como se esperaba, una política perfecta y clarividente añade más de 4 años de vida saludable a los pacientes inscritos, aumentando los AVAC con descuento de 6,45 a 10.86. La política sencilla de maximizar el número de trasplantes en cada partido alcanza el 58% de ese aumento de eficacia, como también es el caso de la actual política holandesa. Cabe señalar que la actual política holandesa también apunta explícitamente a medidas de desempeño, que no se consideran en nuestro estudio.20
Una política que maximiza los AVAC con descuento cierra el 63% de la brecha entre un KEP perfecto y ningún KEP, añadiendo un esperado 0.19 AVAC con descuento en comparación con la práctica actual o maximizando el número de trasplantes. La política añade un descuento esperado de 0.33 AVAC a la esperanza de vida de los pacientes que siguen sin igual. También da como resultado mejoras significativas y sustanciales para los pacientes con tipo O, reduciendo las disparidades para esta subpoblación sin afectar negativamente los resultados para ninguno de los otros tipos de sangre. Debido a que las diferencias en el número de trasplantes entre las pólizas son menos de 1 trasplante por año, se puede esperar que las diferencias de costos sean insignificantes.
Al incorporar a los altruistas disponibles, el KEP holandés produciría la misma mejora en el valor de la salud con la política actual o una política que maximice el número de trasplantes que logra el KEP perfecto sin altruistas. Creemos que estas mejoras se pueden obtener sin afectar negativamente los resultados de la donación altruista fuera del KEP, dado que los donantes de pacientes que reciben un trasplante de un donante altruista ahora pueden a su vez donar a pacientes fuera del KEP (por ejemplo, a la lista de espera de donantes fallecidos). ). Recordando que los costos después de la donación (en vida) son los más bajos, especialmente en comparación con los de la diálisis,9 nuestros resultados proporcionan evidencia de aumentos sustanciales y equitativos de rentabilidad que se pueden lograr al inscribir a todos los donantes altruistas en el KEP nacional holandés.
Si bien se tiene cautela al generalizar los resultados del KEP holandés a otros países, este estudio de caso retrospectivo indica que los KEP que incluyen a altruistas pueden mejorar sustancialmente la esperanza de vida saludable para la creciente población mundial de millones de pacientes con ESRD. Los resultados confirman la urgencia de desarrollar y promover KEP y políticas de asignación efectivas. Además, plantean la cuestión de si las preocupaciones legales y políticas restrictivas superan con justicia las mejoras en los costos, la salud y la vida de los individuos y las poblaciones. Los resultados relativamente pobres para los pacientes tipo O son una preocupación y un área para futuras investigaciones. Dicha investigación debe tener en cuenta el contexto de trasplante más amplio capturado en el modelo de Markov porque existen diferencias en la probabilidad de recibir un trasplante fuera del KEP. En términos más generales, la investigación sobre las disparidades parece un área importante para futuras investigaciones porque las diferencias en el valor de salud obtenido para pacientes de diferentes tipos de sangre, edades y niveles de sensibilización plantean nuevas preguntas sobre la equidad de la asignación. Por ejemplo, ¿deberían considerarse menos valiosos para ser igualados los pacientes cuyo menor valor de salud esperado aumenta, como los pacientes de mayor edad? ¿Cuáles son los requisitos de justicia y equidad que deben existir al optimizar el valor de la salud en lugar del número de trasplantes?
Los resultados del análisis de sensibilidad para diferentes parámetros del modelo proporcionados en el Apéndice 4 en Materiales complementarios que se encuentran en https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 confirman que el Los resultados del estudio son bastante sólidos para el KEP holandés. Los AVAC obtenidos pueden variar en términos absolutos (de una disminución de 0,7 a un aumento de 0,25). Sin embargo, las diferencias de eficacia entre las distintas políticas son muy comparables. Esta solidez fortalece la validez de las conclusiones anteriores para el contexto holandés.
Una primera limitación de nuestro estudio es que los KEP siguen diferentes legislaciones y regulaciones en diferentes países, lo que requiere precaución al generalizar hallazgos específicos del estudio de caso holandés, más aún porque la base de evidencia del modelo de Markov se basa en gran medida en datos holandeses retrospectivos disponibles. . Por lo tanto, aunque hemos presentado varias formas básicas de análisis de sensibilidad unidireccional, los estudios que consideran valores de parámetros futuros relevantes y elaboran más la dependencia temporal de los parámetros, por ejemplo, con respecto a la probabilidad de recibir una DTx, son una dirección importante para avanzar en esta investigación. . Asimismo, los datos anonimizados nos han obligado a considerar que cada inscrito representa un nuevo paciente y, por tanto, no hemos considerado la recurrencia de trasplantes por parte del mismo paciente (que podría estar cada vez más sensibilizado). También se justifica tener precaución al calcular y descontar valores de salud en el futuro, incluso cuando las funciones de riesgo se basan en evidencia. Esperamos que estas limitaciones se tomen como estímulos para futuras investigaciones en lugar de barreras para avanzar en la rentabilidad (costo) de los KEP.
REFERENCIAS
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