¿Qué papel jugaron los nefrólogos en el alivio del terremoto?

En el último mes, ha habido frecuentes terremotos en todo el mundo. El 6 de febrero, ocurrió un terremoto de magnitud 7,8 en Turquía, el 14 de febrero, un terremoto de magnitud 4,3 ocurrió en la ciudad de Mangya, provincia de Qinghai, China, y un terremoto de magnitud 3,6 ocurrió en el este de Wuzhumuqin Banner, Mongolia Interior1. En estos desastres sísmicos, los nefrólogos son inseparables de los equipos de rescate y los hospitales de apoyo de retaguardia. Entonces, ¿qué tipo de papel importante jugaron los nefrólogos en el alivio del terremoto?

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Al buscar en la literatura china e inglesa, se encontró que durante los terremotos, a menudo aparecen pacientes con síndrome de aplastamiento y se requieren nefrólogos para prevenir y tratar la lesión renal aguda (IRA). Además, para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) o enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) que requieren diálisis, se necesitan nefrólogos para ayudar a manejar la fase de transición, brindando el apoyo de diálisis de emergencia necesario2-4.

paciente con síndrome de aplastamiento

01 Etiología y mecanismo

Un terremoto es un poderoso desastre natural que puede hacer que las casas se derrumben. Algunas víctimas serán apretadas por objetos pesados ​​durante mucho tiempo o se verán obligadas a permanecer fijas en una determinada posición durante mucho tiempo, lo que provocará una necrosis isquémica del tejido muscular, hinchazón, entumecimiento o parálisis de la parte comprimida. Después de ser rescatado (ya no oprimido), debido a la necrosis isquémica muscular o lesión por isquemia-reperfusión, edema muscular, aumento de volumen, tendencia a la rabdomiólisis y exudación de proteínas plasmáticas macromoleculares, la presión en el compartimento fascial aumenta significativamente y comprime la sangre. vasos sanguíneos, lo que resulta en hipoxia muscular 2.

Los músculos pueden considerarse como el "reservorio de agua" y el "reservorio de potasio" del cuerpo humano. Cuando se alivia la compresión, la mioglobina, el potasio, el magnesio, los metabolitos ácidos, las sustancias vasoactivas y las toxinas tisulares del tejido muscular se liberarán a la sangre circulante, lo que provocará una serie de reacciones sistémicas. Las manifestaciones clínicas incluyen hipotensión, shock, hiperpotasemia, acidosis, etc., y también puede ocurrir lesión renal aguda (IRA)2-4.

02 Prevención de LRA

La principal causa de muerte en los terremotos es el trauma severo o la asfixia, pero el síndrome de aplastamiento es una causa importante de muerte para los rescatados. El diagnóstico oportuno del síndrome de aplastamiento y la prevención de la LRA son métodos importantes para reducir la mortalidad de las personas rescatadas. El diagnóstico de rabdomiolisis puede pasarse por alto, especialmente en la etapa temprana de la reperfusión muscular, y los síntomas clínicos, como dolor muscular, hinchazón y sensibilidad, pueden no ser evidentes. Sin embargo, la rehidratación oportuna de líquidos en este momento es un medio importante para prevenir la LRA. Cabe señalar que el diagnóstico clínico de rabdomiolisis se basa en pruebas de laboratorio, que pueden no estar fácilmente disponibles después del terremoto. Por lo tanto, todo el personal involucrado en el rescate, especialmente el personal médico, debe prestar atención a los síntomas clínicos del paciente mencionados anteriormente y administrar la infusión de líquidos a tiempo. Además, si el paciente no está completamente rescatado (por ejemplo, medio enterrado), aún puede recibir terapia de infusión de fluidos3-4.

Las precauciones específicas para la prevención de la LRA y la rehidratación de líquidos son las siguientes 9 3-4:

① Si los resultados de las pruebas de laboratorio no pueden usarse para confirmar el diagnóstico, el volumen de líquido diario debe estar entre 3 y 6 L;

②Se debe considerar la temperatura ambiente. Si la temperatura ambiente es baja, la cantidad de rehidratación será menor;

③La solución isotónica es la primera opción como líquido suplementario y no contiene sal de potasio;

④ Se debe considerar el momento del entierro. Para los pacientes que han estado enterrados durante mucho tiempo, se puede agregar más líquido. Sin embargo, para los pacientes que han estado enterrados durante varios días, es necesario determinar si el AKI, la anuria y el volumen de sangre son demasiado altos. Tomando como ejemplo el terremoto de Mármara en Turquía (1999), muchos pacientes requirieron diálisis después de recibir reposición de líquidos porque los pacientes ya habían desarrollado AKI y tenían un volumen sanguíneo alto cuando recibían reposición de líquidos;

⑤ Debe tenerse en cuenta el tiempo de rescate, el tiempo de rescate de los heridos atrapados oscila entre unos minutos y varias horas. Si es necesario rescatar al paciente durante mucho tiempo, se debe iniciar la rehidratación mientras el paciente aún está enterrado entre los escombros. En este caso, la tasa de rehidratación inicial óptima es de 1000 ml/h, que debe reducirse a menos del 50 por ciento de la tasa de rehidratación inicial después de 2 horas;

