El papel de la intervención en el estilo de vida, además de los fármacos, para la enfermedad renal diabética con obesidad sarcopénica

Abstracto:Enfermedad renal diabéticaes la principal causa deenfermedad renal terminalen países en desarrollo y desarrollados. La creciente prevalencia y los desafíos clínicos de la obesidad sarcopénica se han asociado con la fragilidad y discapacidad de la enfermedad renal diabética. Se ha informado que la resistencia a la insulina, la inflamación crónica, el aumento del estrés oxidativo y la lipotoxicidad contribuyen a la fisiopatología de la pérdida muscular y la acumulación de grasa visceral. La obesidad sarcopénica, que se diagnostica con absorciometría de rayos X de energía dual, se asocia con peores resultados en la enfermedad renal. Cada vez hay más pruebas que indican que se ha demostrado que la adherencia a estilos de vida saludables, incluida una dieta baja en proteínas, un control adecuado de los carbohidratos, suplementos de vitamina D y entrenamiento físico regular, mejora el pronóstico clínico. Basado en el mayor riesgo de deterioro de la función renal relacionado con la obesidad sarcopénica, ha llevado a la exploración e investigación de la fisiopatología, los aspectos clínicos y enfoques novedosos para estos temas controvertidos en la práctica diaria.

UNA NUEVA HIERBA PARA CURAR LA ENFERMEDAD RENAL

Palabras clave:obesidad sarcopénica; masa muscular; masa grasa; diabetes; enfermedad renal crónica; absorciometría de rayos X de energía dual

1. Introducción

Elprevalencia de enfermedad renal terminal(ESRD) es hasta 10 veces mayor en personas con diabetes que en personas no diabéticas. El control glucémico continúa centrándose en la glucohemoglobina (HbA1C) entre personas con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) durante las últimas décadas [1]. A pesar de las terapias médicas intensivas, sigue existiendo un riesgo residual significativo de aparición y progresión de la enfermedad renal diabética. La nefropatía diabética comienza como hiperfiltración glomerular con aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG), y luego la TFG comienza a normalizarse durante varios años. Como resultado de cambios metabólicos y hemodinámicos progresivos del glomérulo, la lesión renal se caracteriza por microalbuminuria (entre 30 y 300 mg/día) con el tiempo. Es de destacar que los beneficios máximos de un buen control glucémico se producen antes de la aparición de la macroalbuminuria (mayor o igual a 300 mg/día), que es inevitable que progrese a insuficiencia renal [2]. El síndrome nefrótico (mayor o igual a 3 g/día), el nivel elevado de creatinina sérica, la albúmina sérica baja, la hiperlipidemia, el edema y la hipertensión preceden a la ESRD, en promedio, alrededor de 3 a 5 años, pero este momento es extremadamente variable [3 ]. Según la base de datos disponible del USRDS ESRD, el cambio porcentual en la incidencia de ESRD tratada atribuida a la diabetes parece ser más fuerte en Asia [4]. La patogénesis de la enfermedad renal diabética (ERD) comienza con daño endotelial vascular, proliferación de células mesangiales y expansión de la matriz debido a la hiperfiltración hiperglucémica, la glicosilación avanzada de proteínas tisulares y la liberación de citoquinas, por ejemplo, interleucina (IL)-1, IL-6, factor de necrosis tumoral (TNF-) y factor de crecimiento transformante (TGF-) [5].

