Una revisión del alcance de las técnicas de neuromodulación en enfermedades neurodegenerativas: ¿una herramienta útil para la práctica clínica? parte 3

3.2. Demencia frontotemporal

Las técnicas NIBS se han aplicado recientemente a los tratamientos de PPA. La creciente evidencia sobre la eficacia de las técnicas de neuroestimulación en el tratamiento de los trastornos neurodegenerativos se puede inferir del creciente número de estudios, revisiones y metanálisis publicados en los últimos años [107,116].

A medida que envejecemos, muchas personas comienzan a sentir que el fenómeno de la memoria disminuye gradualmente. Sin embargo, esto no es algo desesperado, porque podemos mejorar la memoria mediante métodos adecuados.

PPA (Plasma Polypeptide Associated) es una sustancia bioactiva que puede mejorar la función inmune humana y promover la regeneración celular. También se ha demostrado que tiene el efecto de mejorar la memoria.

La PPA puede promover la circulación sanguínea en el cerebro humano y aumentar la conexión entre las células cerebrales, mejorando así la memoria humana. Muchos estudios han demostrado que la PPA es particularmente eficaz para mejorar la memoria de las personas mayores.

Además de la PPA, existen otras formas de ayudarnos a mejorar nuestra memoria. En primer lugar, mantener buenos hábitos de sueño es lo más básico. El sueño favorece la regeneración y reparación de las células del cuerpo, y también es beneficioso para consolidar nuestra memoria. En segundo lugar, el ejercicio adecuado también puede mejorar la capacidad cognitiva y la memoria del cuerpo. Por ejemplo, caminar, nadar, hacer yoga y otros ejercicios pueden producir efectos positivos. Además, la alimentación también está estrechamente relacionada con nuestra memoria. Se recomienda ingerir más alimentos ricos en nutrientes cerebrales, como pescado, frijoles, frutos secos, etc. Finalmente, se puede realizar un entrenamiento cerebral adecuado. Por ejemplo, actividades como leer y mirar televisión pueden ejercitar nuestro cerebro y mejorar la memoria.

En conclusión, la PPA puede mejorar la memoria, pero también podemos mejorar nuestra capacidad cognitiva y nuestra memoria a través de una variedad de métodos. Entender correctamente que la pérdida de memoria es un fenómeno fisiológico natural, responder activamente, hacer cosas más significativas cada día, mantener buenos hábitos de vida y tener un estilo de vida saludable hará que nuestro cerebro esté más saludable. Se puede ver que necesitamos mejorar la memoria, y Cistanche puede mejorar significativamente la memoria porque Cistanche también puede regular el equilibrio de los neurotransmisores, como aumentar los niveles de acetilcolina y factores de crecimiento, que son muy importantes para la memoria y el aprendizaje. Además, Cistanche también puede mejorar el flujo sanguíneo y promover el suministro de oxígeno, lo que puede garantizar que el cerebro obtenga suficiente nutrición y energía, mejorando así la vitalidad y la resistencia del cerebro.

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Sin embargo, la mayoría de los estudios en la literatura adoptaron rTMS o tDCS anódico con o sin entrenamiento lingüístico. Hasta donde sabemos, hasta el momento ningún estudio ha explorado el uso de tACS en la APP.

3.2.1. Estimulación magnética transcraneal-TMS

Uno de los primeros estudios sobre el efecto de TMS con PPA fue realizado por Finocchiaro et al. [66]. Este estudio exploró el efecto de HF-rTMS sobre la circunvolución frontal media anterior izquierda en un paciente afectado por una APP no especificada.

El paciente realizó diferentes evaluaciones con dos tareas para completar oraciones en las que faltaban verbos, dos tareas para completar oraciones en las que faltaban sustantivos y una tarea de extensión de la memoria al inicio del estudio, después de un período de estimulación rTMS, después de una estimulación simulada y después de un período final de estimulación rTMS nuevamente. .

