Lesión renal aguda en COVID‑19: consideraciones durante el embarazo
Jun 19, 2024
AbstractoElmanifestaciones clínicas de COVID-19son diversos con la participación de diferentes sistemas de órganos.Afectación renales particularmente notable conlesión renal aguda (IRA)siendo una manifestación importante de la enfermedad, particularmente en el embarazo. El embarazo en sí constituye una condición de alto riesgo para la enfermedad COVID-19 y un factor de riesgo de deterioro, desarrollo de una enfermedad más grave que las mujeres no embarazadas y, posteriormente, un mayor ingreso a la unidad de cuidados intensivos, oxigenoterapia y soporte ventilatorio. Existen reportes en la literatura que destacan la afectación de órganos vitales en el embarazo; sin embargo, faltan datos sobre la IRA en el embarazo durante la COVID-19 en términos de factores de riesgo, manejo de la enfermedad y resultados. Todo el espectro de cambios hormonales y mecanismos de adaptación durante el embarazo puede verse afectado negativamente por esta infección viral. Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la IRA en la COVID-19 durante el embarazo en PubMed, Scopus, Google Scholar y ScienceDirect, y se seleccionaron los artículos relevantes. Nuestra revisión destaca cuestiones clave sobre la IRA en la COVID-19 durante el embarazo en un intento de superar, aunque sea en parte, la escasez de literatura que lo corrobore al respecto.
Palabras clave:Lesión renal aguda, coronavirus,COVID-19Embarazo,enfermedad renal
Herba Cistanche orgánica para pacientes con enfermedades renales
Introducción
El espectro completo de la pandemia de COVID-19 está evolucionando y expandiéndose rápidamente. La gravedad de las manifestaciones clínicas varía desde afectar solo el sistema respiratorio en la forma leve en un extremo hasta el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave en el otro extremo del espectro. También se informa ampliamente sobre la afectación de órganos vitales y su deterioro funcional. Inicialmente no se consideró que la afectación renal fuera significativa y se prestó menos atención a la lesión renal aguda (IRA) en la población afectada. Los datos sobre la IRA como resultado de la COVID-19 en el embarazo son escasos y, en su mayoría, están disponibles en forma de series de casos y estudios retrospectivos. La literatura sobre el embarazo se limita a su incidencia y carece de factores de riesgo, su aparición y relación con la insuficiencia respiratoria, el análisis de diversos parámetros renales y la necesidad posterior de terapia de reemplazo renal (TRR), así como los resultados posteriores a la IRA. El embarazo en sí constituye una condición de alto riesgo para la enfermedad COVID-19 y un factor de riesgo de deterioro. No obstante, es necesario tener en cuenta varias causas secundarias bien conocidas de IRA en el embarazo para un tratamiento eficaz. Aquí presentamos una revisión de la literatura sobre la IRA en COVID-19 con una discusión sobre las implicaciones, el impacto, los resultados y el manejo durante el embarazo.
búsqueda de literatura
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Scopus, Google Scholar y ScienceDirect. Las cadenas de búsqueda utilizadas fueron "AKI" AND "COVID-19" OR "coronavirus" AND "pregnancy" OR "renal Failure", "renal complicaciones" AND "pregnancy" AND "COVID" para identificar estudios relevantes publicados hasta 25 de noviembre de 2020. Se recuperaron un total de 4.735 resultados. Luego, los estudios se examinaron según su relevancia para la IRA en la COVID-19 y el embarazo. Se seleccionaron estudios observacionales, artículos de revisión, informes de casos y ensayos clínicos relacionados con estas palabras clave. Además, se buscaron las referencias de los artículos preseleccionados para encontrar artículos relevantes. Se excluyeron estudios como actas de congresos, cartas a editores y comentarios. En la revisión final se incluyeron alrededor de 13 estudios.