La glomeruloesclerosis nodular patológica parece correlacionarse con la siguiente atrofia tubular y fibrosis intersticial. Además, otros factores hemodinámicos, como los vasoconstrictores, el sistema renina-angiotensina, la endotelina-1, los vasodilatadores, la prostaciclina (PGI2) y el óxido nítrico, son responsables del estrés oxidativo y de la hialinosis de las arteriolas aferentes y eferentes, así como de la arteriosclerosis. La enfermedad renal avanzada se caracteriza clínicamente por acidosis metabólica, desequilibrio electrolítico y uremia, que promueven una degradación excesiva de proteínas, anorexia, pérdida muscular, edema y pérdida de peso corporal. Para aumentar la conciencia sobre las alteraciones catabólicas/anabólicas comórbidas de las enfermedades crónicas, es importante identificar los principales problemas fisiopatológicos que muestran el camino para minimizar la discapacidad y ralentizar las complicaciones y comorbilidades. Los trastornos metabólicos son comunes en las enfermedades renales diabéticas, como la inflamación crónica, el estrés oxidativo, la desnutrición, la inactividad física, el agotamiento muscular y el alto nivel de grasa corporal. Dado el envejecimiento inminente y el comportamiento cada vez más sedentario, la acumulación progresiva de tejido adiposo y el deterioro de la cantidad y calidad muscular se han implicado como causa y consecuencia de la eliminación alterada de la glucosa, ya que el músculo esquelético representa más del 80-90% del aclaramiento de glucosa. durante pinzamientos de hiperinsulinemia-euglucemiante [6]. Se ha hecho evidente que el músculo esquelético humano es un órgano endocrino que puede secretar muchas miocinas para la regulación de acciones autocrinas, paracrinas o endocrinas. Con un índice de masa corporal (IMC) medio relativamente más bajo en comparación con los de ascendencia europea, los asiáticos orientales tienen una mayor cantidad de masa grasa corporal total y una tendencia creciente a la adiposidad visceral, lo que aumenta el riesgo metabólico [7]. En este artículo de revisión, nos centramos en el reconocimiento temprano de los cambios negativos en la composición corporal en la nefropatía diabética y en el establecimiento de su algoritmo clínico de diagnóstico y tratamiento.

2. Detección temprana de la obesidad sarcopénica en la enfermedad renal diabética

La nefropatía diabética es asintomática en sus primeras etapas tras el desarrollo de microalbuminuria. Se ha demostrado que la fibrosis tubulointersticial progresiva se correlaciona con la magnitud de la proteinuria. Si no se trata, la albúmina filtrada en la orina puede dañar las células tubulares proximales mediante la síntesis de proteínas relacionadas con el estrés del retículo endoplásmico (RE), por ejemplo, caspasa-12, y la acumulación de proteínas mal plegadas, por ejemplo, proteínas reguladas por glucosa. 78 (GRP78) y proteína regulada por oxígeno 150 (ORP150) [8]. La caspasa-12, a su vez, es responsable de la apoptosis de las células epiteliales renales cultivadas (NRK-52E) mediante su posible regulación del inflamasoma de la proteína 3 del receptor similar al dominio de unión a nucleótidos (NLRP3) con bovinos. albúmina sérica [9]. Además, la regulación positiva del inflamasoma NLRP3 conduce al procesamiento de caspasa-1 y a la secreción de las citoquinas proinflamatorias interleucina (IL)-1 e IL-18 con infiltración de neutrófilos en tejidos renales de ratón. modelos [10]. El indoxil sulfato de la toxina urémica también contribuye al estrés del RE y a la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) en células tubulares proximales humanas cultivadas, lo que se demuestra por el aumento de la proteína homóloga C/EBP (CHOP) en la transferencia Western [11]. Además de la reducción de la TFG con la progresión de la enfermedad, la proteinuria manifiesta aumenta directa e indirectamente el daño a otros órganos. Un estudio transversal de la población general en Japón reveló una correlación significativamente positiva entre el número de componentes del síndrome metabólico y la correspondiente prevalencia de microalbuminuria (p <0,001) [12]. En realidad, el estudio Heart Outcomes Prevention Assessment (HOPE) demostró que un cuartil aumentado de albuminuria está extremadamente asociado con enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales en pacientes con diabetes tipo 2 [13]. Además, la reducción del aclaramiento de insulina o medicamentos hipoglucemiantes puede provocar hipoglucemia no deseada y acidosis láctica asociada a metformina en la ERC avanzada per se. La detección temprana y la intervención de la enfermedad renal en la diabetes, sus complicaciones y comorbilidades pueden frenarse eficazmente.

El aumento del catabolismo de las proteínas musculares y la regulación negativa de la adiponectina relacionada con la obesidad también son comunes entre personas frágiles con enfermedad renal diabética progresiva. La coexistencia de sarcopenia y obesidad tiene un riesgo extremadamente alto de anomalías metabólicas, hiperglucemia e inflamación crónica. Fukuda et al. informaron que la eGFR causó significativamente una disminución de más del 30% en personas con diabetes tipo 2 y obesidad sarcopénica, que fue evaluada mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), en un estudio observacional retrospectivo [14]. En la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), hubo una subestimación de la obesidad mediante el IMC (41 % obesos) en comparación con la DXA (71 % obesos) en participantes adultos con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 15 a 29 ml. /min por 1,73 m2 [15].