Durante la estimulación real o simulada, el paciente no recibió ningún entrenamiento lingüístico. Los resultados mostraron que la mejora del paciente duró 60 días después de la primera sesión de rTMS y 45 días después de la segunda sesión de rTMS, mientras que después de SHAM, su desempeño no fue diferente del valor inicial.

Los autores atribuyeron los beneficios observados a una mayor excitabilidad de la corteza prefrontal izquierda, cuyas funciones están directa o indirectamente involucradas en el procesamiento del lenguaje, como también observaron Beeson et al. [117].

Un enfoque similar al de Finocchiaro et al. ha sido adoptado más recientemente por Bereau et al. [67]. Un paciente con lvPPA recibió HF-rTMS a 10 Hz sobre el DLPFC izquierdo durante una semana con dos sesiones por día.

Antes y después del tratamiento se realizaron mediciones neuropsicológicas de las funciones cognitivas, comprensión verbal, una prueba de denominación de imágenes, repetición verbal y otras pruebas de fluidez fonológica y categórica e índices de perfusión cerebral mediante una tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT).

El paciente mostró una mejora en la velocidad de procesamiento y habilidades lingüísticas, como la no repetición de palabras y la fluidez fonológica y categórica. Tres meses después de finalizar el entrenamiento se observaron mejoras en la fluidez verbal y una reducción de la parafasia. Junto a estos beneficios, también observaron un aumento en la perfusión frontal-temporoparietal y estriado izquierda un mes después de finalizar el tratamiento.

Otro estudio [68] empleó una bobina en forma de H para estimular el DLPFC izquierdo utilizando HF-rTMS a 20 Hz. Un paciente diagnosticado con lvPPA recibió un total de dos sesiones de estimulación reales y dos simuladas.

Cada sesión implicó 20 minutos de estimulación por día durante cinco días consecutivos con un intervalo entre sesiones de 14 días. Se administró una batería neuropsicológica que incluía pruebas de funcionamiento cognitivo, fluidez verbal y una tarea de escritura creativa antes, inmediatamente después y siete días después de cada sesión de TMS.

Mientras que las pruebas cognitivas no mostraron cambios después de ninguna sesión de TMS, las pruebas relacionadas con el lenguaje mostraron una mejora significativa en la fluidez verbal y una disminución del número de errores en los textos escritos después de una estimulación real, pero no después de una estimulación simulada. Sin embargo, estos beneficios parecieron desaparecer en siete días.

Estos estudios de caso únicos exploraron el efecto de la rTMS sobre las regiones prefrontales izquierdas y mostraron mejoras específicas del lenguaje en pacientes con APP a pesar de que la estimulación no iba acompañada de tratamientos específicos del lenguaje.

Sin embargo, algunos estudios recientes han combinado TMS con formación relacionada con el idioma. La administración de rTMS sobre el DLPFC izquierdo y derecho en 10 pacientes con nfvPPA pareció facilitar el desempeño en línea en una tarea de denominación de acciones [69].

En otro estudio piloto, Margolis et al. [70] adoptaron HF-rTMS a 20 Hz para estimular la DLPFC derecha e izquierda durante una tarea de denominación de objetos/acción en línea realizada por ocho pacientes diagnosticados con nfvPPA. Además, la cognición global y la fluidez se evaluaron al inicio y después de cada sesión de rTMS utilizando la Evaluación Cognitiva de Montreal (MOCA) y la tarea de fluidez de letras, respectivamente.

Observaron mejoras en la tarea de nombrar acciones, replicando los resultados del estudio anterior [69]. Además, observaron un aumento en la puntuación MoCA después de las sesiones experimentales y una mejora casi significativa en la tarea de fluidez de las letras.

Curiosamente, estos efectos se asociaron con la estimulación de la DLPFC izquierda, mientras que la estimulación de la DLPFC derecha se asoció sólo con mejores puntuaciones de MoCA post-estimulación.

