Lesión renal aguda debida a nefropatía por cilindros de mioglobina en el contexto de la enfermedad por coronavirus 2019-rabdomiólisis mediada: informe de un caso Ⅱ

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de rabdomiólisis y nefropatía por cilindros de mioglobina es amplio [1–4]. Un trauma o una degradación muscular excesiva debido al uso excesivo, como el ejercicio vigoroso, pueden provocar este proceso. Se consideró rabdomiólisis mediada por toxinas debido a sustancias como la cocaína, pero este paciente no tenía antecedentes de abuso de sustancias. Tampoco reportó picaduras de insectos o animales. La rabdomiólisis inducida por fármacos era una posibilidad ya que estuvo tomando estatinas durante al menos un año. Sin embargo, la mayoría de las miopatías inducidas por estatinas ocurren dentro del medio año posterior al inicio, aunque las manifestaciones pueden aparecer raramente después de este período [5]. Hay una serie de factores que contribuyen a la rabdomiólisis, incluido el uso de medicamentos recetados (por ejemplo, salicilatos, antipsicóticos y benzodiazepinas) y el uso no médico de sustancias (por ejemplo, cocaína, cannabis, gamma hidroxibutirato/gamma-butirolactona, anfetamina, heroína). y alcohol), así como una lesión por aplastamiento o una disminución de la perfusión en el contexto de convulsiones. No respaldaba el consumo de alcohol y el paciente no informó ninguno de estos otros factores. Probablemente esta no fue la etiología primaria de su rabdomiolisis, dado suLesión renal agudapersistió a pesar de que su medicación con estatinas estuvo retenida durante la hospitalización. Además, debe considerarse la miopatía o miositis por diversas etiologías, incluida la infección, aunque relativamente rara, como se observó con la coincidencia de la infección por el virus SARS-CoV-2 y su rabdomiólisis. Otras etiologías infecciosas que pueden provocar lesión renal aguda y rabdomiolisis incluyeninfluenza, adenovirus,virus coxsackie, Virus de Epstein Barr, citomegalovirus, Virus de inmunodeficiencia humana(VIH), virus del herpes simple, virus de la parainfluenza [5]. Además, también se pueden considerar anomalías electrolíticas u osmolares, aunque no contribuyeron al caso de este paciente.

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Tratamiento

El paciente finalmente requirió hemodiálisis intermitente durante 5 días, hasta que su función renal y su producción de orina se recuperaron gradualmente. Una semana después, producía más de un litro de orina al día y ya no necesitaba terapia de reemplazo renal, por lo que le retiraron el catéter Quinton.

Resultado y seguimiento Fue dado de alta a un centro de rehabilitación a corto plazo donde permaneció durante varias semanas debido a su estado de baja condición física. Al final, la función renal del paciente mejoró hasta alcanzar su valor inicial 6 semanas después de su diagnóstico inicial de COVID-19. El paciente refirió sentirse agradecido por la mejora de su condición médica. Finalmente recibió su segunda dosis de la vacuna de ARNm-1273 COVID-19 6 meses después de la hospitalización inicial. Mientras tanto, debido a sus múltiples comorbilidades crónicas, fue hospitalizado varias veces, incluso por retraso del crecimiento debido a una pérdida de peso de 30- libras en un contexto de falta de condición física, exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación con respuesta ventricular rápida y neumonía adquirida en la comunidad. A los 6 meses de seguimiento, su función renal, incluida la creatinina y la tasa de filtración glomerular, permanecieron normales. Sin embargo, esto podría verse confundido por la pérdida de peso. No tenía dolores ni dolores musculares.

Fig. 3 Una histopatología de biopsia renal bajo microscopía óptica con inmunohistoquímica fuertemente positiva para mioglobina dentro de cilindros en túbulos (mostrados por flechas) (marca celular, aumento original, 200×). B Cilindros granulares con lesión tubular aguda difusa (hematoxilina y eosina; aumento original, 200×). C Estudios ultraestructurales que muestran corrugación de las membranas basales glomerulares y borramiento segmentario de la apófisis del pie (aumento original, 6300×)

discusiones y conclusiones

Describimos este informe de caso relacionado con COVID-19-Lesión renal agudacon rabdomiólisis y una biopsia renal notable que demuestra nefropatía por cilindros de mioglobina, para agregar a la serie limitada de casos y a los informes de casos de rabdomiólisis y lesión renal aguda relacionada con COVID-19-

Se estima que, hasta en uno de cada diez pacientes con insuficiencia renal aguda, la rabdomiolisis puede ser la etiología subyacente [2]. Como resultado de la degradación muscular, puede producirse mioglobinemia, lo que provoca mioglobinuria y nefropatía por cilindros de mioglobina [2]. En un estudio que analizó los resultados de 27.850 biopsias renales realizadas en una sola institución, se observaron 214 casos de cilindros de mioglobina definitivos, lo que sugiere que su aparición no es infrecuente [2].

Lesión renal agudaen pacientes con COVID-19 puede manifestarse como una variedad de entidades fisiopatológicas que pueden ocurrir solas o en combinación, incluidas lesiones tubulares, vasculares, glomerulares e intersticiales agudas [3, 4]. En un estudio, aproximadamente una de cada cuatro personas hospitalizadas con COVID-19 experimentó una lesión renal aguda [3]. La fisiopatología de la lesión renal aguda debida a COVID-19 aún no se ha dilucidado por completo. Un mecanismo hipotético implica la inflamación local y sistémica, y la posterior liberación de citocinas (es decir, el factor de necrosis tumoral (TNF), lo que provoca lesión del sistema endotelial y coagulopatía, así como la activación del sistema renina-angiotensina [3 , 5]. Se han informado mecanismos genéticos subyacentes, como la aparición de glomerulopatía asociada a COVID-19-en personas con ciertos genotipos de apolipoproteína L1 [4]. En este informe de caso, la histopatología de la muestra de biopsia renal del sujeto tuvo inmunotinción negativa para SARS-CoV-2. Vale la pena mencionar que la insuficiencia renal debida a la COVID-19 normalmente no es directamente atribuible al SARS-CoV-2. Los estudios de autopsia han demostrado que el ARN viral del SARS-CoV-2 se puede detectar en el tejido renal mediante pruebas de PCR, pero el nivel de carga viral suele ser menor en el riñón que en los pulmones [3]. Incluso en los casos en los que se observa una carga viral alta en el riñón, todavía es controvertido concluir que la lesión citopática viral directa es la etiología de la disfunción renal [4]. Es importante destacar que la lesión renal aguda grave relacionada con la COVID-19-también puede deberse a múltiples factores, como hipovolemia, shock y lesión renal inducida por medicamentos o relacionada con el contraste, que puede ocurrir en personas con formas más graves de COVID{{24 }} [4].

Otras manifestaciones de insuficiencia renal en la COVID-19 incluyen hematuria y proteinuria [5]. Los pacientes con rabdomiólisis inducida por COVID-19-pueden presentar clásicamente una tríada de síntomas: mialgias, orina del color del té y debilidad muscular [5]. La rabdomiólisis puede presentarse como una manifestación tardía de COVID-19 que ocurre semanas o meses después de la detección de la infección [5]. En estos pacientes, además de la producción de orina, se deben controlar los valores de laboratorio, como las pruebas de función renal, además de la creatina quinasa sérica [5]. La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE 2), una parte importante del sistema renina-angiotensina-aldosterona que convierte la angiotensina II en angiotensina, es una enzima y un receptor al que se une el dominio de unión del receptor -2 del SARS-CoV y entra a la celda. Los receptores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) 2 se observan en el revestimiento de la mucosa oral, lo que se cree que contribuye a la transmisión del SARS-CoV-2. La ECA 2 también está presente predominantemente en las células tubulares proximales del riñón, y se han observado hallazgos de proteinuria y hematuria en pacientes con COVID-19 [6]. Con respecto al tratamiento, se pueden utilizar líquidos intravenosos para tratar la insuficiencia renal aguda para equilibrar los déficits de volumen intravascular y corregir las pérdidas con la restauración de la producción de orina [5]. Las anomalías electrolíticas también deben controlarse y tratarse adecuadamente [5]. Además, la terapia de reemplazo renal puede estar indicada en aquellos que desarrollan lesión renal aguda en estadio III [5].

Si bien se han descrito previamente informes de casos raros y series de casos de rabdomiólisis relacionada con COVID-19-[5, 7, 8], hay informes limitados de casos de rabdomiólisis relacionada con COVID-19-donde las etiologías se han dilucidado claramente después de la enfermedad renal. biopsias y examen patológico [7]. Por lo tanto, informamos este caso para resaltar que la nefropatía por cilindros de mioglobina puede ocurrir en raras ocasiones debido a la rabdomiólisis mediada por COVID-19-y causar insuficiencia renal grave, pero reversible.

Declaraciones Aprobación ética y consentimiento para participar

Se ha dado consentimiento para participar por parte del sujeto en un reporte de caso. Según la documentación de la Junta de Revisión Institucional (IRB) de Yale: "Generalmente, el IRB no revisa los estudios de casos. Los estudios de casos no cumplen con la regla común

definición de investigación porque no es una investigación sistemática diseñada para desarrollar o contribuir al conocimiento generalizable. Como los informes de casos, por definición, tienen un tamaño de muestra muy limitado, no están diseñados para predecir circunstancias similares y, por lo tanto, no cumplen con el requisito generalizable de esta definición y, por lo tanto, no están sujetos a la revisión del IRB".

Referencias

1. Najafan B, Fogo AB, Lusco MA, Alpers CE. Atlas de patología renal del AJKD: nefropatía por cilindros de mioglobina. Soy J Riñón Dis. 2017;69(2):e7–8. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.12.002.

2. Liapis H, Boils C, Hennigar R, Silva F. Cilindros de mioglobina en biopsias renales: inmunohistoquímica y espectro morfológico. Hum Pathol. 2016;54:25–30. https://doi.org/10.1016/j.humpath.2016.02.026.

3. Legrand M, et al. Fisiopatología de la lesión renal aguda asociada a COVID-19- Nat Rev Nephrol. 2021;11:751–64.

4. Smith KD, Shreeram A. Patogénesis de la enfermedad por coronavirus 2019-lesión renal asociada. Opinión actual Nephrol Hyperten. 2021;30(3):324–31.

5. Chetram VK, Ahmad AI, Farid S, Sood T. Lesión renal aguda secundaria a rabdomiólisis y COVID-19: informe de un caso y revisión de la literatura. Representante del caso Nephrol. 2021;2021:5528461. https://doi.org/10.1155/2021/5528461.

6. Chenna A, et al. Lesión renal aguda en una serie de casos de pacientes con COVID-19 confirmado (enfermedad por coronavirus 2019): papel de la enzima convertidora de angiotensina 2 y el bloqueo del sistema renina-angiotensina. Representante del caso Nephrol. 2020;2020:8811931.

7. Chedid NR, Udit S, Solhjou Z, et al. COVID-19 y rabdomiólisis. J Gen Intern Med. 2020;35:3087–90. https://doi.org/10.1007/s11606-020-06039-y.

8. Sharma P, et al. Lesión renal asociada a COVID-19-: una serie de casos de hallazgos de biopsia de riñón. J. Am Soc Nephrol. 2020;9:1948–58.

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