Impacto clínico y económico de la enfermedad renal crónica en operaciones de cirugía general de emergencia

Abstracto

1. Introducción

La enfermedad renal crónica se encuentra con frecuencia en la práctica clínica y, a menudo, requiere estrategias de manejo más complejas. Sin embargo, su impacto en los resultados de los pacientes que requieren cirugía general de emergencia no ha sido bien caracterizado. El presente estudio examinó la asociación del estadio de la enfermedad renal crónica con los resultados hospitalarios y el reingreso después de una cirugía general de emergencia utilizando una cohorte representativa a nivel nacional.

2. Métodos

Se consultó la base de datos de readmisiones a nivel nacional de 2016–2018 para identificar todas las hospitalizaciones de adultos para 1 de 6 operaciones comunes de cirugía general de emergencia. Los pacientes se estratificaron según la gravedad de la enfermedad renal crónica en estadios 1 a 3, estadios 4 a 5, enfermedad renal terminal y otros (enfermedad renal no crónica). Se utilizaron modelos de regresión para examinar los factores asociados con la mortalidad, los reingresos y los costos.

3. Resultados

De un estimado de 985,101 pacientes que se sometieron a cirugía general de emergencia, 60 949 (6,2 por ciento) tenían un diagnóstico de enfermedad renal crónica (1–3: 67,1 por ciento, 4–5: 11,5 por ciento, enfermedad renal en etapa terminal : 23,4 por ciento ). Las tasas no ajustadas de mortalidad aumentaron con la enfermedad renal crónica de manera escalonada (2,1 % en la enfermedad renal no crónica a 16,9 % en la enfermedad renal en etapa terminal, P < 0,001), al igual que 90-rehospitalizaciones diarias (9,2 % a 29,7 % , respectivamente, p < 0,001). Después del ajuste, todas las etapas de la enfermedad renal crónica exhibieron aumentos en las tasas de mortalidad ajustadas por riesgo (rango: 0,2 por ciento en la enfermedad renal crónica, 1–3 a 12,2 por ciento en la enfermedad renal en etapa terminal, P < 0,001). En relación con la enfermedad renal no crónica, la enfermedad renal en etapa terminal tuvo la mayor carga de costos para los que se sometieron a una resección del intestino delgado ($83,600 más) y la menor en la colecistectomía ($30,400 más).

4. Conclusión

La gravedad de la enfermedad renal crónica se asocia con un aumento gradual de la mortalidad, los costos de hospitalización y los reingresos de 90-días. Nuestros hallazgos pueden informar mejor la toma de decisiones compartida y tener implicaciones en la evaluación comparativa. Se necesitan más estudios para estrategias de manejo óptimas en este grupo de alto riesgo.

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Introducción

A pesar de los esfuerzos para reducir los efectos de la hipertensión y la diabetes, las principales causas de disfunción renal en los Estados Unidos, la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) continúa aumentando. La ERC se asocia con gastos significativos de atención médica y una calidad de vida reducida, y la enfermedad renal en etapa terminal por sí sola cuesta más de $ 30 mil millones en costos excesivos para los beneficiarios de Medicare [1]. Además, la ERC está fuertemente asociada con altas tasas de mortalidad y morbilidad después de una amplia gama de intervenciones quirúrgicas [2-6].

La disfunción renal aguda perioperatoria se ha asociado con eventos adversos y recuperación prolongada después de operaciones abdominales mayores. Además, las operaciones de cirugía general de emergencia (EGS) presentan un mayor riesgo de deterioro de la función renal debido a hipoperfusión, pérdida de volumen e inflamación [7,8]. Además, la optimización clínica y la implementación de medidas de protección para reducir la lesión renal aguda (IRA) a menudo no son factibles en el entorno de emergencia. No obstante, ahora se acepta ampliamente que la disfunción renal preexistente se asocia con un mayor riesgo de LRA posoperatoria [9,10].

Aunque estudios limitados han examinado el impacto de la ERC en los resultados de la apendicectomía y las operaciones por úlceras perforadas, falta una caracterización sistemática de esta asociación para todos los EGS a nivel nacional. Por lo tanto, el presente estudio utilizó un modelo nacional contemporáneo

cohorte para caracterizar la asociación de varias etapas de la ERC en los resultados clínicos y el uso de recursos después de la EGS.

