¿Cuándo es el mejor momento para que los pacientes con enfermedad de Parkinson reciban un marcapasos cerebral (DBS)?

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Hay muchas pautas en el campo de laParkinsontratamientoen el mundo, incluidas las pautas MDS de la Asociación Mundial de Trastornos del Movimiento, las pautas estadounidenses AAN, las pautas EFNS de la Unión Europea y las pautas británicas NICE. Entre ellos, las pautas de MDS son las más confiables, porque MDS otorga gran importancia a la evaluación de la calidad de cada ensayo clínico, y el estándar de puntuación es de 24 elementos, y evalúa estrictamente la eficacia. La ciencia no conoce fronteras.Parkinsonenfermedadestá ampliamente distribuida por todo el mundo, y los tratamientos son similares. En un entorno donde hay muchas pautas, no hay mucha necesidad de pautas de tratamiento chinas. Para el diagnóstico deParkinsonenfermedad, China no tiene criterios de diagnóstico especiales, ni Europa ni Estados Unidos. Casi todo el mundo utiliza los criterios de diagnóstico del Banco de Cerebros Británico. Hay poca diferencia racial enParkinsonenfermedad. Horizontalmente, la similitud es muy alta. Verticalmente, muchas pautas extranjeras solo se han actualizado y complementado un poco después de 2006, y no ha habido cambios importantes. Desde el punto de vista de la practicidad, se puede unificar completamente en el mundo, todos adoptan las pautas de MDS de la Asociación Mundial de Trastornos del Movimiento, la versión china es suficiente para el chino y se usa en combinación con la situación actual en China.

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En el campo deParkinsonenfermedadtratamientoen China, hay un dicho muy difundido: "El agua pequeña fluirá sin buscar el efecto completo". Tal afirmación no se basa enteramente en una base científica, pero tiene un fuerte matiz cultural: es mejor morir que vivir. En los primeros años, muchas personas se preocupaban por los efectos secundarios de los medicamentos dopaminérgicos, lo que a menudo retrasaba el inicio de la medicación. Hay pacientes clínicos con un curso de la enfermedad de más de 10 años, que ya son los pacientes de grado 5 de H&Y más graves, y todavía sufren por retrasar el momento de tomar el medicamento, temiendo que el medicamento sea "demasiado tóxico". Con la prolongación del tiempo, el efecto de las drogas dopaminérgicas disminuyó, y las principales razones de los efectos secundarios fueron la apoptosis de la membrana postsináptica del receptor de dopamina y la disminución de la capacidad de la membrana presináptica para liberar vesículas, que no tenía nada que ver con el uso de drogas dopaminérgicas. La terapia con medicamentos para la enfermedad de Parkinson debe iniciarse lo antes posible por las siguientes razones: 1. La intervención temprana puede mejorar la función motora y la calidad de vida; 2. La progresión temprana de la enfermedad de Parkinson es más rápida que la etapa tardía, posiblemente debido a la existencia de mecanismos compensatorios dañinos en la etapa temprana; 3. Etapa temprana de la progresión de la enfermedad de Parkinson El inicio de la terapia farmacológica sintomática puede interrumpir esta compensación perjudicial. Para enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, el futuro de la investigación pasa por el diagnóstico precoz y el tratamiento precoz. Cuando un paciente desarrolla síntomas, más de la mitad de las células dopaminérgicas de los ganglios basales del cerebro ya han muerto. Si solo queda el 20 por ciento de las células dopaminérgicas, ¿qué más pueden hacer los médicos?

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El estudio EarlyStim publicado en el New England Journal of Medicine en 2013 fue un ensayo controlado aleatorio doble ciego a gran escala realizado en Francia y Alemania. El curso promedio de la enfermedad fue de 7 años, y el más corto fue de 3 años. La eficacia del grupo de tratamiento con DBS más fármaco fue significativamente mejor que la del grupo con fármaco solo. . La opinión anterior es que la cirugía DBS debe realizarse 4 años después del inicio del paciente, porque el curso de la enfermedad de 4-años es suficiente para determinar si el paciente tiene la enfermedad de Parkinson o el síndrome de Parkinson. Con el desarrollo de tecnología, como la red relacionada con el cerebro PDRD establecida en base a FDG PET-CT, la precisión de identificación de la enfermedad de Parkinson y el síndrome de Parkinson supera el 80 por ciento, y la duración de la enfermedad de 4 años ya no es el umbral para el diagnóstico. Actualmente se están realizando en Europa estudios de la terapia DBS en pacientes con una duración media de la enfermedad inferior a 7 años.

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3-5 años es el período de luna de miel de la terapia con medicamentos, durante el cual el paciente se siente bien, ¿es necesaria la cirugía? La pregunta aquí es que DBS es muy eficaz en el tratamiento de los síntomas y supera a los medicamentos en el tratamiento de las fluctuaciones de los síntomas y la discinesia. ¿La DBS tiene efectos neuroprotectores y retrasa la progresión de la enfermedad? Es difícil distinguir entre efectos protectores y terapéuticos en términos de investigación, y la evidencia de efectos protectores de los llamados medicamentos terapéuticos protectores como pramipexol, selegilina, rasagilina, dosis altas de vitamina E, coenzima Q10, etc. también es inconsistente. . Surgen pruebas suficientes ya menudo de lo contrario. La guía revisada de este año cancela la práctica de separar los medicamentos protectores y los medicamentos sintomáticos en la segunda edición de la guía de 2009, porque incluso si el medicamento simplemente mejora los síntomas y mejora la capacidad de ejercicio y el estado de ánimo del paciente, indirectamente ralentizará la progresión de la enfermedad. velocidad. Las ventajas de DBS para mejorar la función motora y mejorar la calidad de vida son incomparables con los medicamentos. Si el período de luna de miel del tratamiento farmacológico no es tan dulce, DBS puede hacer que los pacientes se sientan más cómodos.

La Sociedad Mundial de Trastornos del Movimiento MDS en 2011 ha enumerado DBS de núcleo subtalámico bilateral, DBS de globo pálido bilateral y lesiones de globo pálido unilateral como el nivel más alto de evidencia. En comparación con 2009, la tercera edición de las guías chinas de 2014 no ha cambiado mucho en la sección de tratamiento quirúrgico. Todavía se recomienda que la sensibilidad preoperatoria a la levodopa se pueda utilizar como indicador de pronóstico para el tratamiento de DBS (evidencia de nivel B). Los pacientes de menor edad y de menor duración de la enfermedad pueden mejorar más. Significativo (nivel de evidencia C), sin evidencia para GPI DBS y VIM DBS para hacer una recomendación pronóstica (nivel de evidencia U). Tales puntos de vista aparentemente irrazonables en las pautas chinas probablemente induzcan a error a médicos y pacientes.

Si el paciente debe esperar hasta que se agote el tratamiento farmacológico y las células de dopamina restantes sean menos del 10 por ciento antes de buscar tratamiento quirúrgico, entonces solo podemos consolar al paciente: es mejor morir que vivir. Ante tales pautas de tratamiento, nos gustaría recordar a los pacientes con enfermedad de Parkinson que si esperan tener una alta calidad de vida, la cirugía temprana de DBS les beneficiará más.

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