Various pathophysiological changes link metabolic abnormalities and muscle deficits. Increased insulin resistance, free fatty acid, inflammatory cytokines, advanced glycosylated end-products (AGE), and decreased mitochondrial oxidative capacity-related lipid accumulation are associated with subsequent kidney disease. Following glucose intolerance and diabetes, insulin resistance plays a relevant role in impaired glucose transport by reduced insulin receptor tyrosine kinase activity, diminished glucose mitochondrial oxidative phosphorylation for generating adenosine triphosphate (ATP), and reduced glycogen synthase [16]. It is also well-established that insulin is a potent inhibitor of lipolysis from adipocytes. The chronic elevation of plasma fatty acid concentrations a markedly causative role in the insulin resistance of skeletal muscle and results in lipotoxicity in the kidney, heart, and other organs, which leads to inflammation, cellular dysfunction, and death [17]. Adiposity may be a potential risk factor for the development of kidney disease due to upregulated renal plasma flow, intraglomerular pressure, and renin-angiotensin-aldosterone system activity. The accumulation of AGEs has been identified in muscle atrophy and poor regenerative capacity in mouse and human myoblasts. AGEs reduced myotube diameters in vitro in a dose = dependent manner [18]. Hyperglycemia is also correlated with increased inflammatory markers, including tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-6, and C-reactive protein (CRP). TNF-α has been shown to impair insulin signals in peripheral tissues. It is well known that elevated serum TNF-α and leptin in type 2 DM are associated with obesity. On the contrary, IL-6 has been reported to cause muscle atrophy. In a longitudinal prospective aging study in Amsterdam in the elderly population, it was shown that high serum IL-6 (>5 pg/mL) and CRP (>6,1 mmgmL) estuvieron implicados en un riesgo dos o tres veces mayor de pérdida de fuerza muscular [19]. Existen exploraciones novedosas de los factores de inflamación que marcan la fragilidad y predicen complicaciones en sujetos diabéticos, como la proporción de neutrófilos a linfocitos (NLR) y la proporción de plaquetas a linfocitos (PLR). Un estudio retrospectivo mostró que el NLR y el PLR se correlacionan positivamente con las lesiones vasculares de las extremidades inferiores en la diabetes con datos disponibles del índice tobillo-brazo y una capacidad predictiva superior lograda por el PLR [20]. Además, los diferentes niveles de NLR y PLR tienen influencias sustanciales en la supervivencia de pacientes frágiles con hemodiálisis de mantenimiento [21].

3. Diagnóstico de la obesidad por sarcopenia

La sarcopenia acaba de denominarse pérdida de masa y fuerza del músculo esquelético que se acumula a lo largo de la vida y conduce a dificultades con las actividades de la vida diaria. En la ERC, la sarcopenia no es sólo un cambio relacionado con la edad; También ocurre como resultado del balance proteico neto negativo de la enfermedad, especialmente de la sesión de diálisis en sí, ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal. Foley y cols. han verificado la correlación entre el aumento de la prevalencia de sarcopenia y la disminución de la tasa de filtración glomerular basándose en mediciones de bioimpedancia en adultos que viven en la comunidad [22]. Tradicionalmente, la atrofia muscular es común entre personas con eGFR más baja y un IMC alto puede tener un efecto protector en pacientes con ERC. En ese sentido, una comprensión precisa de cómo medir la composición corporal más allá del IMC afecta las variables de resultado de una alteración nutricional conocida como pérdida de energía y proteínas en la ERC. La DXA es una herramienta bien definida para clasificar con precisión la sarcopenia y la obesidad con un haz de rayos X bajo para una evaluación no invasiva de la cantidad de músculo y la masa grasa. El Grupo de Trabajo Europeo actualizado sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP2, versión 2019) adoptó la masa del músculo esquelético apendicular (ASM)/altura2 basada en DXA, con puntos de corte para hombres<7.0 kg/m2 and females <5.5 kg/m2 to define sarcopenia [23]. Applying the EWGSOP2 diagnostic criteria, reduced chair stand capacity (time to perform five repeated chair stands >15 s), prueba de velocidad de la marcha menor o igual a 0.8 m/s, o fuerza de agarre reducida (<16 kg for women and <27 kg for men) are advised as indicators of severe sarcopenia.