La ausencia de remisión renal presagia un mal resultado renal a largo plazo en la nefritis lúpica
Feb 26, 2022
INTRODUCCIÓN
Crónicoenfermedad del riñon(ERC) sigue siendo uno de los principales desafíos en la nefritis lúpicab (LN), con un 20 por ciento -60 por ciento de los pacientes que desarrollanrenal deterioro con un impacto significativo en la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida. 1 2 Logro deremisión renales uno de los principales objetivos terapéuticos, como lo ilustran los ensayos recientes de LN destinados a probar nuevos medicamentos utilizados en combinación con la inmunosupresión estándar de atención. 3–5 Al lograr tasas más altas de remisión temprana, la esperanza es reducir el porcentaje de pacientes con NL con ERC a largo plazo. Sin embargo, las consecuencias a largo plazo de lograr o no la remisión y de lograr una remisión temprana o tardía están poco estudiadas. Para abordar este problema, aprovechamos nuestra cohorte de casos incidentes de LN seguidos durante un período muy largo en un solo centro terciario en Bruselas. Más específicamente, estudiamos retrospectivamente nuestros casos de NL incidente para quienes se disponía de suficientes datos durante un período prolongado de tiempo para investigar si lograr la remisión, en particular la remisión temprana, se correlaciona con una mejorrenalSalir.
Palabras clave: enfermedad renal; riñón; remisión renal; función renal; resultado renal
PACIENTES Y MÉTODOS
Selección de pacientes Between 1989 and 2020, 246 incident cases of LN were diagnosed at the Cliniques Universitaires Saint- Luc. All had a protein- uria >0.5 g/L in a 24- hour urine collection or a urine protein to creatinine (uP:C) ratio >0.5 g/g. Como se muestra en la figura 1, a los efectos de este análisis, excluimos a los pacientes que no tenían unrenalbiopsia en el momento en que se descubrió la proteinuria (21 de 246), aquellos con International Society of Nephrology/RenalSociedad Patológica (ISN/RPS) clase I, II y VI, o con datos basales insuficientes, así como pacientes que tuvieron un seguimiento<24 months.="" at="" the="" end="" of="" this="" selection="" process,="" 128="" patients="" were="">
Resultadosremisión renalfue definido por un valor uP:C<0.5 g/g="" (on="" at="" least="" two="" subsequent="" samples)="" combined="" with="" a="" serum="" creatinine="" value=""><120% of="" baseline.="">Renalrelapse was defined as the reappearance of a uP:C >1 g/g, lo que lleva a una repeticiónriñónbiopsia e intensificación o cambio del régimen inmunosupresor. Pobre a largo plazorenalel resultado se definió como ERC en el último seguimiento, es decir, una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR)<60 ml/="" min/1.73="">
Análisis histológicoLas biopsias se clasificaron según los criterios de clasificación ISN/RPS 2003. 6 Los índices de actividad y cronicidad (IA y IC) se calcularon de acuerdo con un sistema de puntuación semicuantitativo propuesto por Morel-Maroger et al. 7 Brevemente, en el sistema de puntuación de Morel-Maroger et al 7, la IA se basa en la puntuación de cuatro lesiones hiperactivas (cuerpos macroscópicos de hematoxilina, semilunas circunferenciales, necrosis glomerular y angeítis necrosante) y seis lesiones de actividad (proliferación endocapilar, semilunas parciales, asas de alambre). , trombos hialinos, restos nucleares y lesiones tubulointersticiales agudas), graduadas de 0 a 3 (graduadas de 0 a 3: ausente, leve, moderada y severa), con lesiones hiperactivas ponderadas por un factor de 2 ya que se consideran más representativa de la intensidad de la actividad. La puntuación máxima del AI es 42. El IC es la suma de dos tipos de lesiones crónicas graduadas de 0 a 3 (fibrosis glomerular e intersticial); por lo tanto, la puntuación máxima es 6.
análisis estadísticoLa prueba de χ 2 , la prueba exacta de Fisher, la prueba t no pareada y la prueba de Mann-Whitney se realizaron según corresponda con GraphPad Prism V.5.0. Las curvas de supervivencia, dibujadas según el método de Kaplan-Meier, se probaron estadísticamente mediante la prueba de rango logarítmico.