Carga de enfermedad
La IRA se considera un marcador sustituto de la gravedad de la enfermedad y es un predictor de su resultado en términos de mortalidad [1,2]. En los países occidentales, se ha notificado IRA en entre el 20% y el 40% de los pacientes con COVID-19 que necesitan cuidados intensivos [3]. Por lo general, alrededor de 2 semanas después de la infección, el 20% de los pacientes afectados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) necesitan TRR [2]. La incidencia de IRA varía del 0,5% al 29% en China e Italia al 19% en pacientes críticamente enfermos en los Estados Unidos [2,4,5]. Según nuestra experiencia con epidemias anteriores de coronavirus en poblaciones humanas, se supone que un subconjunto importante constituido por mujeres prenatales es un grupo de alto riesgo. Durante el embarazo, aumenta la susceptibilidad a la neumonía viral grave, lo que puede atribuirse a cambios en el sistema inmunológico y adaptaciones pulmonares que se sabe que ocurren durante el embarazo. La literatura disponible sobre los resultados maternos y neonatales en embarazos afectados por coronavirus aún es indecisa. Se informa que la mayoría de las mujeres tienen buenos resultados, independientemente del embarazo. Un metaanálisis reciente ha demostrado resultados maternos adversos en el 3% de las mujeres embarazadas, más aún en aquellas con comorbilidades asociadas [6]. El embarazo provoca alteraciones en los mecanismos homeostáticos. Hay una supresión de la inmunidad celular, así como cambios en el medio hormonal, como niveles más altos de progesterona y prostaglandinas, que predisponen a un resultado adverso. Existe un mayor riesgo de aborto espontáneo, hipertensión, prematuridad, resultados perinatales adversos e incluso muerte intrauterina [6-8]. El pronóstico de estas dolencias respiratorias es peor si la enfermedad se adquiere en las últimas semanas de gestación, especialmente a partir de las 28 semanas. Otros factores de alto riesgo incluyen el origen asiático o étnico y un índice de masa corporal alto [9].
Etiopatogenia
El mecanismo de replicación viral después de ingresar al cuerpo humano comienza con la unión de sus coronaciones superficiales, las proteínas en forma de púas, a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 en las células huésped. Estos receptores se encuentran en abundancia en el riñón materno, la placenta y el útero durante el embarazo [10] [Figura 1], lo que hace que estas mujeres sean más susceptibles a verse afectadas por la COVID-19. Esto conduce a disfunción mitocondrial, necrosis tubular aguda (NTA), reabsorción de proteínas, formación de vacuolas y glomerulopatía colapsante, lo que provoca exudados de proteínas en la cápsula de Bowman [11,12]. La etiología del daño renal en COVID-19 es multifactorial. Un mecanismo probable es la congestión renal secundaria a insuficiencia cardíaca derecha debido a la neumonía por COVID-19. De manera similar, el bajo gasto cardíaco debido a la disfunción del ventrículo izquierdo, que conduce a hipotensión arterial, puede empeorar el daño renal [13]. Se estima que la IRA se desarrolla entre el 25% y el 29% de los pacientes críticamente enfermos con COVID no embarazadas-19 [14]. El daño renal puede deberse a afectación tubular directa por el propio virus o indirectamente como consecuencia de la tormenta de citocinas provocada por el virus. Es esencial un control estricto del volumen intravascular, ya que puede haber pérdida de líquido debido a pirexia y taquipnea y un equilibrio de líquido positivo puede ser perjudicial para los pulmones. Dada la tremenda alteración en el sistema inmunológico y el entorno inmunosuprimido que existe durante el embarazo junto con el estado hormonal exagerado, existe una mayor predisposición y mayores riesgos de infección por síndrome respiratorio agudo severo (SARS) durante el embarazo. Se sabe que una respuesta inmune celular atenuada y el cambio de las células T colaboradoras (TH1 a TH2), así como un estado hemodinámico alterado durante el embarazo, aumentan este efecto [8,15].
La presencia de enfermedad renal subyacente es otro factor bien conocido de deterioro y desarrollo de complicaciones tanto en la madre como en el bebé [15].
Figura 1: Etiopatogenia de la IRA en el SARS CoV-2. SARS-CoV-2: síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2, ECA-2: enzima convertidora de angiotensina 2, SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda, IRA: lesión renal aguda, ECA: enzima convertidora de angiotensina, SRAA : Sistema renina-angiotensina-aldosterona, TH: Células T colaboradoras, RHF: Insuficiencia cardíaca derecha
Lesión renal aguda en el embarazo
Compared to nonpregnant women, pregnant women had a 51% increased risk of developing AKI which was independent of age and clinical comorbidities, suggesting that pregnancy increases the risk of AKI [15]. A literature search yields few case reports regarding AKI in pregnancy. Authors have reported a case of ATN in pregnancy with COVID-19 [16]. Computed tomography of the chest revealed ground-glass opacities with consolidation in the upper right lobe. Tachypnea, gradually rising creatinine levels, and respiratory and metabolic acidosis necessitated intubation and dialytic support. The patient underwent a cesarean section with dialysis 12 hours before surgical intervention. The baby tested negative for COVID-19. Initial oliguria despite diuretic use responded to hemoperfusion and resolution of ATN [17]. In another review of 42 cases of SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-infected women, new-onset severe preeclampsia was reported in 6/8 women with severe COVID-19 sepsis at >32 semanas de gestación, siendo necesaria la interrupción del embarazo en cuatro de ellas. El énfasis en considerar la preeclampsia como un diferencial de lesión hepática aguda en la infección por COVID-19 durante el embarazo es importante para un tratamiento óptimo [18].
La aparición de preeclampsia e infección por COVID-19 juntas puede tener un resultado devastador a menos que se trate a tiempo. La histopatología placentaria confirma estos hallazgos de trombos vasculares. Se pueden recetar dosis bajas de aspirina a pacientes con COVID-19 para la prevención de la preeclampsia [19]. Otro informe sobre la IRA en el embarazo destacó el desarrollo de preeclampsia grave complicada por hígado graso agudo del embarazo (AFLP) y hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de plaquetas bajas (HELLP) con IRA en una primigesta de 26- años con Infección por COVID-19 alrededor de las 37 semanas de gestación. Presentó la lesión endotelial como un sello común, así como un mecanismo patogénico subyacente primario responsable de las dos entidades. Se sabe que la infección por COVID-19 causa alteración endotelial y alteraciones en los parámetros de coagulación. Se sabe que aumenta la tendencia trombótica. Este efecto por sí solo y también en combinación con otros trastornos del embarazo, por ejemplo, la preeclampsia, puede empeorar el cuadro clínico. Estos trastornos también pueden contribuir a un empeoramiento del eje del sistema renina-angiotensina-aldosterona, contribuyendo aún más a la disfunción renal [20]. La recuperación de la infección por COVID probablemente no se ve afectada por la IRA como una de sus complicaciones durante el embarazo, aunque los signos y parámetros de laboratorio tienen un cuadro similar en la IRA inducida por el SARS-CoV, así como debido a complicaciones renales y cardiovasculares relacionadas con el embarazo, especialmente preeclampsia [17,18,20] [Tabla 1].
La IRA relacionada con el embarazo (PR-AKI) ocurre principalmente como secundaria a preeclampsia con características graves, HELLP y otras complicaciones obstétricas raras, a saber, síndrome urémico hemolítico atípico, púrpura trombocitopénica trombótica y AFLP. El resultado de la PR-AKI asociada a CoV19-en casos graves puede ser insuficiencia renal aguda o incluso enfermedad renal terminal que requiera un trasplante renal. Los resultados maternos y perinatales son peores en mujeres con PR-AKI en términos de estancia prolongada en la UCI, bajo peso al nacer y más muertes fetales o perinatales en comparación con las mujeres sin PR-AKI [15].
Existe una superposición considerable en las características clínicas de la preeclampsia y la COVID grave-19, como se informó en un estudio de Mendoza et al. [18]. Otros marcadores bioquímicos de preeclampsia, como la tirosina quinasa-1 similar a fms y el factor de crecimiento placentario, pueden ayudar a diferenciar estas dos etiologías. Aunque la manifestación clínica de la inflamación sistémica inducida por COVID-19- y la de la preeclampsia son similares, la placentación anormal característica y las anomalías bioquímicas resultantes faltan en la infección por COVID-19 [18].
El pronóstico es reservado en mujeres con PR-AKI y sepsis por COVID-19 coexistente, y el tratamiento incluye TRR junto con soporte ventilatorio para obtener resultados óptimos [18-20].
