AKI no tuvo ningún efecto sobre la progresión de la ERC

Estudios previos han demostrado que la lesión renal aguda (IRA) puede afectar la progresión de la enfermedad en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), y algunos expertos están de acuerdo en que la prevención de la IRA puede ser útil en el manejo de la ERC. Sin embargo, los estudios anteriores tienen ciertas diferencias y deficiencias metodológicas. Por ejemplo, la pendiente de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) antes del ingreso y la proteinuria durante la LRA en pacientes con LRA se siguen con menos frecuencia. Además, algunos estudios de muestra pequeña han encontrado que después de la aparición de AKI, la tasa de disminución de eGFR en pacientes con CKD será más lenta. Por lo tanto, algunos académicos han expresado dudas sobre la relación entre AKI y CKD, es decir, ¿es posible que la aparición de AKI cambie la tasa de disminución de eGFR en pacientes con CKD?

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El 11 de julio de 2023, Annals of Internal Medicine publicó un estudio que muestra que AKI no tiene un efecto significativo en la tasa de disminución de eGFR en pacientes con CKD, lo que puede cambiar fundamentalmente la estrategia de manejo de los pacientes con CKD.

Diseño de la investigación

El estudio CRIC fue un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de adultos con ERC de diversos grupos étnicos en los Estados Unidos. Los criterios de inclusión del estudio son:

①pacientes adultos con CKD que no han progresado a enfermedad renal en etapa terminal;

② datos completos de laboratorio. El método de seguimiento fue seguimiento telefónico cada 6 meses, se recogieron biomarcadores como creatinina, cistatina C y cociente proteinuria-creatinina (UPCR) una vez al año; se actualizaron otros signos vitales, el estado de la medicación y los eventos médicos. Los años de inicio y finalización del seguimiento fueron 2013 y 2017, respectivamente.

El criterio principal de valoración del estudio es la pendiente de eGFR, y el evento principal son los eventos de AKI durante la hospitalización (denominados AKI de pacientes hospitalizados, consulte las pautas de KDIGO para conocer los criterios específicos), que se pueden dividir en tres fases.

resultado de la investigación

Se inscribieron un total de 3,150 pacientes, de los cuales el 44 por ciento eran mujeres, con una edad promedio de 65 (±9) años, el 54 por ciento de pacientes con diabetes mellitus y el 11 por ciento de pacientes con antecedentes. de insuficiencia cardiaca. Al inicio, la TFGe de creatinina media fue de 52 (±17) ml/min/1,73㎡, la TFGe de cistatina media fue de 51 (±21) ml/min/1,73㎡ y la UPCR media fue de 0,13 g /g (RIC: 0.06~0.047).

Después de una mediana de seguimiento de 3,9 años, se produjeron 612 LRA intrahospitalarias en 433 pacientes, la mayoría de las cuales estaban en estadio 1 (68 %) y estadio 2 (24 %). En 153 casos (25 por ciento), el curso de AKI duró 3 días o más. 320 pacientes presentaron solo 1 LRA, mientras que 15 pacientes presentaron LRA mayor o igual a 4 veces, 62 y 7 pacientes presentaron 2 y 3 LRA, respectivamente.

En el modelo no ajustado, después de AKI, la TFGe de creatinina cambió en {{0}}.30ml/min/1.73㎡ (IC del 95 por ciento, -3.70~{{7 }}.86); la cistatina CeGFR cambió en -3,61 ml/min/1,73㎡ (IC del 95 por ciento, -6,39~-0,82); las tasas de disminución de creatinina y cistatina CeGFR en pacientes después de LRA fueron de 0,20 y 0,26 ml, respectivamente/min/1,73㎡/año.

Después de ajustar por características demográficas, la tasa de disminución de eGFR fue similar al modelo no ajustado, pero no después de ajustar por comorbilidades, presión arterial, historial de medicación, UPCR y eGFR inicial. En el modelo ajustado, después de la ocurrencia de AKI, la creatinina y la cistatina CeGFR del paciente cambiaron en {{0}}.38 (IC del 95 por ciento, -1.35-0.59) y -0.15 (-2.16-1.{{10}}) ml/min/1.73㎡. Las tasas de disminución de creatinina y cistatina CeGFR en pacientes después de AKI fueron 0,04 (IC del 95 por ciento, -0.30-0.38) y 0.56 (-1.28-0.17) ml/min/1,73㎡/año, respectivamente. En general, la aparición de AKI no afectó significativamente la pendiente de eGFR a largo plazo en pacientes con CKD después de ajustar todos los posibles factores que afectan la función renal.

discusión de investigación

Los investigadores creen que este estudio prospectivo adoptó un diseño de investigación más riguroso que los estudios anteriores y que los resultados tienen menos sesgo, lo cual está relacionado con las siguientes cuatro razones.

En primer lugar, el estudio utilizó dos biomarcadores para calcular la función renal y la aparición de LRA en los pacientes, a saber, la creatinina y la cistatina C. Esta evaluación es más completa que la eGFR con un solo biomarcador. Se sabe que la creatinina se correlaciona con la masa muscular del paciente. Los estudios han confirmado que para los pacientes hospitalizados, su masa muscular puede disminuir, lo que afecta su creatinina y los niveles correspondientes de eGFR. La cistatina C no tuvo un efecto relevante. Esta teoría puede explicar la gran diferencia en la tasa de disminución de la TFGe de creatinina y cistatina en pacientes con LRA ({{0}}0,04 frente a 0,56 ml/min/1,73㎡/año).

En segundo lugar, el objetivo de este estudio ya no era comparar a los pacientes que desarrollaron LRA con los que no, sino comparar los cambios en la eGFR de cada paciente. La pendiente de eGFR de cada paciente antes de la aparición de AKI se incluyó en el análisis para reducir el sesgo y el error relacionados.

En tercer lugar, la aparición de LRA puede estar relacionada con el historial de medicación, por lo que este estudio también incluyó el historial de medicación de los pacientes como un factor de influencia importante. Por ejemplo, muchos medicamentos antihipertensivos se asocian con hipoperfusión renal, lo que eventualmente puede conducir a AKI.

Cuarto, este estudio consideró el impacto de múltiples AKI en la función renal de los pacientes e incorporó un modelo de efectos mixtos.

A diferencia de este estudio, estudios previos han demostrado que la tasa de disminución de eGFR aumenta en pacientes con LRA después del alta hospitalaria. Sin embargo, estos estudios analizaron sistemáticamente los niveles de proteinuria y la TFGe en pacientes antes de la LRA, por lo que no está claro el rigor de sus conclusiones.

Entonces, dado que la LRA no afecta la función renal a largo plazo de los pacientes con ERC, ¿por qué los pacientes con LRA tienen un mayor riesgo de progresión de la ERC después del alta? Los investigadores sugieren que esto se debe a que después de que los pacientes con LRA son dados de alta del hospital, el personal médico hace un seguimiento más frecuente y presta más atención a su función renal. Por lo tanto, es más fácil encontrar cambios en la función renal de los pacientes.

En general, este estudio encontró que la LRA puede no estar asociada con la progresión de la enfermedad en los propios pacientes con ERC. Para los pacientes con ERC, la prevención de la LRA puede no ser una estrategia eficaz para retrasar la progresión de la ERC.

Referencias:

1. Anthony N, Jesse Y, Xiaoming Zhang, et al. Riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica después de una lesión renal aguda: hallazgos del estudio de cohorte de insuficiencia renal crónica. Anales de medicina interna. 11 de julio de 2023