Los factores de riesgo y las implicaciones asociadas con la mineralización renal en la enfermedad renal crónica en gatos

ABSTRACTO

1. Antecedentes

La nefrocalcinosis es una característica patológica de la enfermedad renal crónica (ERC). Sus implicaciones fisiopatológicas para los gatos con ERC son inexploradas.

2. Objetivos

Identificar los factores de riesgo de nefrocalcinosis y evaluar su influencia en la progresión de la ERC y la mortalidad por todas las causas.

3. Animales

Cincuenta y un gatos eutiroideos propiedad de clientes con estadios de la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS) 2-3 ERC azotémica.

4. Métodos

Estudio de cohorte retrospectivo. Se evaluaron cortes histopatológicos de riñón para nefrocalcinosis (tinción de von Kossa). La gravedad de la nefrocalcinosis se determinó mediante análisis de imágenes (ImageJ). Se realizaron regresiones logísticas ordinales para identificar factores de riesgo de nefrocalcinosis. La influencia de la nefrocalcinosis en la progresión de la ERC y el riesgo de mortalidad se evaluó mediante un modelo lineal mixto y una regresión de Cox, respectivamente. Los gatos se clasificaron según la ingesta de dieta restringida en fosfato (PRD) promediada en el tiempo informada por el propietario, donde la PRD comprendía más o igual que el 50 por ciento, el 10-50 por ciento o ninguna de la ingesta de alimentos.

5. Resultados

La nefrocalcinosis se calificó de leve a grave en el 78,4 por ciento y de ausente a mínima en el 21,6 por ciento de los casos. Mayor concentración basal de calcio total en plasma (tCa; razón de probabilidad [OR]=3.07 por 1 mg/dL; P=.02) y comer un PRD (10 por ciento -50 por ciento : O=8.35; P=.01; Mayor o igual al 50 por ciento : O {{20 }}.47; P=.01) fueron factores de riesgo de nefrocalcinosis independientes. Los gatos con nefrocalcinosis ausente o mínima tenían creatinina plasmática en aumento (0,250 ± 0,074 mg/dL/mes; P=0,002), urea (5,06 ± 1,82 mg/dL/mes; P=. 01) y fosfato (0,233 ± 0,115 mg/dL/mes; P=0,05) durante 1 año, y tuvieron una mediana de supervivencia más corta que los gatos con nefrocalcinosis de leve a grave.

6. Conclusión e importancia clínica

El tCa plasmático más alto en el momento del diagnóstico de ERC y la ingesta de PRD se asocian de forma independiente con la nefrocalcinosis. Sin embargo, la nefrocalcinosis no se asocia con una rápida progresión de la ERC en los gatos.

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PALABRAS CLAVE

calcificación, CKD-MBD, hipercalcemia, nefrocalcinosis.

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones en el metabolismo mineral y óseo están presentes en gatos con enfermedad renal crónica (ERC), incluso en las primeras etapas de la enfermedad.1,2 Los riñones juegan un papel fundamental en la homeostasis del calcio y el fosfato. Una disminución gradual en el funcionamiento de las nefronas en la ERC da como resultado la retención de fosfato,3 estimulando las hormonas fosfatúricas, el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) y, posteriormente, la hormona paratiroidea (PTH), para mantener las concentraciones fisiológicas de fosfato en plasma.4-6 Sin embargo, no solo ¿Esta respuesta adaptativa influye en la regulación del metabolismo del calcio pero también en la remodelación ósea? Cuando esta respuesta adaptativa finalmente falla en evitar que aumente la concentración plasmática de fosfato, promueve la calcificación ectópica. Estas respuestas adaptativas se conocen colectivamente como enfermedad renal crónica, trastorno mineral y óseo (CKD-MBD, por sus siglas en inglés).7

La nefrocalcinosis se caracteriza por el depósito de cristales de fosfato de calcio tubulointersticial (CaP) u oxalato de calcio (CaOx),8 en humanos casi exclusivamente en la médula renal.9 Este proceso comienza con la formación de placas de Randall en las papilas renales, que actúan como punto más bajo para la calcificación progresiva. .9,10 La observación de este fenómeno al microscopio óptico se denomina nefrocalcinosis microscópica (en adelante, nefrocalcinosis).8,11 La calcificación ectópica espontánea puede explicarse, en parte, por las sales de calcio y fosfato que se precipitan del líquido sobresaturado cuando el producto de fosfato de calcio (CaPP) supera el producto de solubilidad. Estudios previos demostraron que el aumento de la concentración sérica de fosfato y CaPP se correlacionó positivamente con el contenido renal de calcio,12,13 y el aumento de la concentración sérica de calcio fue un factor de riesgo independiente para la nefrocalcinosis en pacientes humanos con ERC.11 La nefrocalcinosis es prevalente en humanos y gatos con ERC.14, 15 Se encontró depósito de calcio renal en la histología en más o igual al 50 por ciento de los gatos con la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS) Etapa 2 a 4, en comparación con el 21 por ciento en gatos no azotémicos.15 In vivo en ratas, contenido renal de calcio se correlacionó negativamente con el aclaramiento de creatinina, lo que sugiere un impacto nocivo sobre la función renal.13,16

