Abordar las disparidades en la salud renal con una nueva política nacional: ahora es el momento

Abstracto:Enfermedad renal terminal(ESKD) afecta a más de 780,000 estadounidenses y se asocia con un exceso de morbilidad y muerte prematura. Las disparidades en la salud de las enfermedades renales son bien reconocidas y se manifiestan como una sobrecarga de ESKD entre las poblaciones de minorías raciales y étnicas. Específicamente, las personas negras e hispanas tienen un riesgo de vida 3.4-veces y 1.3-veces mayor de desarrollar ESKD que sus homólogos blancos. Existe evidencia convincente de que las comunidades de color tienen menos oportunidades de beneficiarse demespecífico del riñónatención durante todo el curso de su enfermedad, desdepre-ESKDa las terapias domiciliarias de ESKD ytrasplante de riñón. Estas desigualdades en la atención médica tienen el impacto devastador combinado de peores resultados y calidad de vida para los pacientes y sus familias, con un costo financiero significativo para el sistema de salud. En los últimos tres años, a lo largo de dos administraciones presidenciales, se han esbozado iniciativas amplias y audaces que, en conjunto, podrían conducir a una transformación significativa en la salud renal. La iniciativa Advancing American Kidney Health (AAKH) se estableció como un marco nacional para revolucionar la atención renal, pero no abordó la equidad en salud. Más recientemente, se anunció la orden ejecutiva sobre el avance de la equidad racial, que describe iniciativas para promover la equidad en comunidades históricamente desatendidas. A partir de estas directivas presidenciales, delineamos estrategias para abordar el complejo problema de las disparidades en la salud renal, centrándonos en la concientización de los pacientes, la prestación de atención, los avances científicos y las iniciativas de la fuerza laboral. Un marco centrado en la equidad guiará los avances políticos para reducir la carga de enfermedades renales en poblaciones susceptibles e impactará positivamente la salud y el bienestar de todos los estadounidenses.

Palabras clave: Política de salud;enfermedad renal terminal(ESKD);enfermedad renal crónica(ERC);disparidades de salud 

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Oportunidades para que nuevas políticas de salud afecten las disparidades en la salud renal

Enfermedad renal terminal(ESKD) es una condición debilitante que provoca un sufrimiento significativo en el paciente y una mortalidad prematura. Además, la atención de la ESKD supone una carga importante para el sistema sanitario de EE. UU., ya que representa 50.800 millones de dólares anuales en gastos de Medicare (1). Con una sociedad que envejece y una mayor prevalencia de factores de riesgo de enfermedad renal, como la diabetes, se espera que la incidencia de ESKD siga aumentando, lo que provocará más vidas en peligro a costos insostenibles bajo el actual sistema de prestación de atención (2).

En comparación con los estadounidenses blancos, las personas negras e hispanas tienen una prevalencia de ESKD 3,4-veces y 1,3-veces, respectivamente, y tienen más probabilidades de desarrollar insuficiencia renal a lo largo de su vida (3,4). Además, las comunidades de color tienen menos acceso a la atención previa a la ESKD para frenar la progresión de la enfermedad renal, la opción de terapias de reemplazo renal domiciliarias (5) y el trasplante de riñón, lo que lleva a una representación excesiva en las unidades de diálisis (6,7). Además de la morbilidad en las terapias de hemodiálisis, existen disparidades raciales en la optimización del acceso vascular para diálisis (como se describe en este número especial) (8). Desafortunadamente, a pesar de la evidencia de que el trasplante de riñón es la terapia óptima para la ESKD, los resultados generales del trasplante son peores en los estadounidenses de raza negra en comparación con los de raza blanca (9,10).

En 2019, la orden ejecutiva de la administración Trump, Advancing American Kidney Health (AAKH), ​​sentó las bases para una audaz reforma de la política nacional de salud renal con tres objetivos principales (11): (I) reducir la incidencia de insuficiencia renal, (II) mejorar la salud renal de los pacientes. opciones a través de tratamientos asequibles para la ESKD, y (III) aumentar el acceso al trasplante de riñón. Sin embargo, la AAKH no logró abordar las bien reconocidas disparidades raciales y étnicas en la salud renal que contribuyen significativamente a la carga de morbilidad en Estados Unidos. Con el cambio de administración, Biden anunció rápidamente "La Orden Ejecutiva sobre el avance de la equidad racial y el apoyo a las comunidades desatendidas a través del gobierno federal" (12). Esta orden ejecutiva fue seguida por el Plan de Acción de Equidad de Salud y Servicios Humanos (HHS), que está diseñado para promover la equidad mediante la mejora de la protección de los derechos civiles, las adquisiciones de empresas, las oportunidades de subvenciones, el desarrollo de capacidades y la priorización de planes para reducir la mortalidad materna (13). Por lo tanto, en el actual entorno de políticas centradas en la equidad, existen oportunidades para incorporar políticas dentro del marco de la AAKH que tendrán un impacto positivo en la equidad en la salud renal.

Promover la concientización sobre la detección y la identificación temprana de la enfermedad renal

Actualmente, se estima que nueve de cada diez adultos desconocen su estado de enfermedad renal crónica (ERC) debido al curso asintomático de la enfermedad hasta las últimas etapas (14). Posteriormente, entre el 40% y el 60% de los pacientes inician la diálisis de forma emergente y no planificada (15). El retraso en el diagnóstico y la concienciación del paciente conlleva riesgos de progresión más rápida de la enfermedad renal, comorbilidades posteriores y aumento de las complicaciones cardiovasculares (16). El conocimiento del paciente y la alfabetización sanitaria, junto con las oportunidades de gestión médica compartida, son esenciales para obtener resultados positivos. Además, la demora en la atención reduce la oportunidad de tomar decisiones compartidas, oportunas e informadas sobre la modalidad de terapia de reemplazo renal (TRR).

Como se describe en AAKH, es fundamental desarrollar plataformas para campañas de consumidores y de la comunidad renal con el objetivo de mejorar la detección de la ERC. Para llegar de manera efectiva a las poblaciones desatendidas, la educación y la detección de enfermedades renales y los factores de riesgo pertinentes deben ser gratuitos, generalizados e independientes de las barreras de acceso a la atención y los seguros. La implementación de un programa sólido de trabajadores de salud comunitarios y culturalmente concordante es una estrategia para mejorar la educación de los pacientes (17). Como personas confiables y no médicas que comparten las experiencias vividas por las poblaciones objetivo, los trabajadores de salud comunitarios tienen el potencial de cerrar la brecha entre los profesionales de la salud renal y las comunidades de alto riesgo. Cervantes et al. delinear estrategias específicas de riñón para utilizar trabajadores de salud comunitarios, incluyendo (I) promoción de detección de ERC, (II) apoyo social y programas de compañeros para orientar el manejo clínico, (III) apoyo para ayudar con la selección de la modalidad de ERR y (IV) asistencia para facilitar la transición a ESKD (17).

El uso generalizado de la tecnología y las redes sociales brinda oportunidades únicas para promover la educación y la conciencia de los pacientes multigeneracionales sobre la enfermedad renal. La participación en las redes sociales, los anuncios y el marketing son estrategias creativas y efectivas que se utilizan para aumentar la concientización dentro de otras entidades patológicas, incluida la detección y prevención del cáncer de mama (18). Obtener el respaldo de celebridades y equipos deportivos populares, que también se utiliza en otras áreas, puede conducir a una amplia difusión de información crítica. En general, se justifica realizar más investigaciones para dilucidar las mejores estrategias para informar y motivar a diversas comunidades hacia la promoción de la salud. Por ejemplo, explorar un marco de decisión compartido podría ser útil para discutir los matices de los informes de la tasa de filtración glomerular sin raza, brindando así una oportunidad única para impulsar la conciencia pública y el empoderamiento en las comunidades de color.

Retrasar la progresión de la enfermedad renal

AAKH apoya la adopción de nuevas terapias, el desarrollo de nuevos biomarcadores y la incorporación de inteligencia artificial para avanzar en el tratamiento de la enfermedad renal. Se necesita una mayor comprensión del impacto de los determinantes sociales de la salud en la progresión de la enfermedad renal para orientar la política social. El desarrollo del Índice de Vulnerabilidad Social de la Salud de las Minorías por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Oficina de Salud de las Minorías en 2021 puede ser útil para identificar comunidades en riesgo y destinar recursos a través de políticas locales y nacionales. Más allá de la intervención política, es fundamental la exploración científica de las interacciones entre los determinantes sociales de la salud y la susceptibilidad biológica de desarrollar ESKD (por ejemplo, la variante del gen de riesgo renal APOL1 en personas de ascendencia africana). Estas observaciones científicas guiarán potencialmente los enfoques farmacogenéticos/farmacogenómicos para el manejo de enfermedades hacia detener la progresión e incluso la cura.

Es importante destacar que las terapias prometedoras deben ser asequibles y accesibles. Por lo tanto, controlar los costos de los medicamentos es fundamental para brindar igualdad de acceso a las poblaciones con seguro insuficiente y económicamente estresadas. Los avances farmacológicos actuales que demuestran beneficios renales y cardiovasculares, como los inhibidores del cotransporte de sodio-glucosa-2 (SGLT2), han entusiasmado a la comunidad renal (19,20), solo para generar frustración entre médicos y pacientes por las barreras de costos prohibitivas inherentes. con esta nueva clase de medicamento. Con un precio minorista estimado de más de $500 por mes, la evidencia respalda las disparidades en el acceso a esta clase de medicamento, vinculada al nivel socioeconómico, entre personas blancas y negras (21,22). A medida que la medicina renal de precisión se acerca a la realidad, las políticas orientadas a permitir el uso generalizado y el beneficio de terapias innovadoras que cambian vidas son un imperativo moral.

Iniciar modelos de atención basados ​​en valores para obtener resultados óptimos

Las terapias de diálisis domiciliaria y el trasplante de riñón son terapias rentables asociadas con una mejor calidad de vida del paciente en comparación con la diálisis en un centro (23,24). AAKH apoya los modelos de atención basados ​​en valores del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) para el cuidado de los riñones. Además, las aseguradoras privadas están desarrollando estrategias similares basadas en valores para el tratamiento de la enfermedad renal crónica con incentivos y sanciones. En particular, estos modelos de atención, sin parámetros de ajuste de riesgo, no están diseñados para tener en cuenta las barreras socioeconómicas (p. ej., inseguridad habitacional, barreras de transporte) (25). Como tal, los ajustes para poblaciones o regiones específicas, particularmente comunidades de color donde los resultados proyectados son peores debido a las barreras sociales, pueden impactar indirectamente los resultados y potencialmente exacerbar las desigualdades en la salud renal a través de la selección de cerezas y el lanzamiento de limones. Una mejor atención coordinada para pacientes desfavorecidos, ajustes de riesgo de diálisis domiciliaria y una documentación más sólida de los determinantes sociales de la salud (SDOH) son estrategias específicas para abordar estas últimas limitaciones (25). El 1 de enero de 2023, la inclusión de incentivos de equidad en salud dentro del pago de Medicare para la atención renal basada en el valor que se ajusta a las poblaciones de bajos ingresos es un paso fundamental en la dirección correcta (26). La posibilidad de vincular los datos del Índice de vulnerabilidad social de la salud de las minorías con las estrategias de reembolso podría proteger aún más a las poblaciones de consecuencias no deseadas en estos nuevos modelos de atención.

En general, la igualdad de acceso es fundamental para que estos modelos sean universalmente eficaces y promuevan resultados óptimos en el tratamiento de la ERC, incluida la gestión de las comorbilidades y la transición a la ESKD. Potencialmente, tales acciones tendrán el mayor impacto en los pacientes de mayor riesgo con resultados positivos para los pacientes y ahorros sustanciales en atención médica.

Incorporación de la telemedicina en los marcos de gestión sanitaria de la ERC

La implementación de la telemedicina para mejorar la atención en poblaciones que históricamente han enfrentado desafíos para asistir a citas en persona debe aprovecharse para mejorar el manejo de la ERC dentro de los modelos de atención basados ​​en valores. La "telenefrología" y el tratamiento domiciliario brindan mayores oportunidades para una atención más flexible e integrada que fomente la autonomía del paciente y un mayor acceso al tratamiento, al tiempo que reduce los obstáculos de transporte que a menudo enfrentan las comunidades de bajos ingresos. Tan et al. observaron resultados comparables en pacientes con ERC que recibieron tratamiento de telesalud versus aquellos que recibieron visitas en persona, con una mayor adherencia a las visitas clínicas en el grupo de salud de telemedicina (27).

Sin embargo, Eberly et al. discutieron lecciones de la pandemia de COVID-19 que resaltaron las barreras a Internet de banda ancha, tecnologías con capacidad de video y la implementación exitosa de telesalud en comunidades minoritarias y de bajos ingresos (28). Lew et al. delineó estrategias para prevenir la exacerbación de la brecha digital y promover una integración más armoniosa de la tecnología dentro de la gestión de ESKD, incluido el suministro de dispositivos autosuficientes y fáciles de usar en poblaciones vulnerables, cursos de alfabetización en tecnología digital y la inclusión de la cobertura de telesalud dentro del valor. modelos de atención basados ​​​​en (29). Proporcionar acceso equitativo a recursos tecnológicos de última generación (por ejemplo, banda ancha) en todas las comunidades para alinearse con las innovaciones en el hogar tendría amplios beneficios en la prestación de atención médica, desde visitas de pacientes hasta telemonitorización y terapias novedosas.

Aumentar el acceso al trasplante de riñón

El trasplante de riñón se considera la terapia óptima para la ESKD (24). Sin embargo, actualmente, más de 95000 pacientes se encuentran en la lista de espera para recibir un riñón (30). Históricamente, los estadounidenses negros e hispanos han reducido el acceso a los trasplantes debido a menos derivaciones en la lista de espera y escasas oportunidades de donación de seres vivos, así como a una peor supervivencia de los injertos de trasplante y trasplantes de riñón de menor calidad (31-35). Uno de los mecanismos que la AAKH describe para abordar la escasez de trasplantes de riñón es aumentar las tasas de donación de seres vivos (11). Para muchos estadounidenses, el "costo" de la donación es un desafío, pero para aquellos con inestabilidad económica, es una barrera importante. El costo medio de la donación se estima en $36,000; sin embargo, teniendo en cuenta las posibles pérdidas salariales durante la recuperación y los riesgos para la seguridad laboral, el costo puede ser mucho mayor (36). Las disparidades en los grupos potenciales de donantes vivos entre las personas negras son multifactoriales y las cuestiones logísticas, la salud de los donantes, la desconfianza y el apoyo social y financiero inadecuado proporcionan alguna explicación. Además, es posible que los costos permitidos para el reembolso no superen las tasas de pobreza más altas entre las personas de color en comparación con los estadounidenses blancos debido a una larga historia de racismo estructural (37). Por lo tanto, la donación en vida debería tener un costo neutral para todos los donantes y debería ser una de las estrategias clave para mejorar la donación en las nuevas políticas.

Promoviendo la investigación

La AAKH reconoció que la inversión federal en investigación de enfermedades renales en comparación con el gasto anual en atención de enfermedades renales es inferior al 2% (38). Aun así, la cartera de investigaciones actual, incluidos los estudios nacionales apoyados por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales y KidneyX (kidney.org), una asociación público-privada para acelerar innovaciones como el riñón artificial, brindan muchas esperanzas para el avance de la atención. . Las inversiones específicas aceleran el progreso, como se ve en los importantes beneficios del control continuo de la glucosa, las terapias dirigidas contra el cáncer y el rápido desarrollo de las vacunas contra la COVID-19. El apoyo adicional a la investigación sobre los determinantes sociales de la salud en la enfermedad renal podría orientar futuros avances en materia de políticas, así como generar conocimientos importantes para la difusión y activación efectiva de los pacientes, la investigación con inteligencia artificial, la generalización y la terapia de precisión. A medida que se desarrollan programas nacionales para impulsar la innovación, como KidneyX, deberían existir políticas coordinadas para garantizar que los avances sean equitativamente accesibles.

Promoción de la diversidad de la fuerza laboral

No ha habido políticas para abordar la falta de diversidad en la fuerza laboral de atención médica. Una fuerza laboral que refleje las poblaciones atendidas tiene el potencial de mejorar el acceso, la prestación de atención y la calidad, impulsar la innovación y abogar por el avance de las políticas (39,40). Las personas negras e hispanas siguen estando lamentablemente subrepresentadas entre los profesionales de la salud y el proceso. Si bien las médicas han logrado avances significativos en su representación en medicina, los porcentajes de estudiantes de medicina negros e hispanoamericanos permanecieron estancados durante cuatro décadas en 5 a 6% de la población estudiantil (41). Además, los médicos negros con rango de profesor representan menos del 4%, lo que limita las oportunidades de liderazgo académico (42). Una cartera diversa es un paso fundamental para crear una fuerza laboral médica inclusiva centrada en la salud renal que podría tener un impacto positivo en los pacientes atendidos (43). Esto se logra desmantelando las barreras sociales, económicas y geográficas que impiden las oportunidades y el avance de los estudiantes minoritarios y desfavorecidos dentro del campo de la medicina. Por lo tanto, el apoyo de los programas nacionales vinculados a la AAKH y el Plan de Equidad del HHS para mejorar la inclusividad de la capacitación de los profesionales de la salud y la exposición a los campos de nefrología, medicina vascular, radiología intervencionista, cirugía de trasplantes, enfermería de nefrología, profesionales avanzados, técnicos y afines. estos campos podrían tener beneficios generalizados para la atención al paciente y abordar la actual escasez de profesionales de la salud.

En resumen, la sucesión de órdenes ejecutivas a lo largo de dos administraciones proporciona objetivos y estrategias para el desarrollo de políticas transformadoras que impacten significativamente la equidad en la salud renal en Estados Unidos. Las disparidades en la salud renal son prevalentes, multifactoriales, complejas y onerosas individual y económicamente. Por lo tanto, se requieren políticas nacionales de respuesta transversales en curso para realizar cambios significativos que resulten en vidas más felices y saludables para los estadounidenses con o en riesgo de padecer enfermedad renal.

Referencias

1. Sistema de datos renales de Estados Unidos. Gastos de atención médica para personas con ESRD. Bethesda, MD: Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, 2022.

2. McCullough KP, Morgenstern H, Saran R, et al. Proyección de la incidencia y prevalencia de ESRD en los Estados Unidos hasta 2030. J Am Soc Nephrol 2019;30:127-35.

3. Bock F, Stewart TG, Robinson-Cohen C, et al. Disparidades raciales en la enfermedad renal terminal en una población de alto riesgo: el estudio de cohorte de la comunidad del sur. BMC Nefrol 2019;20:308.

4. McClellan W, Warnock DG, McClure L, et al. Diferencias raciales en la prevalencia de la enfermedad renal crónica entre los participantes en el estudio de cohorte de motivos de las diferencias geográficas y raciales en los accidentes cerebrovasculares (REGARDS). J Am Soc Nephrol 2006;17:1710-5.

5. Rizzolo K, Cervantes L, Shen JI. Disparidades raciales y étnicas en el uso de diálisis domiciliaria en los Estados Unidos: barreras y soluciones. J Am Soc Nephrol 2022;33:1258-61.

6. Purnell TS, Bae S, Luo X, et al. Tendencias nacionales en la asociación de raza y origen étnico con la atención nefrológica previa a la diálisis en los Estados Unidos de 2005 a 2015. JAMA Netw Open 2020;3:e2015003.

7. Arya S, Melanson TA, George EL, contra las disparidades raciales y sexuales en el uso de catéteres y el acceso a la diálisis en la población de Medicare de los Estados Unidos. J Am Soc Nephrol 2020;31:625-36.

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