Control de la presión arterial en pacientes con enfermedad renal diabética Ⅱ

Disminución de la presión arterial por albuminuria

El objetivo óptimo para el control de la PA en pacientes con ERC incluye la prevención de eventos CV y ​​muerte por todas las causas, así como la prevención de la ERC incidente y la atenuación de la progresión de la ERC. Aunque el control intensivo de la PA no logra preservar laTFG, se ha demostrado que reduce el riesgo de albuminuria. El ensayo ACCORD encontró que el control intensivo de la PA reducía considerablemente el riesgo de macroalbuminuria, aunque se observó un mayor riesgo de ERC. En el ensayo ADVANCE, unLa reducción del riesgo de microalbuminuria y macroalbuminuria se logró mediante el control activo de la PA). Además, cuando se redujo la albuminuria, independientemente del estado de la PA o del régimen antihipertensivo utilizado, los mayores riesgos de resultados CV y ​​renales se atenuaron en pacientes conERCquien no tuvoDiabetes16,52).

Sin embargo, los resultados de estos estudios, particularmente los datos a corto plazo, deben interpretarse con cautela porque la reducción de la albuminuria también puede resultar de la reducción de la TFG). Estos estudios demostraron que la reducción de los niveles de PA puede dar como resultado la reducción simultánea de la albuminuria y la TFGe. Sin embargo, considerando que varios marcadores delesión renalno aumentó significativamente a pesar del aumento enniveles de creatinina sérica, la disminución de la TFGe sólo puede reflejar alteraciones en la hemodinámica logradas porcontrol intensivo de la PA). Por lo tanto, una disminución razonable en la TFGe seguida de una recuperación gradual puede ser aceptable, ya que sus efectos sobre los resultados CV de la reducción de la albuminuria relacionada con la disminución de la PA son favorables.

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Estrategias para controlar la presión arterial en pacientes con enfermedad renal diabética

Los resultados de pacientes con y sin diabetes han demostrado que el bloqueo del SRAA proporciona un efecto renoprotector, junto con una reducción de la proteinuria y una atenuación de la disminución de la TFGe. En el estudio afroamericano deNefropatíayEnsayo de hipertensión, el grupo tratado con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) mostró una disminución de la TFGe más lenta que aquellos que recibieron otros tratamientos). En los estudios RENAAL e IDNT en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, el uso de bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA) atenuó la progresión de la ERC57,58). Sin embargo, no se recomienda la terapia combinada con IECA y BRA ya que provoca una mayor disminución de la función renal e hiperpotasemia). La hiperpotasemia relacionada con el bloqueo del SRAA ocurre con frecuencia en pacientes con diabetes y se puede utilizar un nuevo patirómero quelante de potasio en aquellos con ERC en estadios 3 a 4 y con bloqueo del SRAA (IECA/BRA, espironolactona)62). Para los pacientes con albuminuria o enfermedades cardiovasculares, los IECA y los BRA son los medicamentos antihipertensivos de primera línea.

Sin embargo, la eficacia de los IECA y los BRA como tratamiento de primera línea en ausencia de albuminuria aún no está clara. En el ensayo de complicaciones de la diabetes nefrológica de Bérgamo, los IECA previnieron la aparición de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 pero con excreción urinaria normal de albúmina, lo que representa a aquellos con ERC en etapa temprana sin microalbuminuria). El estudio aleatorizado de Olmesartán yDiabetesEl estudio de prevención de microalbuminuria también mostró un retraso en la aparición de microalbuminuria en condiciones similares); sin embargo, ocurrieron eventos CV fatales significativos en el grupo de tratamiento. Bangalo et al. también informó que no se encontró evidencia sobre la superioridad del bloqueo del SRAA sobre otros medicamentos para la PA). En ausencia de albuminuria, mantener un nivel de PA de<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for lesión renalcon control intensivo de la PA es mínimo y reversible, y los beneficios contra los eventos CV adversos superan a los de los eventos renales.

