Se publica el borrador de las directrices KDIGO IgAN 2024 para comentarios, con importantes actualizaciones de las estrategias de tratamiento

La nefropatía por inmunoglobulina A (NIgA) es la enfermedad glomerular primaria más común en el mundo, pero la tasa de incidencia varía en diferentes regiones del mundo, con la tasa de incidencia más alta de NIgA en Asia. La NIgA representa aproximadamente el 54,3% de todos los casos de biopsia renal en China [1]. En el pasado faltaban fármacos terapéuticos específicos para la NIgA. Desde que la Organización para la mejora de los resultados globales de la enfermedad renal (KDIGO) publicó las pautas para el manejo de la enfermedad glomerular en 2021 (en lo sucesivo, la versión anterior de las pautas) [2], se han desarrollado muchos medicamentos nuevos para el tratamiento de la NIgA. Se ha obtenido la aprobación clínica en muchos países y el tratamiento en el campo de la NIgA ha seguido avanzando significativamente. Sobre esta base, KDIGO publicó la versión 2024 de las "Directrices prácticas para el tratamiento clínico de IgAN e IgAV (borrador para comentarios)" (en adelante, la nueva versión de las directrices) [3]. Se ha realizado una actualización importante sobre los fármacos terapéuticos, lo que proporciona una orientación importante para la práctica del tratamiento clínico de la NIgA. En los próximos cinco años, se aprobarán más medicamentos, lo que brindará muchas opciones de tratamiento clínico nuevas para retrasar o prevenir la pérdida de la función renal en la NIgA.

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La nueva versión de la guía supone una importante actualización de los fármacos para el tratamiento de la NIgA, rompiendo las restricciones anteriores sobre el uso clínico.

En comparación con la versión anterior de la guía, la nueva versión de la guía no ha cambiado significativamente en términos de diagnóstico y pronóstico. Todavía enfatiza que la NIgA sólo puede diagnosticarse mediante una biopsia renal. Además de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la proteinuria, actualmente no existe ninguna prueba. Se pueden utilizar biomarcadores validados en suero y orina para ayudar al diagnóstico. Cuando se diagnostica NIgA primaria, la estratificación patológica del paciente debe determinarse de acuerdo con la clasificación revisada de Oxford MEST-C. Al mismo tiempo, los datos clínicos e histológicos en el momento de la biopsia renal se pueden utilizar para estratificar el riesgo de los pacientes, y la herramienta internacional de predicción de NIgA también es un medio eficaz para cuantificar el riesgo de progresión de la enfermedad a corto plazo (dentro de los 7 años siguientes). biopsia renal) y guiar la toma de decisiones clínicas. En términos de tratamiento, la nueva versión de la guía es más detallada y estandarizada en términos de objetivos de tratamiento, terapias de apoyo y recomendaciones de nuevos medicamentos.

Actualización de los objetivos del tratamiento: el objetivo ideal para el control de la proteinuria es<0.5g/d, and the optimized goal is <0.3g/d.

El objetivo del tratamiento de la versión antigua de la guía era la proteinuria.<1g/d. The new version of the guideline proposes that the ideal target for proteinuria is <0.5g/d, and the optimization goal is <0.3g/d. Proteinuria is currently the only validated early biomarker that can predict the risk of renal function decline. The reduction of proteinuria is independently associated with improved renal prognosis. The reduction of proteinuria is also used as a potential surrogate endpoint for delaying the progression of renal disease in IgAN treatment.

Los estudios sugieren que los medicamentos que reducen la proteinuria a través de efectos hemodinámicos pueden no proporcionar los mismos efectos protectores sobre la función renal que los medicamentos que reducen la proteinuria a través de la reducción de la IgA patógena, pero solo reducen la proteinuria a través de efectos hemodinámicos. Puede reducir la capacidad de la proteinuria para reflejar inflamación y daño glomerular. . Por tanto, los pacientes con proteinuria<0.5g/d may still be at risk for renal failure even if they are treated with renin-angiotensin system inhibitors (RASi). In clinical practice, multiple drugs need to be used in combination to achieve ideal treatment goals or even optimization goals.

