¿Cuáles son los aspectos más destacados de las pautas KDIGO CKD de 2023 para el diagnóstico y la evaluación?

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) es una organización sin fines de lucro dedicada a mejorar la atención y los resultados de las personas con enfermedad renal en todo el mundo. Sus guías son importantes materiales de referencia para nefrólogos y enfermeras en muchos países y regiones.

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El 16 de junio de 2023, en el 60.º Congreso de la Asociación Renal Europea (ERA), los expertos de KDIGO anunciaron las próximas noticias y algunos contenidos importantes de las Directrices de enfermedad renal crónica (ERC) de 2023 de KDIGO.

Las Directrices KDIGO CKD de 2023 realizan varios cambios importantes en el diagnóstico y la evaluación de la enfermedad renal crónica (ERC). Estos cambios implican la definición y clasificación de la ERC, los criterios de diagnóstico y evaluación, las pruebas en el punto de atención (POCT), la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y la predicción del riesgo. Estas pautas actualizadas brindarán a los médicos un enfoque más preciso e integral para el diagnóstico y la evaluación de la ERC, lo que ayudará a mejorar la atención y el manejo del paciente.

·Práctica 1: Debe diferenciarse la ERC de la lesión renal aguda (IRA). Algunos pacientes con LRA tienen síntomas similares a los de la ERC; si se considera que el paciente tiene un alto riesgo de progresión de la enfermedad renal o puede desarrollar ERC, el tratamiento de la ERC se puede realizar en el diagnóstico inicial.

El enfoque de este punto de práctica es que, para los pacientes con factores de riesgo de ERC o con alto riesgo de ERC, el retraso en el diagnóstico puede retrasar el tratamiento. Si no se inicia el tratamiento, es posible que muchos pacientes no se den cuenta de la importancia de las visitas de seguimiento. El inicio del tratamiento permite una intervención temprana, señalando al paciente la importancia de la enfermedad a través de la acción.

Evaluación etiológica de la ERC

Recomendación clínica 1: Todos los pacientes con ERC deben ser evaluados para la etiología, teniendo en cuenta los antecedentes clínicos, antecedentes personales y familiares, factores sociales y ambientales, tratamiento farmacológico, exploración física, pruebas de laboratorio, imagen y diagnóstico anatomopatológico (1D).

Recomendación clínica 2: la biopsia renal es una prueba diagnóstica segura aceptable cuando corresponde y debe realizarse utilizando métodos estándar para minimizar las complicaciones (2D).

Pruebas en el punto de atención (POCT)

Se sugiere que la POCT se puede utilizar para la detección de creatinina sérica y proteinuria, especialmente para el uso de laboratorios o recursos médicos limitados. Al mismo tiempo, POCT tiene dos ventajas únicas, a saber, las ventajas de la economía de la salud y la capacidad de satisfacer necesidades específicas de análisis clínico.

Punto de práctica 1: Cuando el equipo POCT monitorea la proporción de albúmina a creatinina en orina (UACR), su proceso de recolección y análisis de muestras debe cumplir con los estándares de calidad pertinentes. Además, la evaluación de la calidad también debe incluir la evaluación externa de la calidad y la interpretación de los resultados.

Punto práctico 2: cuando se utiliza un dispositivo POCT que puede medir la creatinina, debe generar eGFR usando una fórmula de eGFR consistente con la utilizada en la instalación/región.

Punto práctico 3: Cuando se utiliza un dispositivo POCT para detectar albuminuria, también debe poder analizar la creatinina y generar UACR. Cuando los pacientes albuminúricos reciben pruebas de albuminuria POCT, la tasa positiva debe ser superior al 95 por ciento.

Varios estudios han demostrado una precisión aceptable de POCT para medir la creatinina o la TFGe en pacientes que se sometieron a tomografías computarizadas con contraste y tenían una TFGe<30 ml/min/1.73 m2. At the same time, other studies have confirmed that POCT can reduce medical expenses.

En general, las pruebas en el punto de atención (POCT) tienen muchas ventajas en el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC). En primer lugar, es conveniente que los pacientes se controlen en casa o visiten una institución médica no central/grande para evitar el riesgo de infección cruzada hospital/clínica y reducir la necesidad de viajes médicos. En segundo lugar, POCT es simple de operar (en comparación con la extracción de sangre venosa). Además, las muestras utilizadas en POCT son sangre total/orina, lo que evita el engorroso proceso de transferencia y procesamiento de muestras. Además, dado que la muestra de POCT suele ser sangre del dedo, puede ser más aplicable a pacientes pediátricos. En resumen, POCT tiene muchas ventajas en el manejo de la ERC, que pueden mejorar la comodidad de los pacientes y la calidad de la atención médica.

De acuerdo con diferentes recomendaciones, este resumen se divide en recomendaciones y puntos clínicos para clínicos y laboratorios clínicos.

01 Para médicos

Punto práctico 1: Alentar a los médicos a comprender claramente la relación entre uno o dos biomarcadores (creatinina y cistatina C) y eGFR, aclarar su valor y limitaciones, comprender la importancia de la estandarización de los dos métodos de detección y comprender cuándo una evaluación más precisa de se necesita la tasa de filtración glomerular (TFG).

Punto práctico 2: Anime a los médicos a comprender la mejor manera de medir la TFG (mGFR) y cómo reducir el error; si no se dispone de mGFR exacto y eGFR cys (basado en cistatina C) se considera inexacto, se puede considerar la recolección de orina cronometrada.

Además, KDIGO alienta a los médicos a comprender el conocimiento biológico y la variabilidad de los ensayos de laboratorio de la creatinina y la cistatina C; Se alienta a los médicos a comprender los errores y las causas de la eGFR, y las razones de las diferencias entre la eGFR cr (basada en la creatinina) y la eGFR cys.

Vale la pena señalar que los médicos o enfermeras deben recordar a los pacientes que no deben comer demasiada proteína, como comer demasiada carne o pescado, 12 horas antes de recibir una prueba de cistatina C o creatinina. Al interpretar los resultados de eGFR, se deben considerar las causas de eGFR y comunicarlas al paciente.

02 Para laboratorios clínicos

Recomendación clínica 1: al informar las concentraciones séricas de biomarcadores relacionados con la TFG, los niveles de TFGe deben informarse utilizando una fórmula válida;

Recomendación clínica 2: Si eGFR<60ml/min/1.73㎡, it should be marked as "low level";

Recomendación clínica 3: para las pruebas de creatinina sérica, las muestras de sangre completa deben procesarse dentro de las 12 horas posteriores a la venopunción (separación de suero/plasma);

Recomendación clínica 4: utilizar un método específico y preciso para medir la concentración de biomarcadores relacionados con la TFG, que pueda compararse con sustancias de referencia estándar internacionales, y tratar de minimizar la desviación (1B);

· Recomendación clínica 5: Los niveles de creatinina deben medirse mediante un método enzimático.

Punto práctico 1: Cuando se mide la cistatina C, los niveles de creatinina sérica deben medirse al mismo tiempo en pacientes en el mismo estado el mismo día o dentro de un tiempo razonable, para que se pueda comparar eGFR cr y eGFR cys (lectura relacionada: Evaluación de creatinina y cistatina C Puede haber una diferencia significativa en la TFG de los pacientes, y está estrechamente relacionada con la insuficiencia cardíaca);

Punto práctico 2: Si hay suficientes recursos disponibles, los laboratorios clínicos deben permitir eGFR cr y eGFR cys como indicadores para pruebas internas o pruebas de referencia;

Practice point 3: When the patient is a child, the eGFR formula for children should be used; if the child is >2 años y el eGFR es<60ml/min/1.73㎡, "decrease" should be marked.

Predicción de riesgos

Las pautas KDIGO CKD de 2023 han realizado cambios importantes en la predicción del riesgo de progresión de la enfermedad en pacientes con ERC. Las nuevas pautas señalan que es difícil predecir con precisión el riesgo de cada evento de resultado adverso únicamente mediante indicadores de eGFR y/o ACR. Por lo tanto, factores como las características demográficas del paciente, las comorbilidades y el estilo de vida deben considerarse de manera integral al realizar la predicción del riesgo. Más importante aún, se deben utilizar modelos de predicción de riesgo precisos para la evaluación de riesgo individualizada de los pacientes, que es la base para el tratamiento individualizado. A través de una predicción precisa del riesgo, los médicos pueden comprender mejor la progresión de la enfermedad de los pacientes y formular planes de tratamiento más específicos, mejorando así la gestión y los resultados del tratamiento de los pacientes con ERC.

Se informa que esta guía KDIGO ha revisado el "mapa de calor" relacionado con la estadificación de la ERC y ya no utilizará la edición de 2012. La siguiente figura es el mapa de clasificación de predicción de riesgo/"mapa de calor" para pacientes con ERC recomendado por esta guía. Sin embargo, la definición específica de las etapas de la ERC en esta figura debe esperar el lanzamiento oficial de las pautas de la ERC de KDIGO de 2023.

·Práctica 1: además de la eGFR, ACR urinario y otras características clínicas, la derivación a nefrología también debe basarse en si el riesgo de insuficiencia renal dentro de los 5 años es mayor o igual al 3-5 por ciento.

·Práctica 2: además de la TFGe, el ACR urinario y otras características clínicas, el momento del tratamiento multidisciplinario también debe determinarse de acuerdo con si el riesgo de insuficiencia renal de 10-años del paciente es mayor o igual al 10 por ciento.

·Práctica 3: además de la TFGe, la ACR urinaria y otras características clínicas, el momento del acceso vascular también debe determinarse de acuerdo con si el riesgo de insuficiencia renal del paciente dentro de los 2 años es mayor o igual al 40 por ciento.

·Práctica 4: Para la predicción del riesgo de mortalidad en pacientes con ERC se debe utilizar el modelo de predicción del riesgo de mortalidad por todas las causas establecido en la población con ERC.

El contenido anterior es la punta del iceberg de esta guía, espere el lanzamiento oficial de la guía KDIGO CKD 2023 para obtener más contenido. Se informa que esta directriz se dará a conocer en las próximas semanas. ¡Continúe prestando atención al canal de riñones de Yimaitong para conocer las últimas tendencias en esta guía!

Referencias:

1. Rumeyza Kazancioglu. KDIGO 2023 CKD GL: Evaluación de CKD: ¿Qué ha cambiado? ERA 2023. 16 de junio de 2023.