La estimulación de la DLPFC bilateral en pacientes con diferentes subtipos de DFT se adoptó en otro estudio piloto abierto reciente [71]. Después de diez sesiones diarias de 10 HzHF-rTMS, los pacientes mostraron mejoras en la cancelación de letras y dígitos, la velocidad de lectura, la prueba de Stroop y las puntuaciones MoCA. Una gran parte de estos pacientes fueron diagnosticados con DFTbv.

Sus mejoras fueron comparables con otros subtipos de FTD, lo que sugiere que la estimulación de DLPFC podría ser valiosa también en el tratamiento de síntomas cognitivos y lingüísticos en la variante conductual.

Hasta donde sabemos, este es el único estudio en el que participaron pacientes con bvFTD. En general, los estudios con rTMS arrojaron resultados prometedores sobre la mejora en línea de las habilidades lingüísticas y cognitivas en PPA y algunos pacientes con bvFTD, incluso si su duración fuera de línea después de la estimulación aún es Es un tema de debate y se requieren más estudios.

La estimulación del DLPFC parece respaldar las habilidades lingüísticas y la recuperación léxica, especialmente en pacientes hospitalizados cuyo conocimiento semántico no está degradado, como en los pacientes con nfvPPA. La tabla 1 contiene la información principal sobre los estudios revisados.

3.2.2. Estimulación transcraneal de corriente directa-tDCS

La tDCS se ha aplicado clásicamente en un paciente afásico post-ictus [118] y, más recientemente, también se ha adoptado en el tratamiento de pacientes con APP [100]. A diferencia de los estudios TMS descritos anteriormente, diferentes estudios adoptaron tDCS solo o en combinación con entrenamiento lingüístico.

Cotelli et al. [91] aplicaron estimulación tDCS diaria durante 25 minutos en el DLPFC izquierdo durante dos semanas con 16 pacientes con APP agramática; ocho recibieron una estimulación real y ocho recibieron una estimulación placebo.

Independientemente del protocolo tDCS, todos los pacientes se sometieron a un entrenamiento computarizado individualizado de anomia (ICAT). Se observaron mejoras en la precisión de los nombres en elementos entrenados y, en menor medida, no entrenados, 12 semanas después del entrenamiento en el grupo tDCS real. Se cree que la tDCS anódica mejora la excitabilidad neuronal, estimulando la plasticidad cortical.

Como ya se observó con TMS, la estimulación del DLPFC izquierdo se asocia con una mejora en la recuperación léxica en PPA. Además, la circunvolución frontal inferior (IFG) ha sido seleccionada como objetivo para los protocolos tDCS. Tsapkini et al. [92] aplicaron tDCS anódica en la IFG izquierda a seis pacientes (dos nfvPPA y cuatrolvPPA), adoptando un diseño cruzado dentro del grupo con control simulado.

Los pacientes recibieron 15 sesiones de tratamiento (de tres a cinco por semana) de estimulación real o simulada mientras entrenaban en una tarea de ortografía basada en la conversión de grafema a morfema.

La evaluación clínica se realizó antes e inmediatamente después del entrenamiento, mientras que los seguimientos se realizaron dos semanas y dos meses después del entrenamiento. Se observaron mejoras en las tareas de ortografía en los elementos tratados tanto en condiciones reales como simuladas.

Sin embargo, la combinación de tDCS con el entrenamiento de conversión de grafema a morfema mostró una duración más prolongada de los efectos positivos y una generalización a elementos no entrenados. Dado que una de las limitaciones más significativas de los estudios observados es el tamaño pequeño de la muestra, el mismo grupo realizó recientemente un estudio que adoptó el mismo diseño experimental en el que participaron un total de 36 pacientes con APP diagnosticados con APPlv, APPvnf y APPsv [93].

Se encontraron beneficios en la producción de artículos tratados y no tratados asociados con la estimulación tDCS real, y las mejoras duraron dos meses después del tratamiento. Curiosamente, observaron mejoras en lvPPA y nfvPPA pero no en svPPA.

En otro estudio cruzado con control simulado en el que participaron siete pacientes con PPA (cinco nfvPPA, dos svPPA) y tres pacientes con EA que mostraban deficiencias lingüísticas, la tDCS se centró en las regiones temporoparietales inferiores [94].

En este estudio, se aplicó tDCS anódica en combinación con una tarea de denominación de imágenes durante diez sesiones en 18 días. Los resultados estuvieron en línea con otros estudios que mostraron mejoras más significativas y duraderas en una tarea de denominación de imágenes en entrenamiento y, en menor medida, en elementos no entrenados cuando se aplicó tDCS real con entrenamiento lingüístico.

Al mismo tiempo, se observó una disminución en el rendimiento al nombrar imágenes en la condición simulada. La mayoría de los estudios aquí descritos adoptaron un entrenamiento lingüístico específico diseñado para afectar características individuales del procesamiento del lenguaje, como la ortografía o la recuperación de sustantivos.

Gervitset al. [95] adoptaron un enfoque diferente y más general al pedir a seis pacientes con APP (dos nfvPPA y cuatro lvPPA) que narraran una historia representada en un libro infantil sin palabras mientras recibían dos semanas de estimulación diaria con tDCS en la región frontotemporal izquierda.

Las evaluaciones se realizaron utilizando una batería de pruebas lingüísticas que incluían denominación de imágenes, fluidez del habla, comprensión gramatical, procesamiento semántico y repetición de oraciones inmediatamente, a las seis y 12 semanas después de la estimulación.

Observaron mejoras en funciones del lenguaje como la comprensión gramatical, la velocidad del habla provocada y la longitud de las expresiones. Las mejoras se mantuvieron hasta tres meses después del tratamiento.

A pesar del interesante protocolo de entrenamiento y los resultados, una de las principales limitaciones de este estudio es la falta de un grupo o condición de control. Se han observado resultados interesantes en un protocolo que adopta tDCS solo sin entrenamiento lingüístico o cognitivo.

Teichmann et al. [96] realizaron un estudio doble ciego cruzado con control simulado en el que participaron 12 pacientes con svPPA y un grupo de control de 15 participantes sanos. La estimulación consistió en 20 min de tDCS de excitación anódica en el polo temporal izquierdo (TP), inhibidora catódica en el TP derecho y estimulación simulada en el TP izquierdo en diferentes sesiones. Para las evaluaciones, se utilizaron elementos vivos y no vivos en forma verbal o visual.

Se presentó un elemento de prueba en la parte superior de la pantalla, mientras que debajo se presentaron un elemento relacionado y un distractor. Se pidió a los participantes que seleccionaran el elemento relacionado con la sonda.

Al inicio del estudio, los pacientes mostraron deterioros semánticos generales en comparación con los controles, especialmente con estímulos verbales y con la categoría de vida. En la evaluación posterior al tratamiento, se encontró una mejora general en el rendimiento en la modalidad verbal después de la tDCS anódica izquierda y catódica derecha, pero no en la simulación.

Curiosamente, la tDCS inhibidora derecha se asoció con mejores desempeños con la categoría de vida combinada y la forma verbal y se asoció además con mejoras en los tiempos de reacción con estímulos verbales. Las mejoras en los elementos verbales pero no visuales contrastan la hipótesis de una red semántica amodal bilateral, pero en cambio apoyan la existencia de un sistema semántico verbal en la corteza temporal anterior izquierda afectada por PPA [119].

Otro estudio doble ciego de gran tamaño muy reciente exploró recientemente el efecto de la tDCS anódica sobre la corteza prefrontal izquierda sin la administración contextual de entrenamiento lingüístico en medidas clínicas y medidas de conectividad intracortical como la facilitación intracortical (ICF) y la inhibición intracortical de intervalo corto (SICI) [ 97].

Estas medidas de conectividad intracortical reflejan la neurotransmisión glutamatérgica (ICF) y GABAérgica (SICI), que parece estar involucrada en el perfil neurofisiológico de la FTD. Un total de 70 pacientes diagnosticados con bvFTD o PPA (55 sintomáticos y 15 presintomáticos) se sometieron a estimulación DCS real o estimulación simulada cinco días a la semana durante dos semanas.

Las puntuaciones clínicas y las medidas de conectividad intracortical se evaluaron antes y después del tratamiento y en dos puntos de seguimiento al mes y a los seis meses desde el final del tratamiento. En cuanto a las medidas clínicas, se administraron pruebas cognitivas como el MMSE, el test de Stroop, el test de fluidez verbal fonémica, el test de sustitución de dígitos y símbolos, el test de reconocimiento de emociones y el Inventario de Comportamiento de Cambridge (CBI).

Tanto los pacientes sintomáticos como los presintomáticos mostraron cambios relacionados con tDCS en las medidas de conectividad intracortical, que se han asociado con una mayor plasticidad cortical.

Junto con los cambios neurofisiológicos, se encontró una tendencia de mejoras o mejoras significativas en las puntuaciones clínicas tanto dentro de los participantes (comparando los postratamientos con el valor inicial) como entre los participantes (comparando la tDCS real con la simulada). Con respecto a la bvFTD, un estudio reciente aleatorizado, doble ciego, con placebo Un estudio controlado [98] probó la hipótesis de que la tDCS sobre la corteza frontal medial (MFC) podría mejorar selectivamente el procesamiento de la intención comunicativa, que es una capacidad específica de la teoría de la mente (ToM).

Los autores administraron un diseño en línea de sesión única, en el que se utilizó una tarea de ToM que medía la capacidad de representar las intenciones privadas y comunicativas de otras personas durante una tDCS activa o simulada en 16 pacientes con bvFTD y controles sanos.

Los autores observaron mejoras significativas y selectivas en la precisión en la comprensión de las intenciones comunicativas después de la estimulación activa.

Este primer estudio que analiza la capacidad de ToM en pacientes con bvFTD utilizando estimulación tDCS podría contribuir potencialmente al desarrollo de un tratamiento de estimulación cerebral no invasivo eficaz para las alteraciones de ToM en pacientes con bvFTD. La tabla 2 contiene la información principal sobre los estudios revisados.

3.3. Enfermedad de Parkinson

Dado que la EP y sus correlatos cognitivos tienen un impacto significativo en los costos de atención médica, así como en la calidad de vida (CdV) tanto de los pacientes como de sus cuidadores, es urgente identificar estrategias de intervención para frenar el deterioro cognitivo.

Con este fin, los tratamientos farmacológicos han fracasado a la hora de abordar y mejorar específicamente los síntomas cognitivos en pacientes con EP [120], mientras que una serie de enfoques no farmacológicos, consistentes en estimulación cognitiva o estimulación cerebral no invasiva, han atraído un interés creciente en los últimos años. años.

3.3.1. Estimulación magnética transcraneal-TMS

Las primeras investigaciones se centraron en la posibilidad de mejorar los síntomas de la EP mediante estimulación cerebral no invasiva. Estos resultados se resumieron inicialmente en un primer metanálisis realizado por Elahi y colaboradores [121] en el que los autores evaluaron los efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) en 275 pacientes con EP de 10 estudios.

El resultado de interés fue la sección motora de la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) en la que los autores calcularon el tamaño del efecto para todos los estudios incluidos en el metanálisis temático.

Se encontró un tamaño del efecto general de 20,58 en la UPDRS para los estudios de rTMS de alta frecuencia, sin efectos significativos para los estudios de rTMS de baja frecuencia. Teniendo en cuenta estos resultados, los autores concluyeron que el metanálisis confirmó el beneficio de la rTMS de alta frecuencia en los signos motores en la EP, mientras que la rTMS de baja frecuencia tuvo poco efecto.

