Introducción:

Nefropatías cristalinasson una forma única de enfermedad renal caracterizada por hallazgos histológicos de depósito de cristales intrarrenales. La naturaleza intrínseca de algunas moléculas e iones combinada con una fisiología favorable del fluido tubular conduce a la precipitación y depósito de cristales dentro de los lúmenes tubulares. El depósito de cristales favorece la lesión renal a través de la obstrucción tubular y la citotoxicidad tanto directa como indirecta. La lesión renal adicional se desarrolla a partir de la inflamación provocada por estos cristales. Desde un punto de vista clínico, las nefropatías cristalinas se asocian con análisis de orina y sedimentos urinarios anormales, taupatías, lesión renal aguda (IRA) y/oenfermedad renal cronica(ERC). El examen del sedimento de orina a menudo es útil para alertar a los médicos sobre la posibilidad de una lesión renal relacionada con cristales. La identificación de cristales dentro de los riñones en la biopsia realizada por patólogos incita a los médicos a evaluar a los pacientes en busca de lesiones renales relacionadas con medicamentos, neoplasias malignas relacionadas con disproteinemia y ciertos trastornos hereditarios.

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Una causa importante pero poco reconocida de enfermedad renal son las nefropatías cristalinas. Esta entidad se caracteriza por hallazgos histológicos de depósito de cristales intrarrenales, que afectan principalmente al tubulointersticio. Clínicamente, los pacientes presentan anomalías urinarias, como cristaluria, proteinuria y cilindros, mientras que también pueden desarrollarse tubulopatías, AKI y CKD. El hallazgo microscópico de orina de varios cristales patológicos y/o cilindros que contienen cristales indica la posibilidad de nefropatía por cristales. La identificación de cristales dentro de los riñones en la biopsia es definitiva para un diagnóstico de nefropatía por cristales y requiere una evaluación de la causa subyacente. Se revisa brevemente la patogenia de la lesión renal relacionada con los cristales, seguida de una discusión sobre las nefropatías por cristales de interés para médicos y patólogos, incluidas las debidas a medicamentos, disproteinemias y trastornos hereditarios. Aunque las nefropatías cristalinas relacionadas con el calcio y el ácido úrico son comunes, no se discuten.

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Patogénesis de las nefropatías cristalinas

Deposición de cristales intrarrenalesse debe principalmente a las altas concentraciones de iones y moléculas que pasan a través de los túbulos renales, lo que aumenta la probabilidad de sobresaturación de la matriz ynucleación de cristales. Debido a ciertas propiedades intrínsecas, los cristales se precipitan fuera del riñón y se depositan dentro del riñón. Son moléculas o iones que se agregan a una distancia fija simétrica y forman una estructura 3D ordenada. Después de su sobresaturación y nucleación, los cristales se agregan y crecen a medida que aumenta el número de iones o moléculas. El desarrollo de membranas celulares dañadas combinado con la sobresaturación de moléculas con potencial de formación de cristales en la orina proporciona la base para la deposición de cristales. La regulación al alza de las moléculas de la superficie celular por parte de las células dañadas crea un entorno local propicio para la nucleación y la adhesión de los cristales, lo que proporciona un caldo de cultivo para un mayor crecimiento de los cristales.

Deposición de cristalesconduce a obstrucción tubular y lesión renal directa e indirecta relacionada con cristales. Los cristales engullidos desestabilizan los lisosomas, que liberan su contenido e inducen estrés celular y muerte celular autofágica. Necroptosis detúbulos renalesLas células se producen cuando varios cristales fagocitados destruyen los lisosomas o los fagolisosomas y liberan catepsina b, escindiendo los reguladores clave de la vía de muerte celular, el riesgo y la pseudoquinasa MLKL. Además, la necrosis celular desencadenada por cristales promueve la liberación de muchas sustancias en el compartimiento extracelular, incluidos los patrones moleculares asociados con el peligro, las histonas, el ADN de doble cadena, el ADN mitocondrial, el ADN y el ARN desmetilados, el trifosfato de adenosina y el ácido úrico. Uno o más de estos se unen a los receptores de muerte en las células secas vecinas para amplificar aún más la necrosis celular.

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Otro paso importante en la lesión renal asociada a cristales esel proceso inflamatorio posteriorque ocurre. La lesión celular inflamatoria y la respuesta necroinflamatoria, es decir, la respuesta inflamatoria provocada por la muerte celular necrotizante, promueven la lesión renal. La lesión inflamatoria en el riñón se debe en parte a la activación de los receptores tipo toll, mientras que la activación del complemento y la invasión de leucocitos son los efectos principales de la inflamación nociva que sigue a la lesión de las células tubulares renales asociada con cristales. La inducción de la actividad vesicular inflamatoria NLRP3 en los fagocitos renales y la secreción de interleucina-1b promueven aún más la inflamación intrarrenal a través de las interacciones del receptor de interleucina-1. En un modelo de ratón de nefropatía cristalina por oxalato de calcio, la regulación al alza de la expresión de ARN-H19 no codificante de cadena larga también condujo a lesión de las células tubulares renales. El ARN-H19 no codificante de cadena larga regulado al alza causó una lesión inflamatoria al unirse competitivamente al ARN microscópico -216b, que posteriormente activó la proteína 1 del grupo de alta movilidad del patrón molecular asociado al riesgo, se unió a los receptores tipo toll y activó la vía NF-kB. Esta vía estimulada por cristales finalmente aumenta la transcripción y expresión de varias citocinas y quimiocinas proinflamatorias que inducen lesión de las células tubulares renales.

Nefropatías cristalinas inducidas por medicamentos

Muchos de los fármacos utilizados en la práctica clínica están asociados a la nefropatía del ocio y del cristalino. Los médicos y patólogos deben conocer los fármacos causales, su presentación clínica y las características histológicas para garantizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. El depósito de cristales se debe principalmente al aumento de la excreción de fármacos o metabolitos a través de los riñones y la sobresaturación del fármaco en la orina. Las causas de la sobresaturación del fármaco en los túbulos renales incluyen un volumen sanguíneo insuficiente (disminución del índice de flujo urinario) y una dosis excesiva del fármaco (aumento de la concentración urinaria del fármaco). Según el pK del fármaco administrado, el pH de la orina también puede aumentar la sobresaturación de los cristales. La enfermedad renal aguda o crónica subyacente puede aumentar aún más el riesgo de nefropatía cristalina relacionada con medicamentos.

sin embargo, elCompuestos de feniletosidoyequinósidoenextracto de cistanchestener un efecto relajante sobretúbulos renales, previniendo así la inflamación causada por la obstrucción tubular renal y también previniendo la formación de cristales en los túbulos renales, reduciendo la posibilidad de lesión renal.

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