Los gatos con CKD tienen un mayor riesgo de desarrollar hipercalcemia total en plasma, y ​​la prevalencia aumenta con el avance de la azotemia.17 En los gatos con CKD que consumen una dieta restringida en fosfato (PRD), el aumento de las concentraciones de fosfato plasmático y calcio total (tCa) se asocia con la progresión de la CKD. 18 Sin embargo, queda por determinar si la desregulación de la homeostasis del calcio y el fosfato juega un papel en la patogénesis de la nefrocalcinosis. Además, no se han investigado las implicaciones de la nefrocalcinosis asociada con la ERC en gatos. Los objetivos de nuestro estudio fueron: (a) explorar los factores de riesgo de nefrocalcinosis en gatos con ERC y (b) evaluar las asociaciones de nefrocalcinosis con cambios en los parámetros de CKD-MBD, progresión de la ERC y mortalidad por todas las causas.

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MÉTODOS

1. Selección de casos

Se revisaron los registros de 2 prácticas de primera opinión en Londres entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 2017 y se identificaron gatos con ERC azotémicos que se sometieron a exámenes de necropsia completos. El diagnóstico de ERC azotémica se definió como una concentración de creatinina en plasma mayor o igual a 2 mg/dL con una gravedad específica de la orina (USG)<1.035, or plasma creatinine concentration ≥2 mg/dL on 2 consecutive occasions 2-4 weeks apart without evidence of a pre-renal cause. All cats with a CKD diagnosis were offered a PRD. A variety of PRD was used throughout the study (Feline Low Protein Diet [wet]; Masterfoods, Bruck, Austria; Waltham Veterinary Diet, Feline Low Phosphorus Low Protein [dry and wet]; Effem, Minden, Germany [dry] and Masterfoods, Bruck, Austria [wet]; Feline Veterinary Diet Renal [dry and wet], Royal Canin SAS, Aimargues, France [dry] and Masterfoods, Bruck, Austria [wet]) with a phosphorus content of 0.7-1.1 g/Mcal and calcium-to phosphorus ratio (Ca:P) of 1.3-2.1. Cats not accepting a PRD continued on their maintenance diets.

Inclusion required a formalin-fixed paraffin-embedded (FFPE) kidney block for histopathological evaluation. Cats were excluded if they had clinically suspected hyperthyroidism and their plasma total thyroxine (TT4) concentration was >40 nmol/L, estaban siendo tratados médicamente por hipertiroidismo, tenían evidencia de otra enfermedad concurrente o estaban siendo tratados con corticosteroides, furosemida o bisfosfonatos. También se excluyeron los gatos con IRIS CKD estadio 4 en el momento del diagnóstico y los gatos sin visita de seguimiento después del diagnóstico de CKD. Se incluyeron gatos que recibieron besilato de amlodipina para la hipertensión sistémica.

2. Datos clinicopatológicos

Se recolectaron muestras de sangre, orina y necropsia con el consentimiento informado del propietario y la aprobación del Comité de Ética y Bienestar del Royal Veterinary College (URN20131258E). Las muestras de sangre se recogieron por venopunción yugular en tubos heparinizados y con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y la orina se obtuvo por cistocentesis. Las muestras se almacenaron a 4 C durante<6 hours before centrifugation and separation. Heparinized plasma was analyzed biochemically at an external laboratory (IDEXX laboratories, Wetherby, UK). Inhouse urinalyses, including USG measurement by refractometry, dipstick chemical analysis, and microscopic urine sediment examination, were performed on the day of collection. Urinary tract infection was confirmed by bacterial culture (Royal Veterinary College Diagnostic Laboratory Services, Hatfield, UK).

Systolic blood pressure (SBP) measurements were made as previously described by Doppler.19 Indirect ophthalmoscopy was performed using a retinal camera (ClearView, Optibrand, Fort Collins, Colorado) in cats with an average SBP >160 mm Hg. Systemic hypertension was defined as an average SBP >160 mm Hg in conjunction with ocular pathology consistent with hypertensive damage, or SBP >170 mm Hg en 2 ocasiones consecutivas.