Sin embargo, a pesar de la presencia de estas primeras pruebas alentadoras que sugieren la eficacia significativa de la EMT y la rTMS en el tratamiento de los síntomas motores en la EP, algunas investigaciones recientes demostraron que la estimulación magnética de las cortezas motora y prefrontal parece segura y mejora el estado de ánimo, pero no logró mejorar la función motora. Rendimiento y estado funcional en PD.

En particular, Benninger et al. [72] en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado de forma simulada, investigó la seguridad y eficacia de la estimulación theta-burst intermitente (iTBS) en 26 pacientes con EP de leve a moderada. Se proporcionó estimulación sobre las cortezas prefrontal motora y dorsolateral en ocho sesiones durante dos semanas.

La evaluación de la seguridad y eficacia clínica durante un mes incluyó pruebas cronometradas de marcha y bradicinesia, UPDRS y medidas clínicas, neuropsicológicas y neurofisiológicas adicionales. Los autores informaron los efectos beneficiosos de iTBS sobre el estado de ánimo, pero ninguna mejora en la marcha, la bradicinesia, la UPDRS y otras medidas. La monitorización EEG/EMG no registró ningún aumento patológico en la excitabilidad cortical o la actividad epiléptica. Algunos informaron malestar o dolor y uno experimentó tinnitus durante la estimulación real.

Por el contrario, Brys et al. [73] encontraron que, en pacientes con EP y depresión concomitante, la rTMS M1 a una frecuencia de 10 Hz es un tratamiento eficaz para los síntomas motores, mientras que el beneficio para el estado de ánimo después de dos semanas de rTMS con DLPFC no es mejor que la simulación y se dirige tanto a M1 como a DLPFC en cada sesión de rTMS no mostró evidencia de efectos sinérgicos.

Más recientemente, se utilizó estimulación magnética transcraneal profunda repetitiva (rDTMS) en pacientes con EP utilizando la bobina H5 para la estimulación de baja frecuencia de la corteza motora primaria, seguida de la rDTMS de alta frecuencia de la corteza prefrontal [74]. Las principales medidas de resultado fueron las puntuaciones total y motora de la UPDRS.

Las medidas secundarias incluyeron una calificación de la depresión y tareas motoras cuantitativas. Los resultados revelaron un efecto principal significativo durante un tiempo entre el inicio y el día 90 (final del tratamiento), lo que indica que hubo una mejora en ambas puntuaciones a lo largo del tiempo en toda la muestra. De hecho, el análisis de efectos simple fue significativo tanto en el grupo de rDTMS como alcanzó un valor de P de 0,06 en el grupo simulado.

En conjunto, estos hallazgos señalan que, aunque el tratamiento con rDTMS mostró algunas mejoras motoras, fue imposible demostrar una ventaja clara del tratamiento real sobre el tratamiento simulado. Finalmente, Fricke y colaboradores [75] plantearon la hipótesis de que los síntomas de la EP podrían mejorarse mediante un desacoplamiento duradero. de neuronas del núcleo subtalámico mediante TMS asociativa de doble sitio (1 Hz) empleada en la corteza motora primaria y la corteza premotora dorsal.

Para este objetivo, se trató a 20 pacientes con EP en un diseño cruzado, ciego y controlado con placebo. Los autores no informaron ninguna mejora significativa en los parámetros de resultados clínicos. Además, una variación del sitio de estimulación premotora tampoco indujo efectos beneficiosos.

Sobre esta base, los autores concluyeron que un tratamiento exitoso con EMT, que se dirige a los núcleos subcorticales, podría requerir una intervención durante varios días o información fisiológica más detallada sobre el estado cerebral individual y los efectos subcorticales inducidos por la estimulación. La Tabla 1 contiene la información principal sobre los estudios revisados. .

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