Mielinólisis pontina central con síndrome de hormona antidiurética inapropiada inducido por carbamazepina y su manejo: reporte de un caso y revisión de la literatura

Abstracto

El tratamiento agresivo de condiciones hiper o hipoosmolares puede desencadenar el síndrome de desmielinización osmótica. Describimos el caso de un varón de 53-años que comenzó a utilizar carbamazepina para tratar el trastorno afectivo bipolar y posteriormente fue diagnosticado de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética inducido por carbamazepina.

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El estado mental del paciente mejoró gradualmente una vez que se corrigió la hiponatremia usando solución salina normal al 3 por ciento y terapia de apoyo. El paciente acudió a la consulta externa con confusión y alteración del sensorio. La tomografía computarizada cerebral mostró atrofia cerebral difusa y alteraciones de la desmielinización por isquemia periventricular, y la resonancia magnética mostró una sección realzada en el tronco del encéfalo que incluía la protuberancia, lo que sugiere alteraciones osmóticas de la desmielinización.

Se inició soporte ventilatorio y terapia de apoyo, y se rectificó la hiponatremia. Aunque al paciente le fue bien con el tratamiento, su pronóstico seguía siendo sombrío, por lo que fue enviado a casa con instrucciones de seguimiento.

Introducción

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L durante 24 horas) de hiponatremia [1]. CPM también puede ocurrir en hiponatremia leve con tasas de corrección más lentas. Sin embargo, suele ocurrir cuando la corrección del nivel de sodio en sangre supera los 12 mEq/L/día [2].

Es esencial considerar variables desencadenantes adicionales, como la enfermedad hepática crónica, la diabetes y el alcoholismo. Aunque se han documentado muchas presentaciones, los pacientes suelen presentar síntomas neurológicos que progresan rápidamente y cambios en el estado mental, disfagia y disartria [2-4]. Esta enfermedad progresa rápidamente y suele ser letal. Las imágenes se utilizan para confirmar el diagnóstico y la resonancia magnética nuclear (RMN) es la modalidad de imagenología recomendada, ya que la hiperintensidad de la sustancia blanca, en comparación con la tomografía computarizada (TC), y la hipoatenuación son visibles en la RM ponderada T2- típica [3,4 ].

El tratamiento de la causa subyacente se combina con atención de apoyo como manejo. Investigaciones más recientes han revelado un pronóstico significativamente mejorado, con un resultado favorable en aproximadamente el 33-50 por ciento de los pacientes. Por el contrario, los estudios realizados antes de la-1980 mitad de la década mostraron una tasa de mortalidad del 90-100 por ciento. Alrededor del 24-39 por ciento de los pacientes logran la resolución, y el 16-34 por ciento de los pacientes son independientes en todas las actividades de la vida diaria [5-7].

Por el contrario, alrededor del 33-55 por ciento de los pacientes no requerirán atención, necesitarán tratamiento en última instancia o fallecerán. La hiponatremia con hipopotasemia concurrente, 114 mmol/L de hiponatremia grave y una disminución notable del estado de alerta son indicadores de malos resultados. A pesar del retraso en el desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica, la reversión gradual de la hiponatremia y la gravedad de los síntomas, la CPM hace que este caso sea particularmente notable.

Adicionalmente, la dificultad de vigilancia y seguimiento se ve incrementada por la existencia de un trastorno psiquiátrico concurrente

Presentación del caso

Un niño de 53-años fue llevado al departamento de emergencias con quejas principales de aumento de la frecuencia urinaria, debilidad generalizada durante un mes, mareos y alteración del comportamiento durante los últimos tres días. Su historial médico anterior reveló un hematoma subdural crónico por el cual se sometió a una craniectomía descompresiva hace tres años y un historial de trastorno afectivo bipolar durante los últimos 20 años. Cumplía con su medicación, que incluía carbamazepina 300 mg dos veces al día y lorazepam 2 mg una vez al día.

En el examen físico, la presión arterial era de 114/76 mmHg, la frecuencia del pulso era de 84/minuto y la SpO2 era del 97 por ciento con aire ambiente. Parecía pálido, había ictericia sin edema podal y su puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS) era 13/15. El examen sistémico estaba dentro de los límites normales. No tenía antecedentes de fiebre, disuria, nocturia o hematuria. Los parámetros bioquímicos anormales de rutina al ingreso se muestran en la Tabla 1. Todas las investigaciones sugirieron hiponatremia grave y la osmolalidad plasmática fue inferior a 275 mOsm/kg.

El análisis de orina completo reveló sodio urinario alto (39 mEq/L) y osmolalidad urinaria (111 mOsm/kg). Se obtuvieron opiniones endocrinas y psiquiátricas. Después de integrar los síntomas clínicos y la investigación de laboratorio, se realizó un diagnóstico provisional de síndrome de hormona antidiurética inapropiada (SIADH) inducido por fármacos.

Inmediatamente, se suspendió la carbamazepina y se manejó la hiponatremia severa durante 24 horas usando solución salina normal al 3 por ciento a una tasa de 0.5 mEq/L por hora y terapia de apoyo. Respondió bien al tratamiento y se corrigió con éxito el desequilibrio hidroelectrolítico, como se muestra en la tabla 1. Fue dado de alta al quinto día de ingreso hospitalario tras la mejoría de su sintomatología clínica. Su medicación psiquiátrica también se cambió a comprimidos de haloperidol 2,5 mg dos veces al día, melatonina 10 mg una vez al día y quetiapina 25 mg según fuera necesario.

Después de dos semanas de seguimiento, se presentó nuevamente con confusión y sensorio alterado, seguido de dificultad para hablar y caminar. El examen sistémico reveló hiperreflexia, hipertonicidad en todas las extremidades, nistagmo y oftalmoplejía. Fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos e intubado debido a GCS deficiente y mayor riesgo de aspiración. Se le realizó una tomografía computarizada cerebral, que reveló gliosis en las regiones frontal derecha y parietal izquierda y atrofia cerebral difusa con cambios de desmielinización isquémica periventricular (Figuras 1A, 1B). La resonancia magnética reveló una lesión realzada en el tronco encefálico, incluida la protuberancia, sugestiva de cambios de desmielinización osmótica (Figura 2).

Recibió tratamiento de apoyo y se corrigió el desequilibrio electrolítico. Se adoptó un abordaje multidisciplinario en el cuidado del paciente involucrando diversas especialidades. Eventualmente respondió al tratamiento y recobró la conciencia el día siete; sin embargo, persistieron la rigidez y la hiperreflexia. Fue dado de alta en ciclos continuos de rehabilitación física con seguimientos regulares.

Discusión

La MPC es un trastorno desmielinizante clínicamente variable [8]. La mielinólisis extrapontina (EPM) o la mielinólisis central y extrapontina son dos términos que se usan para describir la afección cuando se observa desmielinización fuera de la protuberancia [9]. La gravedad de la enfermedad puede variar desde la detección asintomática incidental en imágenes hasta el coma o la muerte. Se puede observar una combinación típica de síntomas neuropsiquiátricos como labilidad emocional, desinhibición y otros comportamientos extraños.

Los síntomas neurológicos de la MPC incluyen convulsiones generalizadas, confusión, inestabilidad de la marcha y disartria [10]. La causa más frecuente de CPM es una corrección rápida de la hiponatremia en pacientes con condiciones que causan estrés electrolítico, como alcoholismo, inmunosupresión después del trasplante, desnutrición con enfermedades subyacentes, trastornos gastrointestinales con alteraciones electrolíticas agudas, SIADH, enfermedad renal y alta intensidad. ejercicio [11,12].

La hiponatremia aguda (desarrollo de 48-horas) normalmente da como resultado una presentación del paciente más grave que la hiponatremia crónica (desarrollo de más de 48-horas). Aún así, la hiponatremia crónica puede indicar un mayor riesgo de CPM debido a los mecanismos compensatorios que implican pérdidas de solutos, lo que pone a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar CPM [13].

El agua pasa de la circulación al cerebro durante la fase aguda de la hiponatremia, lo que hace que las células cerebrales se expandan [14]. Las células cerebrales pierden rápidamente osmolitos inorgánicos para restaurar el volumen celular normal en respuesta a la hiponatremia. El cerebro puede almacenar rápidamente electrolitos para volver al equilibrio osmótico normal si se rectifica el estado hiponatrémico durante esta fase aguda. Solo los pacientes más vulnerables, como las mujeres que menstrúan y los pacientes con hipoxemia, probablemente sufrirán una lesión cerebral debido a la pérdida de volumen y los metabolitos alterados.

Si el estado hiponatrémico persiste, las células cerebrales también deben evacuar osmolitos orgánicos (como taurina y glutamina) y electrolitos para volver completamente al volumen celular normal. En comparación con los electrolitos, los osmolitos orgánicos se mueven mucho más lentamente del volumen intracelular al extracelular [5]. Para que el cerebro esté en equilibrio osmótico con la sangre, la osmolaridad intracelular de las células cerebrales debe ser baja en la condición de hiponatremia crónica, mientras que el volumen de las células cerebrales es normal [9].

La hiponatremia debe corregirse lentamente para proporcionar a las células cerebrales el tiempo suficiente para volver a adquirir osmolitos orgánicos e inorgánicos. En ocasiones, la función de la barrera hematoencefálica puede verse afectada por el estrés osmótico provocado por la reparación rápida de la hiponatremia crónica, lo que puede indicar un aflojamiento de las conexiones estrechas de las células endoteliales vasculares [6].

Este procedimiento podría dar acceso a la mielina a sustancias químicas nocivas (sistema del complemento). También se ha sugerido que las células endoteliales vasculares liberan otras sustancias, como activadores del plasminógeno y citoquinas, bajo estrés osmótico que pueden dañar la mielina. Otra explicación es que la degradación de la mielina se debe a la alteración del sifón de potasio, que recientemente se ha propuesto para otras enfermedades desmielinizantes. Esto está respaldado por el descubrimiento de estructuras que se asemejan a las fibras de Rosenthal dentro de los astrocitos perivasculares [15].

La hiponatremia es un efecto secundario potencial de numerosos fármacos neuropsiquiátricos. Alrededor del 10-25 por ciento de las personas con enfermedad mental persistente pueden tener polidipsia primaria, lo que aumenta el riesgo de hiponatremia y muerte prematura [16]. La carbamazepina, los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos, los opioides y la polifarmacia con múltiples fármacos antipsicóticos son las principales clases de medicamentos que se usan diariamente en neuropsiquiatría donde la hiponatremia es un efecto secundario o se informa que ocurre después del uso [17].

Otros fármacos recetados con frecuencia que aumentan el riesgo de hiponatremia son los diuréticos perdedores de sal, el tabaco, los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol [16,17]. Se necesita una evaluación clínica completa y la comprensión del equilibrio de líquidos y electrolitos para decidir si corregir inicialmente la hiponatremia con solución salina normal o mucho más lentamente con solución salina hipertónica al 3 por ciento durante períodos cortos. En hiponatremia severa (sodio<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Si los síntomas neurológicos están ausentes, el enfoque principal debe estar en una tasa lenta de corrección de sodio con líquidos intravenosos para lograr una tasa que no exceda los {{0}} mEq/L por 24 horas. Durante la infusión de líquidos, es fundamental controlar los niveles séricos de sodio cada cuatro a seis horas. Los niveles de sodio se pueden controlar cada hora si hay alteraciones graves en el sodio. El objetivo general es corregir el sodio sérico a un ritmo que no supere los 0,5 mEq/hora [9,12].

El nivel de sodio sérico debe controlarse durante toda la fase de estabilización. Debido a que la vasopresina es crucial para mantener el equilibrio adecuado de sal y agua, el conivaptán, un antagonista de los receptores de vasopresina V1A/V2, puede ayudar a tratar la hiponatremia euvolémica aguda [3,15]. Después de la CPM, es posible que surjan nuevas terapias para los pacientes. Se ha observado que la plasmaféresis y la inyección de inmunoglobulina intravenosa mejoran los resultados. Los esteroides, la medicación sintomática para síntomas neurológicos o neuropsiquiátricos particulares y las psicoterapias o intervenciones conductuales, si hay polidipsia psicógena, son tratamientos potenciales adicionales.

Conclusiones

La CPM con SIADH inducido por carbamazepina es extremadamente infrecuente, con una alta morbilidad y mortalidad. La CPM sigue siendo una condición que los neuropsiquiatras deben tener en cuenta, particularmente dado el uso de múltiples medicamentos neuropsiquiátricos, especialmente carbamazepina, y las enfermedades psiquiátricas en las que la hiponatremia es un riesgo potencial y requiere una estrecha monitorización de los electrolitos séricos. La prevención es la clave, ya que el tratamiento actual rara vez da como resultado una recuperación total.

referenciarencias

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