Métodos

1. Diseño del estudio.

Se consultó la base de datos nacional de readmisiones (NRD) de 2016–2018 para identificar todas las hospitalizaciones de adultos (mayores o iguales a 18 años) por cualquiera de las siguientes 6 operaciones EGS comunes: resección del intestino grueso, resección del intestino delgado, colecistectomía, reparación de úlcera, lisis de adherencias y apendicectomía. La NRD es la base de datos de todos los pagadores más grande para readmisiones nacionales y es mantenida por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica como parte del Proyecto de Costos y Utilización de la Atención Médica. Usando la metodología ponderada de la encuesta, el NRD proporciona estimaciones precisas para aproximadamente el 60 por ciento de todas las hospitalizaciones en los EE. UU. [11]. Se realiza un seguimiento de los pacientes a través de las hospitalizaciones dentro de cada año calendario, lo que facilita el estudio de las readmisiones.

Los pacientes que se sometieron a EGS dentro de los 2 días posteriores a la admisión no electiva se identificaron utilizando los códigos de procedimiento relevantes de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª edición (ICD-10), como se describió anteriormente [12]. Se excluyeron los pacientes con una indicación para un traumatismo (4,4 por ciento), así como aquellos a los que les faltaban entradas para datos clave (2,5 por ciento), incluida la edad, el sexo, la mortalidad y los costos. Posteriormente, los pacientes se estratificaron por estadio de ERC utilizando códigos de diagnóstico ICD previamente validados: sin ERC, ERC 1–3, ERC 4–5 y enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) [2].

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2. Variables y resultados del estudio.

Las características del paciente y del hospital se informaron según lo definido por el Diccionario de datos NRD e incluyeron las siguientes variables; edad, sexo, estado del seguro, cuartil de ingresos anuales del hogar, tamaño de la cama de hospital y estado docente del hospital. La modificación de van Walraven del índice de comorbilidad de Elixhauser se utilizó para cuantificar la carga global de comorbilidades [13]. Las comorbilidades específicas de los pacientes se definieron con más detalle utilizando los códigos de diagnóstico ICD-10. Los costos generales de las hospitalizaciones de EGS se calcularon mediante la aplicación de índices de costo a cargo específicos del hospital y se ajustaron por inflación utilizando el Índice de atención médica personal de 2018 [14].

Los resultados primarios de interés fueron la mortalidad hospitalaria y los eventos adversos (EA) perioperatorios. Definimos EA como un compuesto de cualquiera de las siguientes complicaciones: cardíaca (parada y arritmias ventriculares), respiratoria (neumonía, neumotórax, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica prolongada), infecciosa (infección posoperatoria e infección del sitio quirúrgico) , cerebrovascular (accidente cerebrovascular) y tromboembolismo venoso. Los resultados secundarios incluyeron la caracterización de complicaciones específicas, incluida la LRA; costos de hospitalización; alta fuera del hogar; y readmisiones no electivas, 90-días.

3. Análisis Estadístico.

Las variables categóricas se informaron como porcentajes (por ciento) y se compararon mediante la prueba de χ2. Los factores continuos se informan como media con desviación estándar (SD) o mediana con rangos intercuartílicos (IQR) si no se distribuyen normalmente. Las variables continuas se compararon mediante las pruebas U de Wald y Mann-Whitney ajustadas, según correspondiera. Se desarrollaron modelos de regresión multivariable para identificar la asociación independiente de covariables con resultados de interés. La selección de variables se realizó utilizando el operador de selección y contracción mínima absoluta. Brevemente, el operador de selección y contracción mínima absoluta es una técnica de aprendizaje automático que reduce el sobreajuste del modelo y mejora la validez fuera de la muestra para la selección de covariables [15]. Finalmente, los modelos se evaluaron utilizando la curva característica del operador del receptor (ROC) o los criterios de información bayesianos y de Akaike, según corresponda. Se incluyó un término de interacción entre la categoría de ERC y la categoría operativa de EGS para delinear el impacto de la ERC en los subtipos operativos en los resultados del estudio. Después de la regresión, se calcularon las probabilidades absolutas ajustadas al riesgo utilizando el comando de márgenes de STATA [16]. Los resultados de la regresión se informan como razones de probabilidad ajustadas (AOR) o coeficientes beta (s) con intervalos de confianza del 95 por ciento (IC del 95 por ciento) para regresiones logísticas y lineales, respectivamente. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para estudiar la readmisión no electiva hasta 90 días en todos los grupos. El análisis de datos se realizó con Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de California, Los Ángeles, consideró que este estudio estaba exento de una revisión completa.