⑥ Es necesario considerar la situación individual del paciente, como ancianos, niños, pacientes livianos o mínimamente invasivos, se debe reducir la cantidad de reposición de líquidos;

⑦ Los pacientes con hipotensión, hemorragia y orina deben recibir más líquidos, mientras que los pacientes con anuria e hipertensión deben recibir menos líquidos;

⑧ El torniquete arterial solo debe usarse cuando la vida del paciente está en peligro, y el torniquete arterial no puede prevenir AKI o síndrome de aplastamiento;

⑨La fasciotomía puede prevenir la LRA, pero en comparación con la LRA, las complicaciones de la fasciotomía también son más difíciles, por lo que solo se basa en indicaciones clínicas claras (como que las extremidades no se pueden salvar) o en los resultados del examen cardiovascular para realizar la fasciotomía.

03 Diálisis

En comparación con la LRA causada por otras causas, el síndrome de aplastamiento es más propenso a complicaciones como acidosis, hiperpotasemia e hipervolemia, por lo que los pacientes necesitan un inicio de diálisis más urgente. Los estudios han demostrado que la tasa de mortalidad de los pacientes con LRA traumática es más alta que la de los pacientes con LRA no traumática, a lo que los médicos deben prestar atención. Los pacientes con síndrome de aplastamiento deben someterse al menos a una o más sesiones de diálisis por día para controlar el potasio sérico. Los nefrólogos deben considerar especialmente qué pacientes deben recibir diálisis y el tiempo de diálisis único adecuado (que puede ser inferior al tiempo de diálisis ideal) en el caso de condiciones de diálisis limitadas posteriores al terremoto2-4.

Actualmente, la mayoría de los pacientes con síndrome de aplastamiento posterior a un terremoto reciben hemodiálisis intermitente como modalidad de diálisis, y menos pacientes reciben diálisis peritoneal y hemodiálisis continua. La hemodiálisis intermitente ofrece ventajas médicas y logísticas. Si puede tratar a varios pacientes en una máquina de diálisis, reciba una terapia anticoagulante mínima. Además, es posible que el suministro de agua no esté garantizado después del terremoto, por lo que es posible que el equipo de diálisis deba comunicarse con el gobierno, la protección contra incendios y otros departamentos para obtener un suministro adecuado de agua para diálisis3-4.

Finalmente, el momento del cese de la diálisis está relacionado con la condición del paciente, como la normalización de los niveles de mioglobina sérica y creatina quinasa; se corrigen los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base; diuresis > 1500ml/d3-4.

2. Sobrevivientes que requieren diálisis continua

Los grandes desastres naturales son un gran desafío para los sobrevivientes que necesitan diálisis continua. Ya sea un terremoto o un huracán, pueden dañar los equipos de diálisis y los centros de diálisis, lo que imposibilita que los sobrevivientes completen la diálisis a tiempo y en cantidad.

Por lo general, estos sobrevivientes que necesitan diálisis continua serán transferidos a otras ciudades o centros de diálisis para recibir tratamiento de diálisis, pero puede haber algunos días sin diálisis o menos diálisis durante el proceso de transferencia. Deben ser manejados por un nefrólogo y, si es necesario, se debe administrar restricción de la dieta y medicamentos hipopotásicos como las resinas hipopotásicas. En este momento, si se dispone del servicio telemático, los nefrólogos de la unidad receptora también pueden participar en el manejo dietético y farmacológico de estos pacientes. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la interrupción de la comunicación es una condición común en los desastres naturales a gran escala, por lo que el equipo médico involucrado en el socorro en casos de desastre debe estar equipado con nefrólogos3-4.

La transferencia de pacientes de diálisis puede ejercer una enorme presión sobre las instalaciones receptoras, por ejemplo, después del huracán Katrin, Los Ángeles recibió 1,000 pacientes de diálisis y Nueva Orleans recibió 700 pacientes. Este es un gran desafío para algunos centros e instituciones de diálisis. Por lo tanto, el equipo médico debe tener un buen acoplamiento con el centro de diálisis antes de transferir a los pacientes de diálisis para evitar confusiones3-4.

Finalmente, los residentes en zonas sísmicas y áreas propensas a otros desastres naturales deben recibir capacitación de rescate relevante, porque muchas acciones iniciales de rescate fueron realizadas espontáneamente por residentes sin equipos de rescate profesionales involucrados. Es probable que la falta de capacitación de rescate relevante retrase el tratamiento óptimo del síndrome de aplastamiento, lo que resulta en la muerte de los sobrevivientes4.

En resumen, los nefrólogos juegan un papel esencial en el socorro de terremotos y otros desastres naturales y están estrechamente relacionados con los sobrevivientes del síndrome de aplastamiento y aquellos que requieren diálisis continua. Los nefrólogos pueden ayudar a los pacientes con síndrome de aplastamiento y los sobrevivientes que requieren diálisis continua tienen mayores probabilidades de supervivencia y menor riesgo de mortalidad a largo plazo. Esta es la razón principal por la que siempre se puede ver a los nefrólogos en el trabajo de socorro en terremotos.

para más información: Ali.ma@wecistanche.com