Patrones de enfermedad renal diagnosticados por biopsia renal: una experiencia de un solo centro de la India central

Abstracto

La incidencia de los patrones de enfermedad renal diagnosticados por biopsia renal depende de la edad, el sexo, la raza, los factores socioeconómicos, nutricionales y ambientales. El presente estudio se realizó en un hospital universitario de atención terciaria en el centro de India para mostrar la frecuencia actual de diferentes tipos de enfermedades renales a través de hallazgos histopatológicos.

1. Materiales y métodos

Realizamos un análisis retrospectivo de biopsias renales realizadas en nuestro instituto entre enero de 2016 y junio de 2021, y se realizó correlación clínica e histopatológica a partir de las historias clínicas disponibles.

2. Resultados

De las 411 biopsias de riñón evaluadas, el 56,7 por ciento fueron mujeres y la edad media de los pacientes fue de 31,65 años. La población anciana (edad mayor o igual a 60 años) constituyó el 5 por ciento de los pacientes. La indicación más común para la biopsia renal fue el síndrome nefrótico (SN) (49,9 por ciento). En el análisis de los patrones histológicos, el 59,3 por ciento de los pacientes tenía enfermedad glomerular primaria (PGD), el 28 por ciento tenía enfermedad glomerular secundaria (SGD), el 5,2 por ciento tenía enfermedad tubulointersticial (TID) y el 6,7 por ciento tenía enfermedad vascular. En nuestro estudio, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) fue el PGD más común (28,9 % de todos los PGD), seguida de la nefropatía membranosa (MN) (19,7 %), la enfermedad de cambios mínimos (MCD) (16,5 %) y la nefropatía por IgA (IgAN). ) (15,4 por ciento ). La SGD más común fue la nefritis lúpica (NL) (23 por ciento) seguida de la nefropatía diabética (ND) (1,99 por ciento). En pacientes menores o iguales a 18 años, MCD fue el PGD más común (26,5 por ciento) y GEFS fue el PGD más común (30 por ciento) en pacientes con edades entre 19 y 59 años. En la población anciana (edad mayor o igual a 60 años), el MN fue el DGP más común (38 por ciento).

3. Conclusión

Este es el estudio más grande de patrones de biopsia renal de la parte central de la India y presenta el análisis combinado de las características clínicas, histopatológicas e inmunofluorescentes de las enfermedades renales comprobadas por biopsia en nuestra población.

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Introducción

La incidencia de enfermedades renales está aumentando en proporciones alarmantes en la India debido al aumento de los casos de diabetes mellitus, hipertensión y la creciente población geriátrica. La incidencia de los patrones de enfermedad renal diagnosticados mediante biopsia renal depende de la edad, el género, la raza, los factores socioeconómicos, nutricionales y ambientales.1,2 Estudios recientes han sugerido que el patrón de incidencia de las enfermedades glomerulares en diferentes partes del mundo está cambiando. 3 La herramienta diagnóstica "estándar de oro" en pacientes con enfermedad renal es la biopsia renal, que no solo brinda un diagnóstico preciso, sino que también brinda conocimiento sobre el nivel de actividad y gravedad de la enfermedad y, por lo tanto, ayuda en la elección de las decisiones terapéuticas específicas que se deben tomar y en la predicción. pronóstico.4 La indicación clínica común para la biopsia renal son SN, síndrome nefrítico, insuficiencia renal rápidamente progresiva (RPKF), proteinuria subnefrótica, anormalidad urinaria asintomática (AUA), lesión renal aguda que no se recupera (AKI), enfermedad renal crónica inexplicada (CKD ), afectación renal en enfermedades sistémicas y disfunción del trasplante renal. Los registros nacionales de biopsias renales están disponibles en los países desarrollados y representan el patrón de las enfermedades renales que se encuentran con mayor frecuencia, pero dicho registro para las enfermedades renales no está disponible en la India. Hay estudios limitados sobre la prevalencia de las enfermedades renales en diferentes partes de la India y ninguno disponible en el centro de la India hasta la fecha. Dado que la prevalencia de las enfermedades renales varía entre las diferentes partes del mundo y también dentro de las diferentes regiones del mismo país, el presente estudio se realizó en un hospital universitario de atención terciaria en el centro de la India para mostrar la frecuencia actual de diferentes tipos de enfermedades renales a través de estudios histopatológicos. Hallazgos en esta región