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Discusión

Aunque la ERC se ha asociado con resultados adversos después de una amplia gama de operaciones y cirugía abdominal electiva, existen datos limitados sobre su impacto en los resultados después de la EGS. Primero, encontramos que la ERC se asoció con mayores tasas de mortalidad ajustada por riesgo y EA de manera escalonada después de la EGS. En segundo lugar, nuestro estudio mostró que la ERC se asocia con mayores probabilidades de varias complicaciones, incluidas las cerebrovasculares, infecciosas y LRA. En tercer lugar, todos los grados de ERC se asociaron con mayores costos de hospitalización. La ESRD también se asoció con una mayor probabilidad de alta no domiciliaria y probabilidades de reingreso 90-día. Varios de estos hallazgos justifican una mayor discusión.

En el presente estudio, encontramos que las tasas de mortalidad no ajustadas aumentaron significativamente a medida que aumentaba la gravedad de la ERC. Después de estratificar por operación de EGS, las tasas ajustadas de mortalidad continuaron siendo altas entre los grupos de ERC. Nuestros resultados son consistentes con trabajos previos que asocian la ESRD con una mayor mortalidad después de la apendicectomía y la reparación de úlceras gastroduodenales perforadas [3,4] al tiempo que extienden esta asociación a 4 operaciones EGS comunes adicionales. La tendencia observada en la mortalidad ajustada por riesgo con el aumento de la gravedad de la ERC puede estar relacionada con mecanismos de control homeostático deteriorados, disfunción plaquetaria, desequilibrios electrolíticos y estrés oxidativo secundario a la función renal disminuida. Al igual que en trabajos anteriores, encontramos que la ERC se asocia con EA y complicaciones específicas [5,8,17,18], incluido un aumento de 1.2-veces en accidentes cerebrovasculares y un aumento de 3-veces en LRA . Por lo tanto, la mejora en el manejo perioperatorio de estos pacientes y la conciencia del mayor deterioro de la función renal pueden mejorar la recuperación posoperatoria.

También notamos que todos los grados de ERC se asociaron con costos de hospitalización significativamente más altos en comparación con otros. Estos hallazgos pueden reflejar una mayor intensidad de los cuidados necesarios para el manejo de estos pacientes, como el ingreso en la unidad de cuidados intensivos o la diálisis intrahospitalaria. Otros estudios han encontrado que la ERC es atribuible a $1,000–$65,000 en costos medianos aumentados entre las admisiones de pacientes hospitalizados [2,19]. En nuestro estudio, los pacientes con ERC tuvieron mayores tasas de alta no domiciliaria, contribuyendo aún más al uso de recursos después de la hospitalización. La ESRD se asoció con mayores probabilidades de reingresos de 90-días, similar a otros estudios [2,20,21]. Estos hallazgos sugieren que una mejor planificación del alta y un seguimiento ambulatorio más cercano pueden minimizar los costos excesivos y reducir las tasas de reingreso.

El presente trabajo tiene varias limitaciones debido a su diseño retrospectivo. Como las tasas específicas de creatinina o filtración glomerular no estaban disponibles en nuestra base de datos, utilizamos códigos validados para el estadio de ERC para clasificar nuestros grupos dentro de la cohorte del estudio. De manera similar, no pudimos determinar la duración de la enfermedad renal, lo que puede afectar los resultados clínicos. Los identificadores de pacientes no se rastrean a lo largo de los años calendario o en el ámbito ambulatorio, lo que podría contribuir a la subestimación de las tasas de mortalidad y readmisión. Las comparaciones de las tasas de reingreso entre los subgrupos de EGS se basan en muestras y es posible que no capten completamente la verdadera carga de la ERC para las operaciones de mayor riesgo. No obstante, utilizamos un conjunto de datos nacionales contemporáneos para estudiar el impacto de la ERC en la mortalidad, las complicaciones perioperatorias y los costos de hospitalización y reingresos después de 6 operaciones EGS comunes.