LA CITANCHE MEJORARÁ LA ENFERMEDAD RENAL/RENAL
RESULTADOSCaracterísticas del pacienteEstudiamos 128 casos de NL incidente, seleccionados como se describe en la figura 1. La edad media (±DE) al diagnóstico fue de 30,3 años y el 91 % de los pacientes eran mujeres. La mayoría (73 por ciento) eran caucásicos, seguidos por africanos (10 por ciento), norteafricanos (9 por ciento) y asiáticos (7 por ciento). La mayoría de los casos representaron glomerulonefritis proliferativa ISN/RPS clase III o IV (91 por ciento), con 31 clase III y 86 clase IV. Se asociaron con la clase V en el 24 por ciento de los casos. Solo se diagnosticaron 11 casos de clase V aislada (9 por ciento). La terapia inmunosupresora inicial se basó en ciclofosfamida intravenosa en la mayoría de los casos (75 por ciento), mientras que 22 pacientes recibieron micofenolato mofetilo y otros 3 tratamientos. De los pacientes, el 74 por ciento recibió metilprednisolona por vía intravenosa (95 de 128). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 134 meses, con extremos que oscilaron entre 25 y 371 meses. En el último seguimiento, 29 pacientes (23 por ciento) padecían ERC, de los cuales 7 (6 por ciento) alcanzaron la etapa terminal.enfermedad renal(ESRD).
Comparación de pacientes que alguna vez o nunca alcanzaron la remisión renalEl veinte por ciento de los pacientes nunca lograronremisión renal, sin asociación con edad, género o etnia (datos no mostrados). Como se detalla en la tabla 1, las características iniciales de los pacientes que lograron o no la remisión no difirieron, excepto por un nivel sérico de C3 ligeramente más bajo en los pacientes que remitieron. Los títulos de anticuerpos séricos anti-ADN (mediante ensayo de Farr) al inicio del estudio no difirieron entre los dos grupos, ni tampoco los subconjuntos histológicos. El IC fue mayor en los pacientes que no alcanzaron la remisión. Los pacientes que alcanzaron la remisión recibieron dosis orales iniciales ligeramente más altas de prednisolona. En el último seguimiento, los pacientes que nunca lograron la remisión tenían estadísticamente más probabilidades de sufrir ERC (48 por ciento frente a 16 por ciento) y ESRD (20 por ciento frente a 2 por ciento).
Comparación de pacientes que lograron remisión renal temprana o tardíaEl tiempo medio (DE) y la mediana (rango) hasta la remisión, observado en el 80 % de los pacientes, fue de 14 (23) y 7 (1–144) meses, respectivamente. La remisión se logró dentro del primer año de tratamiento en 71 pacientes (el 69 por ciento de los pacientes alguna vez lograron la remisión) (figura 2A). Comparamos pacientes con remisión temprana versus tardía utilizando la mediana del tiempo hasta la remisión como punto de corte. Como se indica en la tabla 1, ninguna de las características basales, incluidas la creatinina sérica y la proteinuria, difería entre los dos grupos. Curiosamente, más pacientes que lograron una remisión tardía sufrieron ERC en el último seguimiento, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, y su eGFR promedio fue significativamente menor en comparación con los pacientes que lograron una remisión temprana. En consecuencia, el tiempo hasta la remisión fue estadísticamente más prolongado en pacientes con ERC en el último seguimiento (figura 2B), con una mediana de tiempo hasta la remisión de 6 meses (para pacientes sin ERC) frente a 12 meses (para pacientes con ERC) (p{{ 17}}.003). Como era de esperar, la remisión se logró antes en pacientes con proteinuria basal más baja (figura 2C).
Brotes renales en pacientes que logran la remisiónComo se indica en la figura 1, un tercio (32 por ciento) de los pacientes que lograron la remisión sufrieron al menos unrenalbrote, sin diferencias entre temprano (33 por ciento) o tardío (31 por ciento)remitentes Como era de esperar, los pacientes con brotes tuvieron peoresrenalresultado, con valores medios de eGFR más bajos en el último seguimiento (85 frente a 99 ml/min/1,73 m 2 , p=00,02) y una mayor proporción de ERC (33 % frente a 8 %, p{{10 }}.001).
DISCUSIÓN
El seguimiento a muy largo plazo de nuestra cohorte de LN incidente demuestra que la ausencia deremisión renaldurante el curso de la enfermedad tiene un gran impacto enrenalresultado, con una tasa tres veces mayor de ERC y una tasa 10- veces mayor de ESRD en pacientes que nunca lograronremisión renal. Además, nuestros datos indican que un tiempo más corto pararemisión renalse asocia con un mejor resultado. Sorprendentemente, los pacientes con remisión temprana tenían una TFGe media 13 ml/min/1,73 m 2 más alta en el último seguimiento, una diferencia relevante en una población joven con respecto a la preservación a largo plazo defunción renal. La naturaleza retrospectiva de nuestro estudio obviamente limita la fuerza de estas conclusiones. Sin embargo, debe enfatizarse que la cohorte de pacientes con NL discutida aquí fue seguida en el mismo centro terciario único, supervisado por el mismo médico senior aplicando métodos de seguimiento similares y recomendaciones terapéuticas actualizadas durante tres décadas. En realidad, solo este tipo de investigación clínica a largo plazo, realizada en un entorno académico, permite desenmascarar las tasas del mundo real de ERC y ESRD causadas por NL.Es lamentable que no hayamos podido identificar pacientes al inicio del estudio que nunca lograrán la remisión. Nuestros estudios previos han demostrado que una disminución temprana de la proteinuria tiene un valor predictivo positivo muy alto para una buena evolución a largo plazo.renalresultado, 8 9 que fue confirmado por otros. 10 Cabe señalar que en esta serie también se observó la importancia de una pronta disminución de la proteinuria para un buen resultado a largo plazo, ya que los pacientes que lograron un uP:C
Figura 2 Tiempo hasta la remisión. (A) Histograma que representa el número de pacientes que lograron la remisión dentro de los intervalos de tiempo indicados entre paréntesis (meses). (B) Análisis de Kaplan-Meier del tiempo hasta la remisión en pacientes con buena o malarenalresultado en el último seguimiento, definido por la ausencia o presencia deenfermedad del riñon(TFGe mayor o igual a 60 o<60 ml/min/1.73="" m="" 2="" ).="" number="" between="" brackets="" along="" the="" abscissa="" corresponds="" to="" the="" number="" of="" patients="" at="" risk.="" (c)="" kaplan-="" meier="" analysis="" of="" time="" to="" remission="" according="" to="" baseline="" proteinuria="" (up:c=""><1 g/g,="" between="" 1="" g/g="" and="" 3="" g/g="" and="">3 g/g). Number between brackets along the abscissa corresponds to the number of patients at risk. Baseline uP:C >El grupo de 3 g/g tuvo un tiempo de remisión significativamente diferente en comparación con el valor inicial de uP:C El grupo de 1–3 g/g (p=00,02) y el valor inicial de uP:C<1 g/g="" group="" (p="0.01)." egfr,="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate;="" up:c,="" urine="" protein="" to="" creatinine="" ratio.="" iv="" mp,="" intravenous="" methylprednisolone;="" ckd,="" chronic="">Enfermedad del riñon,es decir, eGFR<60 ml/min/m²;="" esrd,="" end="" stage="">Enfermedad renal, es decir, que requieren diálisis o trasplante.
objetivo<0.7 g/g="" at="" month="" 12="" had="" a="" significantly="" higher="" egfr="" (94="" vs="" 75="" ml/min/1.73="" m="" 2="" ,="" p="0.017)" and="" tended="" to="" have="" a="" lower="" rate="" of="" ckd="" (11%="" vs="" 27%,="" p="0.11)" at="" last="" follow-="" up="" compared="" with="" patients="" who="" did="" not="" reach="" the="" proteinuria="" target.="" the="" observation="" that="" patients="" ever="" achieving="" remission="" had="" received="" a="" slightly="" higher="" initial="" oral="" dose="" of="" glucocor-="" ticoids="" (gc)="" is="" challenging,="" 11="" but="" likely="" explained="" by="" the="" fact="" that="" a="" (non-="" significant)="" higher="" percentage="" of="" patients="" in="" this="" subgroup="" were="" treated="" during="" a="" previous="" decade,="" when="" higher="" doses="" of="" gc="" were="" prescribed.="" in="" our="" view,="" this="" observation,="" yet="" worth="" mentioning,="" does="" not="" indicate="" a="" causal="" relationship.="" taken="" together,="" the="" data="" presented="" here="" strongly="" suggest="" that="" remission="" is="" a="" very="" appropriate="" therapeutic="" goal.="" in="" this="" respect,="" the="" results="" of="" three="" recent="" controlled="" clinical="" trials="" demonstrating="" a="" 10%–20%="" higher="" rate="" of="">remisión renalen pacientes que reciben terapia combinada con belimumab, 3 voclosporina 4 u obinutuzumab 5 son más bienvenidos después de décadas de uso de inmunosupresión estándar con ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato mofetilo, que se asocian con solo una tasa del 25 por ciento deremisión renaldespués de 6 meses de tratamiento.
LA CITANCHE MEJORARÁ EL DOLOR DE RIÑÓN/RENAL