Actualización del algoritmo de tratamiento: manejo simultáneo de dos factores impulsores de la pérdida de nefronas específica de NIgA

Lo más destacado de la nueva versión de la actualización de las directrices es que ya no enfatiza el período de observación de 3-meses para una atención de apoyo óptima, sino que propone por primera vez que los dos factores básicos de la pérdida sostenida de nefronas en la NIgA deben ser gestionados simultáneamente:

①La vía patógena específica de la NIgA conduce a la producción de IgA patógena, promueve la formación de complejos inmunes de IgA y se acumula en el glomérulo, provocando la activación de vías proinflamatorias y profibróticas.

② Como ocurre con todas las formas de enfermedad renal progresiva, la pérdida de nefronas inducida por NIgA provoca una serie de reacciones, incluido el desarrollo de hipertensión/hiperfiltración glomerular, la reacción tubulointersticial de proteinuria persistente y el desarrollo de hipertensión sistémica. aparecer y/o empeorar.

Los aspectos más destacados de esta actualización sugieren que en la práctica clínica, los medicamentos que reducen la IgA y los complejos inmunes IgA deben usarse lo antes posible en el tratamiento de la NIgA, para controlar la actividad de la enfermedad lo antes posible desde la fuente de la patogénesis.

En cuanto al primer factor clave, la nueva directriz establece que se espera que el bloqueo de la producción de IgA patógena cierre todas las vías patógenas posteriores. Su mecanismo de acción es reducir la patogenicidad mediante el agotamiento de las células B/células plasmáticas o la modulación de la función de las células B/células plasmáticas. Niveles de IgA sexual y complejos inmunes IgA. La forma farmacéutica mejorada de las cápsulas con cubierta entérica de glucocorticoide budesonida que se encuentran actualmente en el mercado en China actúa dirigiéndose a las células B de la mucosa intestinal. Tatacept, un nuevo fármaco original de Clase I desarrollado en China, también se ha utilizado clínicamente como agente biológico de doble objetivo. Puede atacar simultáneamente el ligando inductor de proliferación inhibidora (APRIL) y el factor estimulante de linfocitos B (BLyS), inhibiendo así el plasma. Las células secretan IgA1 deficiente en galactosa (Gd-IgA1) y sus anticuerpos, que reducen la deposición de complejos inmunes en el riñones e inhiben la proliferación y el desarrollo de células B, lo que ayuda a controlar el desarrollo futuro de enfermedades [4-6]. Los estudios han demostrado que Tatacept puede mejorar significativamente las proteínas urinarias y la TFGe en pacientes con NIgA, reducir los niveles séricos de IgA/IgG/IgM y tiene un buen perfil de seguridad [7]. En la actualidad, el ensayo clínico de Fase III de Tatasercept ha completado la inscripción [8], lo que indica que Tatasercept abrirá un nuevo viaje en el campo de la NIgA.

A medida que se siguen explorando y aprobando nuevos tratamientos para la NIgA, el enfoque sobre cómo tratar esta enfermedad glomerular mediada por complejos inmunitarios ha experimentado un cambio fundamental desde la publicación de las antiguas directrices. En la actualidad, la elección de fármacos para el tratamiento de la NIgA se está diversificando gradualmente y en los próximos 4-5 años se aprobará una variedad de fármacos nuevos para el tratamiento de la NIgA.

Al mismo tiempo, se han logrado avances significativos para abordar el segundo factor clave, y muchos medicamentos desarrollados originalmente para la nefropatía diabética ahora están en transición hacia la enfermedad renal crónica (ERC) sin diabetes, y una gran proporción de estos pacientes tienen NIgA. Por lo tanto, en el tratamiento de apoyo, la nueva versión de la guía ha agregado el antagonista dual del receptor de angiotensina endotelina (DEARA) y el inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i) sobre la base de la versión anterior de la guía que solo recomendaba RASi. Medidas de tratamiento.

Continúan surgiendo nuevos fármacos que trazan un plan de desarrollo para el campo de la nefropatía autoinmune.

Con la exploración en profundidad de la patogénesis de la enfermedad renal autoinmune y el rápido desarrollo de la investigación biomédica, ahora existen cada vez más tratamientos clínicos nuevos para las enfermedades renales inmunomediadas. La comunidad de nefrología de China ha realizado contribuciones destacadas a la formulación de estrategias de tratamiento y a la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos para la NIgA en los últimos diez años, incluidos regímenes de tratamiento con glucocorticoides, selección de inmunosupresores (hidroxicloroquina, micofenolato de mofetilo) y nuevos fármacos. (Tetacept), investigación y desarrollo, etc., cuyos resultados de investigación influyeron en la formulación y actualización de las directrices internacionales sobre glomerulonefritis de KDIGO [9].

Además, ha habido muchos avances en otras enfermedades renales autoinmunes comunes, como la nefropatía membranosa (NM) y la nefritis lúpica (NL). En los últimos años, la terapia de agotamiento de células B mediada por anticuerpos se ha desarrollado como tratamiento para una variedad de enfermedades autoinmunes, y múltiples estudios han demostrado que las estrategias terapéuticas dirigidas a las células B agotadas ocuparán una posición importante en el tratamiento personalizado de pacientes con enfermedad renal autoinmune. enfermedad [10]. Con el rápido desarrollo y la aplicación generalizada de agentes biológicos, rituximab ha logrado buenos resultados en el tratamiento de la NM. Mi país también está avanzando rápidamente en los ensayos clínicos de Tatacept en otras áreas de enfermedades, como LN, MN, etc. Esperamos que Tatacept tenga un buen desempeño en más enfermedades, beneficie a más pacientes y promueva el desarrollo del campo de la nefropatía autoinmune.

Conclusión

¡Avanzar hacia lo "nuevo", la "calidad" gana el futuro! La nueva versión de la guía es de gran importancia para mejorar el nivel de gestión de la NIgA, promover el desarrollo del campo de la NIgA y la posible cooperación futura en disciplinas internacionales de nefrología. En términos del tratamiento de la NIgA, ambos factores impulsores deben controlarse simultáneamente y los medicamentos que reducen la IgA y los complejos inmunes IgA deben iniciarse lo antes posible. Entre ellos, Tatacept, un nuevo fármaco original de Clase I desarrollado en mi país, tomó la iniciativa en la realización de ensayos clínicos de Fase II en el campo de la NIgA, y los resultados mostraron buena eficacia y seguridad. Recientemente, se presentaron varios estudios relacionados sobre el tratamiento de la NIgA con tatasercept en la 61.ª Reunión Anual de la Asociación Renal Europea (ERA 2024), el 22.º Congreso de Nefrología de Asia y el Pacífico y la 44.ª Reunión Anual de la Sociedad Coreana de Nefrología. (APCN&KSN 2024). Los datos clínicos han sido reconocidos internacionalmente, lo que demuestra su influencia global. Se espera que este nuevo fármaco pueda mejorar en gran medida los resultados del tratamiento de los pacientes con NIgA. Con la exploración continua de la NIgA, los ensayos clínicos futuros deben buscar activamente nuevos biomarcadores y objetivos de tratamiento, y desarrollar medicamentos nuevos más originales para ayudar a promover el desarrollo de alta calidad del diagnóstico y tratamiento de la NIgA.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

cistanchees una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas afecciones de salud, incluida la enfermedad renal. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobreriñónsalud.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

En primer lugar, se ha descubierto que cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Las ies ayudan a neutralizar los radicales libres y reducir el estrés oxidativo, protegiendo así los riñones del daño. Los glucósidos feniletanoides que se encuentran en cistanche han sido particularmente eficaces para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación lipídica.

Además, se ha descubierto que cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías obligatorias de la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunológico puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daño tisular. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmune modulando la producción y actividad de las células inmunes, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmune ayuda a reducir la inflamación y prevenir mayores daños a los riñones.

Además, se ha descubierto que cistanche mejora la función renal al promover la regeneración de los tubos renales con células. Las células epiteliales de los túbulos renales desempeñan un papel crucial en la filtración y reabsorción de productos de desecho y electrolitos. En la enfermedad renal, estas células pueden dañarse, lo que provoca daños en la función renal. La capacidad de Cistanche para promover la regeneración de estas células ayuda a restaurar la función renal adecuada y mejorar la salud general de los riñones.

Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección suele afectar a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que el che tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados por la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, cistanche ayuda a mejorar la función renal general y a prevenir complicaciones adicionales.

En conclusión, cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regenerativos, que ayudan a mejorar la función renal y proteger los riñones de daños mayores. , cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas, lo que lo convierte en un enfoque holístico para el tratamiento de la enfermedad renal.