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En conclusión, encontramos que la ERC se asocia con mayores probabilidades de complicaciones perioperatorias de mortalidad y costos de hospitalización de índice más altos. Además, la ESRD se asoció con mayores probabilidades de alta no domiciliaria y readmisión 90-día. Este estudio representativo a nivel nacional se basa en la literatura existente y proporciona información sobre el mayor riesgo de malos resultados después de la EGS entre las personas con ERC. Estos hallazgos justifican investigaciones adicionales sobre intervenciones para mejorar los resultados quirúrgicos y reducir los reingresos en pacientes con ERC que requieren EGS.

Referencias

[1] Fundamentos de la enfermedad renal crónica|Iniciativa para la Enfermedad Renal Crónica. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [Consultado el 15 de octubre de 2021].

[2] Sanaiha Y, Kavianpour B, Downey P, et al. Un estudio nacional del índice y la mortalidad por reingreso y los costos de la reparación endovascular de la aorta torácica en pacientes con enfermedad renal. Ann Thorac Surg. 2020;109(2):458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF, et al. La enfermedad renal en etapa terminal aumenta el riesgo de mortalidad después de la apendicectomía. Cirugía. 2015;158(3):722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC, et al. La enfermedad renal en etapa terminal se asocia con una mayor mortalidad en las úlceras gastroduodenales perforadas. Soy Cirugía. 2018;84(9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL, et al. Hemorragia digestiva alta en pacientes con ERC. CJASN. 2014;9(8):1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P, et al. Mortalidad en pacientes con enfermedad renal terminal y riesgo de retorno al quirófano tras procedimientos habituales de cirugía general. Soy J Surg. 2017;213(2):395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T, et al. Disfunción renal preoperatoria y mortalidad tras cirugía no cardiaca. BJS. 2016;103(10):1316–25.

[8] Jeong YS, Kim J, Kim D, et al. Predicción de complicaciones postoperatorias para pacientes con enfermedad renal terminal. sensores 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M, et al. Enfermedad renal aguda y crónica y mortalidad cardiovascular tras cirugía mayor. Ann Surg. 2016;264(6):987–96.

[10] Hobson C, Ruchi R, Bihorac A. Lesión renal aguda perioperatoria: factores de riesgo y estrategias predictivas. Clínica de atención crítica. 2017;33(2):379–96.

[11] Descripción general de NRD. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [Consultado el 14 de junio de 2021].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C, et al. Impacto de la fragilidad en los resultados clínicos y el uso de recursos después de una cirugía general de emergencia en los Estados Unidos. MÁS UNO. 2021;16(7):e0255122.

[13] Software de comorbilidad Elixhauser. Versión 3.7. Publicado el 9 de octubre de 2019. https://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [Consultado el 9 de octubre de 2019].

[14] Uso de índices de precios apropiados para las comparaciones de gastos. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [Consultado el 15 de octubre de 2021].

[15] Tibshirani R. Regresión de contracción y selección a través de Lasso. Estado JR. 1996;58(1): 267–88.

[16] Klein D. MIMRGNS: módulo de Stata para ejecutar márgenes después de la estimación de Mi. https://econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021. [Consultado el 30 de septiembre de 2021].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS, et al. El exceso de morbimortalidad de la cirugía general de urgencia. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM, et al. ¿La enfermedad renal crónica afecta los resultados después de una cirugía abdominal mayor? Resultados del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica. J Cirugía Gastrointestinal. 2014;18(3):605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML, et al. La carga económica de la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal terminal. Semin Nephrol. 2016;36(4):319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE, et al. Un índice compuesto para predecir el reingreso después de una cirugía general de emergencia. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD, et al. Reingreso tras cirugía general de urgencia. Soy J Surg. 2020;220(3):731–5.

Vishal Dobaria, BS, Joseph Hadaya, MD, Shannon Richardson, MS, Cory Lee, DO, Zachary Tran, MD, Arjun Verma, Yas Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD