¿Puede el riñón tonificante prevenir el asma?

Interacciones significativas entreriñóny pulmón se han demostrado en condiciones fisiológicas y patológicas. Ambos órganos pueden ser los órganos diana de enfermedades del mismo sistema, como ciertas vasculitis. Además, la pérdida de la función normal en cualquiera de ellos puede provocar una desregulación directa e indirecta del otro. Los sujetos con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) pueden sufrir deinflamación sistémica,hipoxemia, disfunción endotelial, aumento de la activación simpática y aumento de la rigidez aórtica.Además de la exposición a la nicotina, todos los factores anteriores pueden causar daño microvascular, proteinuria y empeoramiento de la función renal.

Es posible que no se reconozca la insuficiencia renal en la EPOC debido a las concentraciones normales de creatinina sérica en pacientes ancianos y frágiles. Los pulmones y los riñones están involucrados en el mantenimiento del equilibrio ácido-base. El efecto compensatorio del pulmón se expresa rápidamente por un aumento o disminución de la ventilación. La compensación renal suele tardar varios días porque se consigue alterando la reabsorción de bicarbonato. La enfermedad renal crónica y la enfermedad renal terminal aumentan el riesgo de neumonía. Para estos pacientes, se recomienda la vacunación contra la neumonía estreptocócica y la influenza estacional. Las vacunas contra la última cepa de influenza A H1N1 extremadamente virulenta también están disponibles y son efectivas. La lesión pulmonar aguda y la lesión renal aguda son complicaciones comunes de la enfermedad grave y se asocian con una alta morbilidad y mortalidad. La insuficiencia renal y pulmonar concomitante implica un abordaje multidisciplinario tanto en el proceso diagnóstico como en el manejo de la terapia.

Los pulmones y los riñones son los órganos diana de la enfermedad.

Los pulmones y los riñones son órganos distintos con su propia posición corporal, estructura y función, pero es un concepto común que no son completamente independientes entre sí y sufren simultáneamente durante los procesos de enfermedades sistémicas (Tabla 1). La vasculitis y las enfermedades autoinmunes son los ejemplos más conocidos. El síndrome de Goodpasture (también llamado enfermedad de anticuerpos contra la membrana basal glomerular) es un trastorno autoinmune caracterizado por la producción de anticuerpos que afectan los pulmones y los riñones. La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) es un subconjunto de vasculitis necrotizante que incluye granulomatosis con poliangeítis (GPA), poliangeítis microscópica (MPA) y poliangeítis combinada con granulomatosis eosinofílica (EGPA). La GPA, también conocida como granulomatosis de Wegener, es una vasculitis potencialmente mortal que afecta a los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre, provocando habitualmente una inflamación granulomatosa de las vías respiratorias superiores e inferiores y una glomerulonefritis inmunocomprometida. La EGPA (o síndrome de Churg-Strauss) es otra vasculitis que afecta principalmente a los pequeños vasos sanguíneos con afectación respiratoria casi constante (rinosinusitis crónica y asma) y posible insuficiencia renal. Todos los trastornos anteriores son causas reconocidas del síndrome pulmonar-renal, que afecta el lecho vascular pulmonar con hemorragia alveolar difusa y daño renal, especialmente glomerulonefritis. La poliangeítis microscópica y la vasculitis con sistemas inmunitarios complejos, como el lupus eritematoso sistémico, la vasculitis por hieloglobulina y la púrpura de Schönlein-Henoch, también pueden inducir el síndrome pulmonar-renal.

Compromiso renal en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La afectación de los riñones en las enfermedades respiratorias crónicas se observa a menudo en la práctica clínica. Varios estudios han informado que la incidencia de insuficiencia renal es mayor en pacientes con enfermedad pulmonar principalmente afectada, especialmente en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La evidencia de esto es notable considerando que la EPOC es la séptima enfermedad crónica más común en el mundo y se espera que alcance el cuarto lugar para el 2020. Se cree que la EPOC es el resultado de procesos inflamatorios de las vías respiratorias y cambios destructivos en el parénquima pulmonar, que llevan a la limitación progresiva e irreversible del flujo de aire. La inhalación de gases y partículas tóxicas (humo de tabaco en primer lugar) es el principal factor capaz de desencadenar estos procesos, pero hay evidencia de que otros elementos y estados genéticos también pueden jugar un papel. La EPOC es una enfermedad compleja y heterogénea, a menudo asociada a múltiples comorbilidades. Se estima que, en los pacientes con EPOC, la comorbilidad a menudo provoca una mayor morbilidad y mortalidad que la propia enfermedad respiratoria. Durante mucho tiempo se pensó que la frecuente asociación de muchas otras enfermedades con la EPOC era una consecuencia de la alta prevalencia de adultos mayores. Sin embargo, cada vez hay más evidencia que respalda el papel de la propia EPOC en el desarrollo de problemas extrapulmonares, hasta el punto de que algunos expertos la consideran una enfermedad inflamatoria sistémica.

Existe evidencia de que ciertas comorbilidades de la EPOC se asocian con una mayor frecuencia de fenotipos específicos. Por ejemplo, la osteoporosis y el cáncer de pulmón parecen estar asociados preferentemente con el fenotipo de enfisema en comparación con el fenotipo de bronquitis. Asimismo, se ha sugerido que la insuficiencia renal se asocia con el fenotipo enfisema de la EPOC en más entornos y que esta asociación es independiente de los factores de riesgo conocidos de insuficiencia renal, como la edad avanzada, la diabetes y la hipertensión.

Algunos componentes del humo del tabaco, como la nicotina y los metales pesados, han sido identificados como factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal. En fumadores se ha demostrado una mayor incidencia de microalbuminuria y el desarrollo de proteinuria marcada. El daño renal por fumar se debe, al menos en parte, a un aumento de la presión arterial mediado por la activación del sistema nervioso simpático por la nicotina. La nicotina también redujo en gran medida la actividad de la superóxido dismutasa en los riñones y aumentó la actividad de la catalasa.

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La nicotina acelera el desarrollo de la enfermedad renal, con una mayor incidencia de progresión de microalbuminuria a proteinuria. La cardiopatía coronaria es muy prevalente en pacientes con EPOC y se asocia con enfermedad vascular renal.

La proteinuria refleja un aumento de la permeabilidad glomerular, por lo general debido al daño microvascular. Esto puede deberse a la lesión directa de los podocitos, pero se han identificado otros posibles factores contribuyentes en sujetos con EPOC: inflamación sistémica, hipoxemia, disfunción endotelial, aumento de la activación simpática y aumento de la tensión aórtica (Figura 1).

Fig. 1 Factores que contribuyen al empeoramiento de la función renal en la EPOC

Estos determinantes explican que la coexistencia de EPOC e insuficiencia renal crónica no sea un evento infrecuente. La enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes mayores con EPOC puede estar subestimada. En particular, muchos estudios de EPOC han excluido a pacientes con creatinina sérica superior a 2 mg/dl o no indicaron cómo hacer un diagnóstico de insuficiencia renal.

Muchos pacientes con EPOC son mayores y frágiles, y a menudo pueden tener insuficiencia renal oculta o no reconocida, pero tienen concentraciones séricas de creatinina normales. Las estimaciones del filtrado glomerular en adultos mayores y sujetos proporcionadas por la ecuación difieren hasta cierto punto, lo que lleva a una clasificación errónea e interfiere con el manejo adecuado de la ERC. La prevalencia de la insuficiencia renal crónica aumenta con la edad y, a menudo, se asocia con enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca congestiva o la diabetes. Cuando se presenta como comorbilidad, la insuficiencia renal tiene mal pronóstico y afecta las estrategias de tratamiento.

Importancia de la insuficiencia renal en pacientes con enfermedad pulmonar crónica

Tanto los riñones como los pulmones participan en el mantenimiento del equilibrio ácido-base, manteniendo así el pH de la sangre (Figura 2). Especialmente cuando el equilibrio ácido-base está crónicamente comprometido por razones respiratorias, los riñones son el órgano principal.

La retención de dióxido de carbono (CO2) se observa con frecuencia en situaciones de "fallo de la bomba" de hipoventilación, como las debidas a enfisema o enfermedad neuromuscular. El deterioro repentino de la ventilación alveolar provoca un aumento espectacular de los niveles de CO2 en la sangre, lo que reduce rápidamente el pH hasta la acidosis (por debajo de 7,35). Si la acidosis respiratoria persiste, los riñones responden reteniendo iones de bicarbonato (HCO3-).

Esto se debe principalmente a que los niveles elevados de CO2 en las células tubulares renales estimulan la secreción de iones H+ y la eliminación de más aciduria, mientras que los iones HCO3- se reabsorben.

En el caso de insuficiencia renal, el equilibrio ácido-base no se puede restablecer de manera efectiva, lo que da como resultado una acidosis sanguínea prolongada y daños en todo el cuerpo.

Los estudios han demostrado que en pacientes con exacerbaciones de EPOC e hipercapnia, el desarrollo de una compensación metabólica adecuada y una función renal adecuada reducen significativamente la mortalidad. La acidosis es un indicador de pronóstico desfavorable y es responsable de los efectos perjudiciales sobre la hemodinámica y el metabolismo. La acidosis causa depresión miocárdica, arritmias, disminución de la resistencia vascular periférica e hipotensión. Además, la acidosis hipercápnica produce debilidad de los músculos respiratorios, aumento de las citocinas proinflamatorias y apoptosis, y caquexia. Además, se ha notificado disminución del flujo sanguíneo renal, activación del sistema renina-angiotensina y aumento de los valores circulantes de vasopresina, hormona natriurética auricular y endotelina-1 en pacientes con EPOC hipercápnica. Se cree que estas anomalías hormonales pueden desempeñar un papel en la retención de agua y sal y en el desarrollo de hipertensión pulmonar independientemente de la presencia o ausencia de disfunción miocárdica.

Fig. 2 Mecanismos de compensación renal a la acidosis respiratoria (a) y compensación pulmonar a la acidosis metabólica (b)

Cuando ocurre insuficiencia renal en pacientes con EPOC, los riñones pueden ser menos efectivos para compensar la acidosis respiratoria, lo que resulta en una reducción de la producción de amoníaco y una producción de acidez titulable, lo que resulta en un aumento limitado del bicarbonato sérico y una acidosis más severa. Los informes clínicos sugieren que los niveles de bicarbonato en estos pacientes están inversamente asociados con la supervivencia y el riesgo predictivo y exacerbado de muerte asociada con la insuficiencia renal.

Además de la desnutrición y las toxinas urémicas, la acidosis crónica, la resistencia a la insulina y la hipercalcemia también pueden contribuir a la atrofia sistémica del músculo esquelético en pacientes urémicos. La debilidad muscular resultante y la mala función física reflejan un malestar físico general progresivo. También se encontró que la función pulmonar estaba deteriorada debido a la reducción de la fuerza de los músculos respiratorios y la neuropatía. Esta condición puede empeorar la tolerancia al ejercicio en personas con enfermedad pulmonar. La presión inspiratoria máxima (MIP) y la presión espiratoria máxima (MEP) se redujeron en pacientes que recibían hemodiálisis o diálisis peritoneal ambulatoria continua y en pacientes sometidos a trasplante renal. Sin embargo, la fuerza muscular inspiratoria más baja se encontró en sujetos con diálisis peritoneal, lo que sugiere que la presencia de líquido de diálisis intraperitoneal puede interferir con la contracción diafragmática. Las limitaciones de las enfermedades musculares y cardiovasculares conducen a la reducción de las actividades de la vida diaria y al aumento de la discapacidad y la mortalidad. El debilitamiento de los músculos de las vías respiratorias y de las extremidades inferiores parece ser progresivo y parcialmente reversible después del ejercicio, pero se sabe poco acerca de si el entrenamiento conduce a un mejor resultado.

Importancia de la disfunción respiratoria en pacientes con insuficiencia renal crónica

La eliminación de CO2 a través de la respiración es un mecanismo potente y rápido que regula el estado ácido-base de la sangre y de todo el organismo. Los pulmones eliminan más de 10,000 mEq de ácido carbónico por día, mientras que los riñones eliminan menos de 100 mEq de ácido fijo por día. Al modular (aumentar) la ventilación alveolar, también es posible mantener un pH sanguíneo incluso normal. entérico).

Típicamente, en pacientes con niveles bajos de bicarbonato, se observa hiperventilación e hipocapnia. Esto debe tenerse en cuenta en la evaluación clínica de estos pacientes, ya que este estado puede generar sospechas de enfermedad pulmonar. La hiperventilación compensatoria generalmente se asocia con niveles de pO2, que tienden a acercarse al límite superior de lo normal. Se supone que los niveles bajos de pO2 (hipoxemia) deberían conducir a problemas respiratorios concomitantes a pesar de la hiperventilación.

Los pacientes con fibrosis quística avanzada a menudo se presentan con insuficiencia respiratoria e hipercapnia, lo que puede haber alterado el transporte de electrolitos y desnutrición. Esta condición puede provocar alcalosis metabólica y, por lo tanto, hipercapnia, especialmente durante las exacerbaciones agudas.

Medicamentos comoCistancheutilizado con frecuencia en pacientes con insuficiencia renal crónica puede afectar el equilibrio ácido-base.Cistancheaumentar el suministro de sodio al túbulo distal, estimulando así la bomba de sodio sensible a la aldosterona para mejorar la reabsorción de sodio a cambio de potasio e iones de hidrógeno, que se pierden en la orina. Esta condición puede provocar alcalosis metabólica con cambios concomitantes en los electrolitos, como hipopotasemia e hiponatremia.

Infecciones Respiratorias en Hemodiálisis

La enfermedad renal crónica y la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) aumentan el riesgo de infecciones bacterianas, especialmente infecciones del tracto urinario, neumonía y sepsis. Parte de este riesgo es atribuible al equipo de acceso para diálisis, pero los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal también son susceptibles a infecciones no relacionadas con el acceso. Muchos de estos pacientes también tenían diabetes, estaban tomando inmunosupresores y tenían retención a largo plazo de toxinas urémicas. Por lo tanto, se debe prestar especial atención al diagnóstico y tratamiento de estas infecciones. La selección de la clase y dosis de antibiótico apropiadas es fundamental y, si es posible, se deben evitar los fármacos nefrotóxicos en pacientes con función renal residual.

La neumonía fue la segunda causa principal de infecciones graves en sujetos en hemodiálisis. Son la forma más común de neumonía adquirida en la comunidad, causada principalmente por Streptococcus pneumoniae y la influenza estacional. El tratamiento de la neumonía en pacientes en hemodiálisis fue indistinguible del tratamiento en la población general, pero la mortalidad fue 14-16 veces mayor. Una vacuna de polisacáridos contra la neumonía estreptocócica con serorrespuesta temprana satisfactoria está disponible en estos sujetos específicos. Sin embargo, los estudios observados durante 6 meses muestran que los títulos de anticuerpos disminuyen más rápidamente que en la población general. En general, se recomienda la vacunación para todos los pacientes con ESRD, con una revacunación después de 5 años.

La influenza afecta del 10 al 20 por ciento de la población general, llegando al 50 por ciento en el momento de la pandemia. Aunque la respuesta inmunitaria a la vacuna contra la gripe puede reducirse en los pacientes de hemodiálisis, se cree que aún brinda una protección adecuada y debe administrarse anualmente. La segunda dosis de la vacuna contra la influenza estacional no benefició a los pacientes en hemodiálisis.

Los pacientes con ESRD también tienen muchas probabilidades de infectarse con el último virus de influenza A H1N1 muy virulento. Los casos sospechosos deben comenzar el tratamiento dentro de las 48 horas, incluso antes de que se identifique la cepa de influenza A H1N1. El oseltamivir, un inhibidor de la ceramidasa, a dosis de 30 mg después de cada sesión de hemodiálisis es el tratamiento de elección. Sin embargo, su uso debe limitarse a sujetos con un alto grado de sospecha diagnóstica para evitar el desarrollo de resistencias desarrolladas por fármacos antivirales previos como la amantadina. Las vacunas contra la cepa de influenza A H1N1 fueron efectivas con o sin el adyuvante inmunológico MF59.

La tuberculosis (TB) es otra infección respiratoria que presenta características únicas en pacientes con ESRD. Estos últimos tienen mayor riesgo de tuberculosis activa y también pueden tener fiebre de origen desconocido o localización extrapulmonar. Por lo tanto, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) recomiendan que todos los pacientes de hemodiálisis se sometan a la prueba cutánea de la tuberculina (TST). En esta población hay una alta proporción (30-40 por ciento) de anergia debido a la inmunodeficiencia celular, lo que lleva a reacciones alérgicas en la piel y reducción de la sensibilidad a la TST. Por lo tanto, en pacientes en hemodiálisis, las induraciones cutáneas se consideran positivas para TST si son mayores de 5 mm de diámetro. En caso de TST positiva, se recomienda tratamiento profiláctico con isoniazida sola o en combinación con rifampicina. En muchos países, la política se limita a los receptores de trasplantes de riñón debido al mayor riesgo de activación posterior al trasplante. Se han propuesto otros métodos para el diagnóstico de TB latente, como el ensayo de liberación de INF-gamma (IGRA) e incluso la serología.

Ocurrencia de enfermedad pulmonar después del trasplante de riñón

Las complicaciones pulmonares son la principal causa de morbimortalidad tras el trasplante renal. Su aparición afecta gravemente el pronóstico de los pacientes trasplantados de riñón y se asocia con una incidencia del 20 por ciento de fracaso del trasplante. Los estudios han demostrado que la incidencia de enfermedad pulmonar después de un trasplante de riñón es variable, del 3,1 al 37 por ciento, con una mortalidad del 22,5-32 por ciento.

La complicación más frecuente fue la neumonía, seguida del edema pulmonar cardiogénico y la lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) por sepsis bacteriana extrapulmonar. Las complicaciones no infecciosas después del trasplante de riñón incluyen falta de expansión pulmonar, tromboembolismo pulmonar y malignidad posterior al trasplante.

La alta morbilidad y mortalidad de la neumonía, así como las frecuentes complicaciones asociadas con los medicamentos necesarios para tratar la infección, son fundamentales para el diagnóstico temprano y preciso de la neumonía.

La mayoría de las infecciones en el primer mes después de un trasplante de riñón son causadas por bacterias hospitalarias. Entre el segundo y el sexto mes después del trasplante, cuando la inmunosupresión es máxima, los pacientes son muy susceptibles a infecciones pulmonares oportunistas.

Los patógenos que más comúnmente causan neumonía durante este período incluyen bacterias, hongos (especialmente Pneumocystis jirovecii) y virus (especialmente citomegalovirus). El riesgo de infecciones oportunistas es particularmente alto en pacientes que sufren rechazo crónico o rechazo agudo recurrente. El nivel de inmunosupresión generalmente disminuye durante seis meses, cuando la infección se debe principalmente a patógenos comunes adquiridos en la comunidad.

Cabe señalar que se ha demostrado claramente que varios fármacos inmunosupresores son tóxicos para los pulmones. Los órganos diana de los mamíferos de la azatioprina y los inhibidores de rapamicina (mTOR, como sirolimus y everolimus) tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares. Hay varios informes de que el tacrolimus y el micofenolato de mofetilo también pueden causar lesiones pulmonares.

La comunidad médica ha encontrado una relación entre el edema pulmonar cardiogénico y la lesión pulmonar aguda y las concentraciones específicas de fármacos. Con el fin de reducir la posibilidad de toxicidad por fármacos en la práctica clínica, se han propuesto fórmulas para calcular con mayor precisión la dosis de fármacos inmunosupresores.

Efectos de la lesión pulmonar aguda y la ventilación mecánica sobre la función renal

La ALI y la lesión renal aguda (AKI) son complicaciones comunes de la enfermedad grave y se asocian con una alta morbilidad y mortalidad. La ALI se define por varios criterios clínicos, incluida la hipoxemia y la aparición aguda de infiltrados pulmonares bilaterales con una relación PaO2/FiO2 inferior a 300 mm Hg. No hay evidencia de edema pulmonar hidrostático con las mismas características clínicas, pero con una relación PaO2/FiO2 por debajo de 200 mmHg, definida como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). AKI, también conocida como insuficiencia renal aguda (ARF), es una pérdida repentina de la función renal que retiene productos de desecho nitrogenados como la urea y altera la homeostasis de líquidos y electrolitos.

Ambas formas de daño de órgano final comúnmente ocurren en un entorno similar de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, shock y desarrollo de disfunción de múltiples órganos. La compleja interacción entre los órganos dañados en pacientes con síndrome de disfunción orgánica múltiple se conoce como el "efecto aditivo de la enfermedad crítica".

Las complicaciones respiratorias son comunes en pacientes con AKI, incluyendo edema pulmonar, insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. Los datos de pacientes y modelos animales respaldan la noción de que tanto el edema pulmonar cardiogénico (por sobrecarga de volumen) como el edema pulmonar no cardiogénico (por daño endotelial debido a inflamación y apoptosis) pueden ocurrir con LRA.

Datos recientes sugieren que el riñón juega un papel importante en la producción y eliminación de mediadores inflamatorios en ALI. Por otro lado, la exposición al medio inflamatorio de ALI y la lesión por ventilación mecánica pueden acelerar la aparición de AKI. Se propone lesión renal inducida por ventilador (VIKI) para describir este fenómeno.

Se cree que los factores hemodinámicos y neurohormonales reducen la perfusión y la función renal durante la ventilación mecánica con presión positiva (VPP). Los efectos hemodinámicos de la VPP surgen de un aumento de la presión intratorácica, que a su vez reduce la presión venosa de vuelta al corazón (precarga) y puede provocar una disminución del gasto cardíaco. Esto puede provocar hipotensión y shock que responde a los líquidos, que son comunes en la fase inicial posterior a la intubación del inicio de la VPP. Durante la VPP, los aumentos en la presión intratorácica se asocian con disminuciones en el flujo plasmático renal, la tasa de filtración glomerular (TFG) y la diuresis.

Los efectos neurohormonales de la VPP incluyen el aumento de sustancias vasoactivas, la activación de la actividad del flujo vascular como la epinefrina, el aumento de la secreción de vasopresina no osmótica (ADH), la inhibición de la liberación de la hormona natriurética auricular (ANP), la producción de aldosterona aguas abajo Estimular. Cada una de estas vías neurohormonales puede conducir a una disminución del flujo sanguíneo renal y de la TFG, retención de líquidos (sal y agua) y oliguria.

La hipercapnia es una estrategia de ventilación mecánica generalmente aceptada en la que se reducen el volumen corriente y la ventilación alveolar para reducir la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VALI) en el tratamiento de ALI. A través de múltiples mecanismos, la hipercapnia permisiva puede afectar favorablemente el curso del tratamiento de ALI, VALI asociado e interferencia orgánica perjudicial entre el pulmón dañado y otros órganos, lo que lleva a la protección contra VIKI.

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