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Materiales y métodos

Analizamos retrospectivamente 411 biopsias de riñón nativo realizadas por sospecha de enfermedad renal en nuestro instituto desde enero de 2016 hasta junio de 2021. El estudio recibió autorización ética del Comité de Ética Institucional. Se registraron los siguientes datos de un paciente: edad, sexo, indicación de biopsia renal, hemoglobina, creatinina sérica, nivel de proteína en orina de 24-horas, microscopía de orina, virología, antígeno de superficie de hepatitis B, anticuerpo de hepatitis C, virus de inmunodeficiencia humana, colesterol sérico, triglicéridos séricos, serología, anticuerpo antinuclear, anticuerpo anti-ADN de doble cadena, anticuerpo anti-membrana basal glomerular (GBM), electroforesis de proteínas séricas, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), nivel de complemento C3 y C4 y diagnóstico histopatológico. Todas las biopsias renales fueron realizadas por nefrólogos de forma percutánea bajo guía ecográfica utilizando una pistola automática (16, 18 G). Las muestras de biopsia renal se prepararon según el protocolo estándar y fueron examinadas por los mismos patólogos renales. Las muestras de biopsia se procesaron para el examen de microscopía óptica (LM) e inmunofluorescencia (IF). Los estudios de microscopía electrónica se realizaron solo en casos seleccionados ya que esta instalación no estaba disponible gratuitamente en nuestro centro. Según los hallazgos clínicos e histológicos, los pacientes se clasificaron en cuatro grupos principales, a saber, PGD, SGD, TID y enfermedades vasculares. El PGD incluyó MCD, MN, IgAN, FSGS, glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN), glomerulonefritis mesangioproliferativa (MesPGN), glomerulonefritis semilunar, glomerulopatía C3 (C3GN), glomerulonefritis proliferativa difusa (DPGN), nefropatía C1q (C1qN) y glomer fibrilar. ulonefritis. El SGD incluye glomerulonefritis relacionada con dinfoc tion (IRGN), LN, v as colitis sistémica, ami l oid osis, enfermedad por depósito de inmunoglobulina monoclonal y DN. El grupo tubulointersticial comprendía la nefritis tubulointersticial que incluía tanto la nefritis tubulointersticial aguda (ATIN) como la nefritis tubulointersticial crónica (CTIN) y la lesión tubular aguda (ATI). El grupo de enfermedades vasculares presentó principalmente casos de microangiopatía trombótica (MAT), nefroesclerosis hipertensiva y necrosis cortical aguda (NAA).

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Análisis estadístico

Los datos se analizaron estadísticamente utilizando el programa de software SPSS versión 25 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Todas las variables continuas se expresaron como media con desviación estándar, mientras que las variables categóricas se expresaron como números y porcentajes.

Resultados

Se realizaron un total de 411 casos de biopsias de riñón nativo durante el período de estudio (del 2016 de enero al 2021 de junio). En el examen histopatológico, el rendimiento glomerular promedio fue de 18,50 ± 9,61 glomérulos y solo el 12,6 por ciento de los pacientes tenían menos de 10 glomérulos por núcleo. Del total de biopsias de riñón, ocho (1,9 por ciento) de las biopsias fueron inadecuadas debido a la ausencia de tejido renal o la falta de glomérulos o un número subóptimo de glomérulos y, por lo tanto, se excluyeron del análisis posterior, y 403 biopsias de riñón se incluyeron en el análisis final. análisis. Se realizaron LM e IF en todas las muestras de biopsia renal. La microscopía electrónica se realizó solo en dos (0,49 por ciento) de la muestra.

Presentación clínica

Los perfiles demográficos de los pacientes se muestran en la Tabla 1. De 411 biopsias renales realizadas, 233 (56,7 por ciento) fueron mujeres y 178 (43,3 por ciento) fueron hombres. La edad promedio de la población del estudio fue de 31,65 ± 14,56 años y 153 (37,2 por ciento) pacientes tenían creatinina sérica de más de 1,5 mg/dl en el momento de la biopsia renal. Se requirió diálisis en 56 (13,6 por ciento) pacientes antes de la biopsia renal. Como se muestra en la Figura 1, 218 (53 por ciento) de los pacientes se encontraban entre el grupo de edad de 19 y 39 años, seguidos de 93 (23 por ciento) entre el grupo de edad de 40 y 59 años, 79 (19 por ciento) en el grupo de edad grupo menor o igual a 18 años, y 21 (5 por ciento) tenían mayor o igual a 60 años. En la tabla 2 se muestran las indicaciones de la biopsia renal según la presentación clínica. NS, 205 (49,9 por ciento), fue la indicación más frecuente para biopsia renal seguida de lupus eritematoso sistémico (LES) con NL 90 (21,9 por ciento), ERC 50 (12,16 por ciento), insuficiencia renal rápidamente progresiva 22 (5,35 por ciento), AKI 21 (5,10 por ciento), síndrome nefrítico agudo 18 (4,35 por ciento) y proteinuria subnefrótica 4 (0,97 por ciento).

Diagnóstico Histológico

La figura 2 muestra los diagnósticos histológicos por síndrome en nuestros pacientes. El PGD fue la enfermedad renal más común y se diagnosticó en el 59,3 % de los pacientes después de una biopsia renal, seguido de SGD en el 28 %, TID en el 6,7 %, enfermedad vascular en el 5,2 % y 1 % con biopsia renal normal.

Enfermedades Glomerulares

La tabla 3 muestra la distribución de diversas enfermedades renales en diferentes subgrupos y la figura 3 muestra la prevalencia de diversas enfermedades glomerulares entre los PGD. Entre los 239 pacientes con PGD, la FSGS fue la más común (28,9 por ciento), seguida de la nefropatía membranosa primaria (PMN) (19,7 por ciento), MCD (16,4 por ciento), IgAN (15,4 por ciento), C3GN (5,4 por ciento), DPGN (4,6 por ciento). por ciento), MPGN (3.8), C1qN (2.5 por ciento), MesPGN (1.2), glomerulonefritis fibrilar (0.84 por ciento), anti-GBM (0.84 por ciento) y síndrome de Alport ( 0.42 por ciento) como se muestra en la Figura 3. En general, hubo 69 (17.25 por ciento) casos de FSGS en la población de estudio con una proporción de hombre a mujer de 1:1.2. La edad media de los pacientes con GEFS fue de 31 años y la presentación más frecuente fue el SN (95,7 %) seguida de la ERC (4,3 %). En nuestro estudio, el tipo más común de GFS según la clasificación de Columbia fue la GFS no especificada (NOS) (79,7 %) seguida de la variante de punta (14,5 %), la GFS colapsante (4,3 %) y la parahiliar (1,5 %) como se muestra en la Tabla 4. Cuarenta y siete (11,66 por ciento) casos de PMN se observaron en nuestro estudio con una edad promedio del paciente de 38 años con una proporción de hombre a mujer de 1:0.8. Los anticuerpos del receptor antifosfolipasa A2 (PLA2R) fueron positivos en la tinción de tejidos en 42 (89,4 por ciento) pacientes y el dominio 7A que contiene trombospondina tipo I (THSDA7A) en dos (4,3 por ciento) pacientes con MN. Cuatro (8,5 por ciento) pacientes de PMN fueron seronegativos para anti-PLA2R o THSDA7A en nuestro estudio. Otras distribuciones de enfermedades glomerulares y características básicas se muestran en la tabla 3. Tenemos dos casos de glomerulonefritis fibrilar diagnosticados por inmunohistoquímica (IHC) mediante tinción de proteína DNAJB9. Sin embargo, la prevalencia de PGD difirió según la edad en el momento de la presentación, como se muestra en la Tabla 5. En pacientes menores o iguales a 18 años, MCD fue el PGD más común, mientras que GEFS fue el más común en pacientes con edades entre 19 y 59 años. A una edad mayor o igual a 60 años, el MN fue el DGP más común.

En nuestro estudio, la SGD más común fue LN 94 (83,2 por ciento) seguida de enfermedad renal diabética 8 (7 por ciento), amiloidosis AL 7 (6,2 por ciento) y amiloidosis AA 3 (2,7 por ciento). Hubo 94 casos de NL con una edad promedio de 27 años y una relación hombre:mujer de 1:7,5. La Tabla 6 muestra un análisis de diferentes clases de LN. En el subgrupo LN, la más común fue la LN clase IV (29 por ciento), seguida de la clase IV más V (21 por ciento), clase III (16 por ciento), clase V (16 por ciento), clase III más V (8 por ciento), clase II (6 por ciento), clase VI (3 por ciento) y podocitopatía lúpica (1 por ciento). Alrededor del 5,3 por ciento de los casos de lupus se presentaron como LN semilunar. En los pacientes con amiloidosis AL, 5 (71 por ciento) tenían restricción lambda y 2 (29 por ciento) tenían un patrón de restricción kappa en IF.

Enfermedades no glomerulares

En el grupo TID (n=21), ATI 9 (43 por ciento) fue el más prevalente, seguido de CTIN en 8 (38 por ciento) y ATIN en 4 (19 por ciento) pacientes. Las nefropatías vasculares fueron pocas en nuestra serie (n=27), siendo la MAT la más frecuente en este grupo 8 (29 por ciento), vasculitis en 7 (26 por ciento), ACN en 7 (26 por ciento), y nefroesclerosis hipertensiva en 5 (19 por ciento) pacientes. En la vasculitis sistémica que involucra el riñón, el 57 por ciento de los pacientes fueron positivos para C ANCA, el 29 por ciento fueron positivos para PANCA y el 14 por ciento fueron seronegativos para ambos. Alrededor del 86 por ciento de los casos de necrosis cortical estaban relacionados con complicaciones del embarazo.

Discusión

Este estudio se realizó para comprender el patrón de enfermedades renales comprobadas por biopsia en el centro de la India durante los últimos 5 años. Este fue un estudio retrospectivo de un solo centro de un hospital universitario de atención terciaria en el centro de la India y proporciona información sobre el perfil demográfico, la indicación clínica de la biopsia renal y el patrón de varias enfermedades renales comprobadas por biopsia en esta parte del centro de la India. Hay datos escasos sobre biopsias de riñón de nuestro estado y no hay ninguno disponible de esta parte de la India. En el presente estudio se observó que el sexo femenino predominó sobre el masculino con una relación M:F de 1:1,3. Se hizo una observación similar en otros estudios realizados en India, Egipto, Irán y Jordania.5–8 En el estudio actual se observó un predominio de mujeres sobre hombres debido a la alta proporción de casos de NL, cuya incidencia es mucho mayor en hembras que en machos. Nuestros pacientes eran jóvenes con una edad media de 31,65 ± 14,56 años y el 74 % de los pacientes tenía menos de 40 años. Solo el 5 por ciento de los pacientes eran ancianos (edad mayor o igual a 60 años). Esta tendencia de mayor propensión a una edad temprana es consistente con otros estudios de la India con una edad media de entre 31 y 33 años.5,9,10 En los países en desarrollo, los pacientes geriátricos representaron solo del 2 al 10 por ciento de los todos los pacientes sometidos a biopsias renales, mientras que en los países desarrollados constituyeron entre el 14 y el 29 por ciento de todas las biopsias renales.11–13 Esta observación puede estar relacionada con un mejor acceso a un centro de salud y una mayor esperanza de vida, y probablemente contribuya a la mayor cantidad de pacientes. Pacientes de edad avanzada a los que se les realiza una biopsia para un diagnóstico definitivo en países de altos ingresos. En nuestro estudio, el SN fue la indicación más frecuente para realizar una biopsia renal (49,9 %) seguida del LES con afectación renal (21,9 %). En estudios similares de la India y varias partes del mundo, la NS fue la indicación más común para la biopsia renal, como se vio en nuestro estudio.9,10,14,15 La LRA estuvo presente en el 5,1 por ciento de los pacientes de nuestro estudio. AKI estuvo presente en el 8,2 por ciento de los estudios del norte de la India, solo el 1,8 por ciento de los pacientes en el estudio de Balakrishnan et al., y el 0,9 por ciento en los datos del registro japonés. 9,13,16 Esta diferencia considerable puede deberse a la incidencia variable y epidemiología de AKI en diferentes partes del mundo. Además, existe una amplia variación en la realización de biopsias renales en pacientes con LRA en diferentes centros. Sin embargo, en los últimos años, existe una tendencia creciente en la práctica de biopsias en pacientes con LRA que no se recupera o no se explica. Las enfermedades glomerulares primarias (59 por ciento) y secundarias (28 por ciento) fueron el diagnóstico histológico más común en nuestro estudio, lo cual es consistente con otros estudios informados en India y otros países.9–12 La causa más común de DGP en nuestro estudio fue la GEFS ( 28,9 por ciento) seguido de MN (19,7 por ciento). A lo largo de los años, se ha visto que la incidencia de FSGS y MN está aumentando en el mundo. Esta tendencia también se ha visto en la población india. Entre otros estudios similares de India, la incidencia de FSGS de Rathi et al. y Golay et al. se informó que eran 30,6 y 27,4 por ciento, respectivamente.17,18 La GEFS se informa como la causa más común de SN en adultos en aquellos sometidos a biopsia por proteinuria en estudios de India, Pakistán y Omán.9,10,19,20 Ha habido ha habido una escasez de datos sobre diversas variantes histológicas de FSGS en pacientes indios. FSGS-NOS (79,7 por ciento) y la variante de punta (14,1 por ciento) fueron el patrón más común de FSGS en nuestro estudio y se observaron observaciones similares en otros estudios de India.21,22 La segunda causa más común de PGD en nuestro estudio fue MN (19,7 por ciento) como se ve en un estudio realizado en Bihar y PGI Chandigarh.13,17 Sin embargo, la prevalencia de MN varió mucho, desde el 21,0 por ciento en un estudio de Cameron hasta el 52,8 por ciento en una serie realizada por un estudio de cooperación estadounidense.23,24 En nuestro estudio, la tinción anti-PLA2R por tinción de tejido IHC fue positiva en el 89,4 por ciento de los pacientes y THSDA7 en el 4,3 por ciento de los pacientes con PMN, y nuestro hallazgo fue consistente con otros estudios.25 MCD fue el tercer PGD más común en nuestro estudio (16.5 por ciento) que estuvo cerca de un estudio de PGI Chandigarh.17 Sin embargo, entre otros estudios indios informados, la incidencia de MCD varió de 11.8 a 33.3 por ciento,5,13,26 y varios estudios en la última década han mostrado una disminución en la frecuencia relativa de MCD.19,20 Esta tendencia cambiante puede estar relacionada con el uso más generalizado de IF, IHC y microscopía electrónica en el análisis de biopsias renales que conducen a un mayor diagnóstico de MN y GEFS, que de otro modo es probable que se diagnostiquen erróneamente como MDC en el pasado. Aunque la NIgA se ha informado consistentemente como la glomerulonefritis primaria más común en los EE. UU., Europa y Japón,3,11,12,16 fue solo el cuarto DGP más común en nuestro estudio. La mayoría de los estudios indios han informado que la NIgA es el tercer o cuarto DGP más común, con una prevalencia que varía del 1,8 al 11,3 por ciento.9,10,13,17 no es una práctica constante entre los diferentes centros de la India. Una mayor incidencia de IgAN en los países desarrollados puede deberse a los sólidos sistemas de detección de la atención médica que conducen a la detección temprana de anomalías urinarias asintomáticas. Aunque la FSGS fue el PGD más común en nuestro estudio, la incidencia varió entre los grupos de edad. En pacientes menores o iguales a 18 años, la MCD fue el DGP más común, mientras que la GEFS fue la más común en pacientes con edades entre 19 y 59 años. A una edad mayor o igual a 60 años, el MN fue el DGP más común. Se observaron observaciones similares en otros estudios de la India donde MCD fue el PGD más común a una edad más joven y MN fue el PGD más común en la población anciana. 9,18 NL fue el SGD más común en nuestros pacientes; esto es comparable con otros estudios indios e internacionales.2,9,10,13,17 Entre el grupo SLE/LN, el más común fue el LN de clase IV (24,4 por ciento) seguido por el de clase IV más V (22,2 por ciento) como se ve en otros estudios de la India.17,27 La ND fue la segunda SGD más común, pero representó solo el 1.9 por ciento de todas las biopsias renales en nuestro estudio, que es comparable con otros estudios del subcontinente.9,10,13,18,19 La prevalencia de La DN en la mayoría de los estudios en todo el mundo oscila entre el 0,48 y el 5,2 por ciento.6,7,15,16 Todavía existe una considerable oscuridad acerca de los criterios utilizados para la biopsia renal en pacientes diabéticos y esta tendencia se refleja en los estudios de biopsia, ya que hubo una amplia variación. en el número de pacientes diabéticos a los que se les realizó una biopsia y la prevalencia de ND informada. Se observó MAT en el 1,99 % y vasculitis en el 1,74 % de las biopsias renales y es comparable con otros estudios indios.9,10 Se observó necrosis cortical en el 1,74 % de las biopsias y es similar a los otros estudios de la India y Pakistán.9,19 Pero se observaron muy pocos casos de ACN en los estudios de países desarrollados.11,12,15,16 En nuestro estudio, 86 por ciento de los casos de necrosis cortical se debieron a complicaciones del embarazo. Este agrupamiento de casos de necrosis cortical en nuestras mujeres jóvenes se debe a una infraestructura de salud primaria deficiente, acceso irregular a controles prenatales y prácticas antihigiénicas de parto en el hogar que conducen a un aumento en la incidencia de LRA durante el embarazo en esta parte del mundo. Entre el grupo de TID, ATI (2,24 por ciento) fue el diagnóstico más común, seguido de CTIN (1,99 por ciento) y ATIN (1 por ciento), y su prevalencia fue comparable a las observaciones de otros estudios en India y otros lugares.9,10,13 Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones; en primer lugar, debido al diseño del estudio retrospectivo, la cantidad de datos que se pueden recopilar de las historias clínicas de los pacientes es limitada. En segundo lugar, podría haber un sesgo de selección ya que se trataba de un estudio basado en un hospital y los pacientes de nuestro estudio no pertenecían a la población examinada para proteinuria, madurez microscópica, disfunción renal d. La microscopía electrónica de las muestras de biopsia no se realizó en todos los casos, lo que podría haber ayudado a un mejor diagnóstico. Finalmente, como se muestra en la Tabla 7, incluso entre los estudios publicados de diferentes centros en la India existe una variación en la presentación de diversas biopsias con enfermedad renal comprobada.9,10,18,28,29

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Conclusión

Nuestro estudio confirma que la GFS es el DGP más frecuente, seguida de la glomerulopatía membranosa y la NL es el DGP más frecuente diagnosticado en nuestra población. Esto contrasta con la observación del mundo occidental donde IgAN es el PGD más común. Sin embargo, la India es un país con una diversidad racial, cultural y dietética considerable, lo que exige la necesidad de establecer un registro regional y nacional de biopsias renales con la participación de muchos más centros de nefrología en todo el país para estudiar con precisión los patrones de enfermedad renal prevalente. enfermedades.

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Ritesh Kumar Banode1, Piyush Kimmatkar2, Charulata Bawankule3, Vandana Adamane4, Vishal Ramteke5

1 Profesor Asociado, Departamento de Nefrología, MGM Medical College, Indore;

2 Profesor Asistente, Departamento de Nefrología;

3 Profesor, Departamento de Nefrología, Facultad y Hospital de Medicina del Gobierno y Hospital de Superespecialidades;

4 Profesor Asistente, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Hospital del Gobierno;

5 Ex-Profesor Asistente, Departamento de Nefrología, Government Medical College & Hospital y Super Specialty Hospital, Nagpur, Maharashtra, India;