Con evidencia acumulada de diversos efectos pleiotrópicos conferidos con respecto a la cardio y la renoprotección, SGLT2i y GLP1RA han surgido como elementos revolucionarios en la estrategia de tratamiento de la ERC. Los resultados de varios ensayos clínicos fueron aceptados por sociedades de renombre, incluida la ADA, la Asociación Europea para elEstudio de la diabetesy el KDIGO, que recomienda SGLT2i y GLP1RA como terapias de primera línea para pacientes con DKD67,68). La dapagliflozina y la prevención de resultados adversos enEnfermedad renal crónica(DAPA-CKD) demostró que el riesgo de insuficiencia renal o muerte por causas CV o renales se redujo con dapagliflozina e incluso fue eficaz en pacientes con ERC sin diabetes69). Además de su importante impacto en la reducción de los eventos CV adversos y la muerte70-72), estos fármacos pueden reducir la PA en 5 mmHg73,74).

El atrasentán, un antagonista altamente selectivo del receptor de endotelina A (ETAR), puede reducir la albuminuria incluso con su uso a corto plazo en pacientes con DKD75). El uso a largo plazo de atrasentán se evaluó en 2.648 pacientes con diabetes tipo 2 y albuminuria manifiesta en el Estudio de nefropatía diabética con atrasentán. El resultado renal adverso compuesto de duplicar la creatinina sérica oinsuficiencia renalcon terapia de reemplazo se redujo considerablemente con la terapia con atrasentán. Su potencial en la reducción de la proteinuria también debe reconocerse con evidencia de los resultados de aquellos con glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria cuando se usa en combinación con un antagonista dual de ETAR (espartano) y BRA en un estudio reciente de Fase 277). También se ha informado que la presión arterial se reduce significativamente con los antagonistas de ETAR77,78).

Por último, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) proporcionancardioprotecciónyrenoprotección79,80). Se supo por primera vez que un ARM no selectivo de primera generación, la espironolactona, proporcionaba renoprotección en pacientes no diabéticos con ERC mediante la reducción de la proteinuria y la preservación de la TFGe). Luego, la enona más fina, un ARM selectivo de próxima generación, demostró ser una medida potencial para el tratamiento de la ERC y demostró su reducción efectiva del riesgo en términos de progresión de la ERC y desarrollo de eventos CV en pacientes con ERC y diabetes en el estudio Finerenone in Reduction Kidney Failure and Disease. Estudio de progresión en la enfermedad renal diabética82). Las personas con hipertensión resistente también pueden reducir su presión arterial con ARM83,84).

Un estudio retrospectivo reciente reconoció la importancia de un control constante de la PA). Sólo el 28% de los pacientes alcanzaron el objetivo de PA, y los restantes mostraron un mayor riesgo de DKD (odds ratio 1,38) y albuminuria (odds ratio 1,47) en un período de 4 años. Por tanto, el cumplimiento del régimen de medicación es fundamental. Actualmente, varias guías enfatizan la adherencia no óptima o subóptima a los medicamentos antihipertensivos como un obstáculo para lograr objetivos consistentes de PA.

CONCLUSIONES

El objetivo óptimo de control de la PA en pacientes con ERD debe incluir la atenuación del deterioro funcional renal y la mejora de los resultados CV. A pesar de los importantes intentos de abordar estos factores, aún se desconoce el nivel óptimo de presión arterial en pacientes con DKD. Las directrices KDIGO 2021 recientemente actualizadas recomiendan la implementación de un control intensivo de la PA, con un nivel objetivo de PAS de<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with ERCcon y sinDiabetes, aquellos con alto riesgo CV o proteinuria, y aquellos con ERC en etapa temprana y tardía. En última instancia, estos ensayos pueden determinar mejor los valores límite de PA objetivo en estos pacientes.

Reconocimiento

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Este trabajo fue apoyado por la subvención de la Fundación Nacional de Investigación de Corea (NRF) financiada por el gobierno coreano (MSIT) (2022R1A2C1005430)

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