Clinical records were reviewed to extract the following: age, sex, breed, body weight, SBP, tCa, ionized calcium (iCa), plasma creatinine, urea, phosphate, potassium, sodium, chloride, total protein, albumin, and TT4 concentrations, plasma alanine aminotransferase (ALT) and alkaline phosphatase (ALP) activities, PCV, USG, and urine culture results. The proportion of PRD recorded as being fed at every visit (until death) from each cat with PRD prescribed after CKD diagnosis was reviewed from our clinical records. Owners were asked at each visit to estimate the proportion of PRD by volume of the total quantity of food fed. A time-averaged proportion of PRD fed by volume of the total ration was calculated from this estimate for each cat. Where the proportion fed was missing from the record at a particular visit, the proportion stated at the previous visit was imputed, except if it was the visit at which euthanasia was recommended and the cat had deteriorated clinically from the previous visit. Cats were categorized according to the time-averaged ingestion of PRD, where PRD comprised ≥50%, >10 por ciento ,<50%, or none of their food intake for their CKD duration.

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3. Datos histopatológicos

Se ofrecieron exámenes de necropsia a todos los clientes cuando sus gatos fueron sacrificados y se obtuvo el consentimiento informado de quienes estuvieron de acuerdo. En la necropsia, cada riñón se diseccionó longitudinal y transversalmente y se fijó (10 por ciento de formalina tamponada neutra). Los tejidos renales fijados con formalina (incluyendo la corteza y la médula) se incluyeron en parafina para una futura evaluación histopatológica. Una sección de 4-μm de tejido FFPE se tiñó con von Kossa para identificar depósitos de hidroxiapatita.20 Se tomaron imágenes de secciones sagitales de riñón teñidas, cegadas a los datos del caso, utilizando un microscopio digital (Leica DM4000, Wetzlar, Alemania) para la evaluación microscópica de la nefrocalcinosis. (Figura 1). ImageJ (Versión 2.1.0, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland) se utilizó para cuantificar la nefrocalcinosis a partir de imágenes representativas capturadas en la región medular. La nefrocalcinosis se clasificó según la proporción promedio de tejido teñido positivamente de 5 imágenes medulares capturadas con 10 aumentos. Fueron calificados de la siguiente manera:<0.06% = grade 0, 0.06% to 1% = grade 1, and >1 por ciento=grado 2 (Figura 1). Este sistema de clasificación, predeterminado antes de los análisis estadísticos, proporcionó una cuantificación objetiva de la gravedad de la nefrocalcinosis (0,06 por ciento y 1 por ciento equivalen a 1 x 10 5 cm2 y 1,4 x 10 4 cm2, respectivamente). Una sección de FFPE adyacente de cada caso se tiñó con rojo de alizarina (a pH 4,2), lo que permitió diferenciar los cristales de CaP y CaOx.20

FIGURA 1 Riñón, tinción de von Kossa, aumento x10. Un ejemplo de cada grado de nefrocalcinosis (0-2) se muestra a continuación: (A) y (B) cat no. 7 con nefrocalcinosis grado 0 (0.004 por ciento); (C) y (D) nº de cat. 34 con nefrocalcinosis grado 1 (0,327 por ciento); (E) y (F) nº de cat. 39 con nefrocalcinosis grado 2 (5,51 por ciento). La tinción positiva de Von Kossa se delinea en color negro en las imágenes originales (A, C y E) o en rojo brillante después del procesamiento con ImageJ (B, D y F; 8-color de bits; umbral {{16} }) para la cuantificación del área proporcional de nefrocalcinosis en cada caso (n=51)

4. Microtomografía computarizada (micro-CT) para nefrocalcinosis macroscópica

Los bloques renales FFPE se escanearon en busca de nefrocalcinosis macroscópica utilizando un escáner de tomografía computarizada (TC) micro (Skyscan 1172, Bruker, Kontich, Bélgica) utilizando una cámara pequeña (4000 x 2672 píxeles) sin filtro. Las imágenes se obtuvieron utilizando los siguientes parámetros de escaneo: tamaño de vóxel isotrópico de 5 μm por píxel, voltaje de fuente de 50 kV, corriente de fuente de 200 μA, tiempo de exposición de 670 ms y escaneo de rotación de imágenes 180 con un paso de rotación de 0,4. Las imágenes de proyección se reconstruyeron en tomogramas usando NRecon 1.7.5.9 (Bruker, Kontich, Bélgica) y se reposicionaron usando Dataviewer 1.5.6.6 (Bruker, Kontich, Bélgica). Los tomogramas se analizaron con el software de análisis Bruker CT-Analyzer (CTAn) 1.20.3 (Bruker, Kontich, Bélgica) y se crearon visualizaciones 3-dimensionales (3D) con representación volumétrica con CTVox 3.3 (Bruker Kontich, Bélgica). Brevemente, para cada bloque, se calculó el volumen de tejido multiplicando la profundidad por el área promedio de 5 tomogramas espaciados a distancias iguales en toda la muestra; El volumen de nefrocalcinosis se calculó utilizando la herramienta de análisis 3D en CTAn. La relación volumen-tejido renal de nefrocalcinosis (VN:KT) se calculó mediante la fórmula:

5. Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R (Versión 4.1.1 GUI 1.77 High Sierra build, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). La tasa de error de tipo I se fijó en 0,05. Se evaluó la normalidad de las variables continuas mediante inspección visual de histogramas y utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Se utilizó la prueba de Levene para probar si los grupos tenían varianzas iguales. La mayoría de los datos no se distribuyeron normalmente y, por lo tanto, los datos numéricos se presentan como mediana (percentil 25, 75) para mantener la coherencia. Los datos categóricos se presentan como porcentajes.

5.1 Factores de riesgo de nefrocalcinosis

Las variables de referencia se compararon entre grupos mediante un análisis de varianza 1-way (ANOVA) seguido de la prueba posthoc de Tukey o la prueba posthoc de Kruskal-Wallis y Dunn para variables continuas con distribuciones normales o asimétricas, respectivamente. Las proporciones de los resultados categóricos se compararon mediante la prueba exacta de Fisher.

Los factores de riesgo de nefrocalcinosis microscópica basal se evaluaron mediante regresión logística ordinal. La edad, el peso corporal, el tCa, la creatinina, la urea, el fosfato, el potasio, el sodio, el cloruro, la proteína total, la albúmina, la ALT, la ALP, el PCV, el USG y el tiempo de supervivencia de la ERC se ingresaron como variables continuas, mientras que el sexo y la proporción de PRD ingerido ( "No comer PRD" frente a "Comer entre un 10 % y un 50 % de PRD" frente a "Comer un 50 % o más de PRD") se introdujeron como variables categóricas para los análisis univariables. Las variables asociadas con la nefrocalcinosis en P < 0,10, y con datos disponibles para al menos la mitad de los gatos (n > 25), se ingresaron en un modelo multivariable. Se aplicó eliminación manual hacia atrás para obtener el modelo final con p < 0,05. Se utilizó la versión ordinal de la prueba de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo final y se evaluó la presencia de colinealidad entre los factores de riesgo independientes significativos (p < 0,05) mediante el factor de inflación de la varianza. Los valores atípicos residuales y las observaciones influyentes se comprobaron mediante inspección visual de parcelas cuantiles-cuantiles. Se evaluó una relación lineal entre el predictor continuo y el logit categorizando las variables en intervalos iguales de "bajo", "medio" y "alto" en el análisis de regresión logística y evaluando la tendencia de aumento o disminución del coeficiente. Los resultados se informan como razón de probabilidades (OR; intervalo de confianza [IC] del 95 por ciento).

5.2 Cambios en los parámetros de CKD-MBD a lo largo del tiempo sobre la nefrocalcinosis

Se utilizaron modelos lineales de efectos mixtos para evaluar los cambios en las variables clinicopatológicas continuas a lo largo del tiempo. Se incluyeron datos longitudinales de todas las visitas disponibles durante los primeros 365 días después del diagnóstico de ERC para lo siguiente: peso corporal, tCa, creatinina, urea, fosfato, potasio, sodio, cloruro, proteína total, albúmina, ALT, ALP y PCV. El grupo ("grado 0" frente a "grado 1" frente a "grado 2"), el tiempo (en meses [30,4 días]) y la interacción entre el grupo y el tiempo se trataron como efectos fijos. El número de caso de cada gato y el tiempo anidado dentro de los gatos individuales se incluyeron como 2 efectos aleatorios no correlacionados. Se supuso que los residuos eran independientes en el modelo y se comprobó la normalidad. No se intentó imputar los datos faltantes. Los resultados se reportan como coeficiente ( ) ± SE.

5.3 Asociación de nefrocalcinosis y otros factores con la supervivencia

La fecha de diagnóstico de ERC azotémica se definió como línea de base, mientras que la muerte por cualquier causa fue el evento de interés. Los tiempos de supervivencia se representaron con una curva de Kaplan-Meier y se compararon entre grupos usando la prueba de rango logarítmico y Kruskal-Wallis con las pruebas posthoc de Dunn porque todos los gatos alcanzaron el punto final del estudio. Las variables basales asociadas con la supervivencia se exploraron mediante el análisis de riesgos proporcionales de Cox. Los residuos de Martingale se utilizaron para evaluar el supuesto de linealidad de las variables continuas en el modelo de Cox. Los residuos de los valores atípicos y las observaciones influyentes se verificaron mediante inspección visual de la parcela Quantile-Quantile. Las variables continuas se transformaron en variables categóricas en función de los terciles (edad, sodio) si no se cumplía el supuesto de riesgos proporcionales, evaluados por la inspección de la curva de Kaplan-Meier, y la evaluación de la independencia entre cada variable y el tiempo. Las variables asociadas con la supervivencia con P < 0,10 en los análisis univariables se ingresaron en un modelo multivariable de Cox. El modelo de regresión de Cox final se derivó mediante eliminación manual hacia atrás con P < 0,05. Los resultados se informan como cociente de riesgos instantáneos (HR; IC del 95 por ciento).

5.4 Correlación de von Kossa con tinción de rojo de alizarina y nefrocalcinosis macroscópica

Para cada caso, se calcularon las áreas proporcionales de nefrocalcinosis en la médula renal con un aumento de X 2,5, teñidas por von Kossa y rojo de alizarina por separado. La relación entre estas 2 técnicas de tinción para la nefrocalcinosis microscópica se evaluó mediante la correlación de Spearman. En un subconjunto de 49 casos, la nefrocalcinosis macroscópica se evaluó mediante micro-CT. Se utilizó la correlación de Spearman para evaluar la relación entre el volumen de nefrocalcinosis proporcional (micro-CT) y el área de nefrocalcinosis proporcional (von Kossa, vista general X 0.14- X 0.36 aumentos).

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DISCUSIÓN

Nuestros resultados indicaron que una mayor concentración basal de tCa en plasma y la ingestión de PRD fueron independientes de los factores de riesgo de nefrocalcinosis. Los gatos con nefrocalcinosis de grado 0 se asociaron con un aumento de las concentraciones plasmáticas de creatinina, urea y fosfato durante los primeros 365 días después del diagnóstico de ERC azotémica. Esta cohorte de gatos también tuvo tiempos de supervivencia significativamente más cortos en comparación con aquellos con nefrocalcinosis más grave (grados 1 y 2). Se observó una asociación positiva independiente significativa entre la restricción de fosfato en la dieta y la supervivencia.

La mineralización renal es un proceso complicado y multifacético y su patogenia en asociación con la ERC sigue sin estar clara. Sin embargo, cada vez más evidencia sugiere que es probable que las alteraciones del metabolismo mineral, en particular el calcio y el fosfato, contribuyan a la nefrocalcinosis.11,12 En nuestro estudio, un tCa plasmático más alto en el momento del diagnóstico de ERC, incluso con tCa dentro del intervalo de referencia, fue un riesgo independiente de nefrocalcinosis. factor; solo 1 (2 por ciento) gato tenía hipercalcemia total al inicio del estudio. Este hallazgo sugiere que las perturbaciones leves en la homeostasis del calcio pueden promover la mineralización renal en gatos con ERC. De acuerdo con nuestros hallazgos, un estudio de ERC en humanos mostró que la concentración sérica de tCa era un factor de riesgo de nefrocalcinosis independiente.11 Además, se encontró una asociación entre la hipercalcemia total y la nefrocalcinosis en pacientes humanos después de un trasplante de riñón,21 y pacientes con nefrocalcinosis macroscópica mediante imágenes de TC. tenían concentraciones más altas de tCa e iCa que los que no tenían.22 Sin embargo, un estudio histopatológico en humanos no encontró asociación de la concentración sérica de tCa con el contenido de calcio renal y la deposición de calcio tubular renal.12 Las discrepancias en la participación del calcio en la nefrocalcinosis entre los estudios son atribuibles al estudio heterogeneidad de la población, tamaño de la muestra y métodos de detección de calcificación renal.

La ingestión de un PRD se identificó como un factor de riesgo independiente de nefrocalcinosis en gatos con ERC en nuestro estudio. La restricción de fosfato en la dieta influye significativamente en la regulación mineral y hormonal en CKD-MBD, incluidas las disminuciones en FGF23 y PTH.23,24 Un estudio reciente mostró que ciertos gatos con CKD desarrollaron una tendencia creciente en las concentraciones de tCa e iCa, junto con una mayor excreción de calcio en orina, El inicio de la PRD.18 Un menor contenido de fosfato en la dieta y una mayor proporción de Ca:P en la dieta, en comparación con los alimentos comercialmente disponibles formulados para gatos adultos sanos,25 podrían mejorar potencialmente la absorción de calcio intestinal y aumentar la concentración de calcio en plasma.26 En pacientes humanos, la hipercalciuria es un síntoma común. factor de riesgo de nefrocalcinosis.27 Por lo tanto, se postula que la nefrocalcinosis puede estar impulsada por el aumento de la concentración plasmática de tCa y el aumento de la excreción urinaria de calcio después de la transición a un PRD en gatos con ERC. Sin embargo, en nuestro estudio no se pudo obtener evidencia directa que apoye esta hipótesis y se requieren estudios prospectivos que midan los electrolitos urinarios.

Nuestros resultados mostraron que la nefrocalcinosis no se asocia positivamente con la progresión de la ERC y la mortalidad por todas las causas. Este hallazgo es intrigante porque es algo contrario a un estudio previo en humanos que sugirió un papel perjudicial de la nefrocalcinosis en la función renal al identificar una correlación positiva entre el contenido de calcio renal y la concentración de creatinina sérica.12 La nefrocalcinosis identificada por imágenes (TC, ultrasonografía o radiografía) también se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad renal en etapa terminal en pacientes humanos.28 Un estudio en gatos con ERC mostró una asociación de la mineralización renal con una inflamación y fibrosis intersticial más severas, lo que sugiere su papel en la aceleración de la progresión de la ERC.15 Sin embargo, estudios recientes Los estudios de cohortes que involucraron a pacientes humanos con imágenes de TC de riñón encontraron una falta de asociación entre la función renal y la calcificación renal. sobre la función renal y contribuir a la progresión de la ERC. No obstante, se requieren futuros estudios prospectivos para comprender mejor las implicaciones de la nefrocalcinosis en el deterioro de la ERC en los gatos.

Aunque la ingesta de PRD fue un factor de riesgo de nefrocalcinosis independiente, nuestro análisis de supervivencia mostró que la restricción de fosfato en la dieta (cuando se ingirió un 50 % o más de PRD) se asoció con una MST más prolongada y aumentó las probabilidades de supervivencia hasta 3- veces para los gatos con ERC en comparación con los gatos que consumieron sus dietas de mantenimiento (Tabla 4 y Figura 4). Estos hallazgos respaldan estudios previos que encontraron un beneficio de supervivencia resultante de la restricción de fosfato en la dieta en gatos con ERC.30-32 Además, los resultados de nuestro subanálisis (Tablas S2 y S3) mostraron que los gatos con ERC que continuaron recibiendo dietas de mantenimiento tenían mayores aumentos en las concentraciones plasmáticas de creatinina, urea y fosfato y una disminución en la PCV y el peso corporal durante el primer año después del diagnóstico de ERC, lo que refuerza aún más la evidencia actual sobre los efectos saludables de la restricción de fosfato en la dieta para aliviar la progresión de la enfermedad.23,24,32, 33 La hiperfosfatemia se asocia con una disminución de la función renal,34 y se ha demostrado que los quelantes de fosfato protegen contra la progresión de la ERC.35,36

La concentración plasmática de fosfato y la PCV fueron predictores independientes de mortalidad por todas las causas. La hiperfosfatemia y la anemia se asocian con una ERC más progresiva y un peor pronóstico en gatos y humanos.37-42 La retención de fosfato se produce a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG), pero, en las primeras etapas de la ERC, las concentraciones plasmáticas de fosfato generalmente se mantienen dentro de los límites fisiológicos. límites como resultado de mecanismos reguladores hormonales adaptativos, incluido el aumento de la producción de FGF23 y PTH y la disminución de la producción de calcitriol.6,43 Por lo tanto, una mayor concentración de fosfato en plasma en el momento del diagnóstico de ERC podría sugerir un trastorno más grave de la homeostasis del fosfato y estar asociado con un mayor riesgo de muerte. . En consonancia con nuestros resultados, un estudio anterior encontró que una mayor concentración de fosfato sérico se asoció de forma independiente con la supervivencia en 773 gatos con ERC.42 La patogenia de la anemia en la ERC es multifactorial, pero la disminución de la producción de eritropoyetina es un factor contribuyente principal.42,44 En apoyo de nuestra hallazgos, otros estudios también encontraron una asociación entre un PCV más bajo y una mayor mortalidad en gatos con ERC,38,39,45 pero no todos.42 Curiosamente, ni la concentración de creatinina plasmática ni la estadificación IRIS fueron predictores de muerte en el presente estudio, lo cual es inconsistente con estudios previos.38,39,42,45,46 La concentración de creatinina en plasma refleja la TFG y es un biomarcador sustituto comúnmente utilizado para evaluar la función renal.47 La discrepancia podría explicarse por la exclusión de los gatos con ERC en etapa 4 de IRIS en nuestro estudio, y el tamaño de la muestra comparativamente pequeño, con solo 17 gatos IRIS etapa 3 CKD. Además, el 29 % (n=15) de los gatos con ERC azotémica en nuestro estudio no recibieron tratamiento dietético para la ERC, lo que puede haber afectado el resultado e impedido una evaluación precisa del valor predictivo de la concentración de creatinina en plasma, y ​​potencialmente otras variables en el momento del diagnóstico de ERC sobre la supervivencia en nuestro estudio.

La detección de la deposición de calcio se realizó con el método de von Kossa utilizando nitrato de plata y tinción con rojo de alizarina. El principio del método de von Kossa se basa en la unión de iones de plata con aniones, como fosfato, oxalato y carbonato, de tejidos calcificados y la reducción de sales de plata, lo que lleva a la observación de tinción de plata metálica negra.20,48,49 La tinción con rojo de alizarina es otra técnica utilizada para la demostración de cristales de calcio.50 Se une directamente a los iones de calcio y se puede usar para diferenciar CaOx de CaP porque CaOx solo se puede teñir con rojo de alizarina a un pH de 7 pero no a un pH de 4,2. con el último utilizado en nuestro estudio.51,52 Observamos una fuerte correlación entre estos 2 métodos de tinción de nefrocalcinosis, lo que sugiere que los depósitos minerales estaban compuestos principalmente de CaP. Esta observación es interesante porque la mayoría de los urolitos del tracto urinario superior en gatos contienen CaOx.53 Puede ser que la precipitación de CaP sea un requisito previo para la nefrocalcinosis, la nefrolitiasis o ambas en gatos, un proceso que se asemeja a la formación de placas de Randall en humanos. 8 Se realizó un escaneo Micro-CT en las muestras de riñón FFPE para determinar si un solo portaobjetos teñido con von Kossa era representativo de nefrocalcinosis. Encontramos una correlación moderada entre la nefrocalcinosis micro y macroscópica, lo que respalda aún más las técnicas y los métodos cuantitativos utilizados para clasificar la gravedad de la nefrocalcinosis en nuestro estudio, pero sugiere, como era de esperar, que una sola sección de tejido renal proporciona una estimación aproximada de la gravedad de la nefrocalcinosis. nefrocalcinosis macroscópica evaluada mediante imágenes 3D.

Cápsulas de Cistanche

Nuestro estudio retrospectivo tuvo algunas limitaciones. La nefrocalcinosis se identificó a partir de muestras de riñón recolectadas en la necropsia, y se desconoce en qué punto se desarrolló la calcificación renal en estos gatos. La nefrocalcinosis puede haberse desarrollado antes del diagnóstico de ERC. Solo se incluyeron en el estudio gatos con un examen de necropsia realizado. Por lo tanto, puede haber ocurrido un sesgo de selección a pesar de que se ofrecieron exámenes de necropsia a todos los clientes cuando sus gatos fueron sacrificados en nuestras clínicas. Se administró una amplia variedad de dietas de mantenimiento antes de la transición a un PRD. Aunque fue difícil determinar las concentraciones exactas de minerales en estas dietas, se informa que los valores medianos del contenido de fósforo y Ca:P son 3 g/Mcal y 1,3, respectivamente, entre 82 alimentos para gatos disponibles comercialmente.25 Por lo tanto, es lógico suponer que los gatos que aceptaron un PRD después del diagnóstico de ERC recibieron una menor ingesta de fosfato en la dieta y una mayor cantidad de Ca:P en la dieta que aquellos que continuaron recibiendo dietas de mantenimiento. Debido a que la asignación del grupo PRD no fue aleatoria (a todos los gatos se les ofreció un PRD como parte de su estrategia de manejo de la ERC en nuestro estudio por razones éticas), se puede haber introducido un sesgo de selección, aunque no se identificaron diferencias en las variables clinicopatológicas entre los gatos. 3 grupos al inicio del estudio. Por lo tanto, los efectos del PRD en la progresión de la ERC y la mortalidad deben interpretarse con cautela porque la razón desconocida por la que los gatos no comieron el PRD puede estar relacionada con su peor supervivencia. Además, durante el período de estudio se ofreció una variedad de PRD, con diferencias en el contenido de fósforo y Ca:P, y no se puede inferir que los resultados de nuestro estudio puedan generalizarse a todos los PRD disponibles en el mercado porque, aunque las propiedades generales de los las dietas son similares, existen variaciones en la formulación de la dieta. Se requiere un estudio longitudinal prospectivo para investigar más a fondo el efecto causal de la restricción de fosfato en la dieta sobre la nefrocalcinosis. Curiosamente, la extensión de la calcificación macroscópica podría evaluarse mediante la exploración por micro-CT en nuestro estudio. Sin embargo, el volumen de tejido renal FFPE podría haberse sobrestimado debido a la interferencia de la cera de parafina. Aunque se obtuvieron mediciones de múltiples áreas de superficie de tejido a intervalos de profundidad regulares para proporcionar la mejor estimación posible del volumen de tejido, la relación VN:KT podría haberse subestimado potencialmente. Sin embargo, se considera que esta posibilidad tiene un impacto relativamente menor en la correlación entre la nefrocalcinosis micro y macroscópica informada. Finalmente, la nefrocalcinosis se ha asociado con hiperparatiroidismo en pacientes humanos.29 Esta asociación es muy probablemente atribuible al aumento de las concentraciones de calcio en plasma y orina, la excreción urinaria de fosfato y la reabsorción renal de calcio estimulada por la PTH, lo que lleva a la calcificación renal.54, 55 También se ha sugerido que el factor de crecimiento de fibroblastos-23 está involucrado en la nefrocalcinosis.56 Desafortunadamente, los datos sobre FGF23, PTH y electrolitos urinarios no estaban disponibles en nuestro estudio; por lo tanto, no se pudo investigar su participación en la nefrocalcinosis. Esta limitación prohíbe una evaluación adicional de la posible contribución de la hipercalciuria o la hiperfosfaturia a la nefrocalcinosis. El estado del calcio en los gatos de nuestro estudio se evaluó mediante tCa porque la medición iCa biológicamente activa no estaba disponible en la mayoría de los gatos. Se justifican estudios adicionales, que incluyan FGF23 en plasma, PTH, iCa y mediciones de calcio y fosfato en orina, para caracterizar si estos factores juegan un papel más importante en la nefrocalcinosis.

Colectivamente, mostramos que una mayor concentración de tCa en plasma en el momento del diagnóstico de ERC y la restricción de fosfato en la dieta son factores de riesgo independientes para la nefrocalcinosis, aunque no se puede determinar la causalidad. La calcificación extraósea es un proceso multifacético y complejo que está activamente regulado por varios inductores e inhibidores.57,58 El papel de los inhibidores de la calcificación endógenos, como el magnesio, la fetuina-A y el pirofosfato, en la nefrocalcinosis en gatos con ERC aún debe explorarse. Además, en gatos, la nefrocalcinosis no pareció estar asociada con la rapidez de progresión de la enfermedad y el riesgo de mortalidad por todas las causas en nuestro estudio. No obstante, la ingestión de PRD mayor o igual al 50 por ciento puede disminuir el riesgo de mortalidad por todas las causas y prolongar la supervivencia en gatos con ERC. Estas observaciones contradictorias requieren más estudio. En los gatos, la ERC es un síndrome heterogéneo con tasas de progresión muy variables, probablemente impulsadas por múltiples factores. Nuestros resultados implican alteraciones en la homeostasis del fosfato que contribuyen a la rápida progresión de la ERC, aunque la nefrocalcinosis no fue evidente en estos gatos. Se justifican futuros estudios prospectivos que evalúen el desarrollo y la progresión de la nefrocalcinosis en gatos con ERC azotémica y pueden conducir a un nuevo marco para los enfoques diagnósticos y terapéuticos en el manejo de la ERC-MBD en gatos.

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Pak Kan Tang1|Rosanne E. Jepson2|Yu Mei Chang3|Rebecca F. Geddes2|Marcos Hopkinson1|Jonathan Elliott1

1 Departamento de Ciencias Biomédicas Comparadas, Royal Veterinary College, Universidad de Londres, Londres, Reino Unido

2 Departamento de Ciencias y Servicios Clínicos, Royal Veterinary College, Universidad de Londres, Londres, Reino Unido

3 Oficina de Apoyo a la Investigación, Royal Veterinary College, Universidad de Londres, Londres, Reino Unido