¿AFECTA LA INGESTA DE TESTOSTERONA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PRIMARIA POR VIH?
Jul 20, 2023
ABSTRACTO
El diagnóstico de infección primaria por VIH puede verse afectado por muchos factores, incluidos medicamentos como los esteroides exógenos. Presentamos un caso raro de un paciente masculino de 37-años de edad en tratamiento con testosterona debido al síndrome de Klinefelter. Presentó síntomas generales de fiebre, debilidad y diarrea durante 2 semanas. También había sido hospitalizado dos veces antes de que le diagnosticaran el VIH. La prueba de VIH ELISA de cuarta generación fue negativa. Se realizó la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real del VIH y mostró una carga viral plasmática muy alta, superior a 107 copias/ml. Discutimos la conexión entre la terapia de reemplazo de andrógenos utilizada en el síndrome de Klinefelter y el diagnóstico de PHI. Este reporte de caso ilustra la importancia de obtener una historia clínica detallada, especialmente de enfermedades crónicas y medicamentos y aplicar las pruebas diagnósticas adecuadas.
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1 Introducciónoferta
La infección primaria por VIH (PHI, por sus siglas en inglés) es una afección que se desarrolla hasta seis meses después de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Según las directrices de la European AIDS Clinical Society (EACS), se pueden distinguir dos tipos: aguda y reciente. La infección puede ser asintomática, complicando aún más el diagnóstico de VIH, o sintomática [1].
Sin embargo, incluso el curso sintomático es inespecífico porque tiene una amplia gama de manifestaciones clínicas (enfermedad gripal) como fiebre, linfadenopatía, faringitis, erupción cutánea maculopapular, dolor de cabeza, diarrea crónica, dolor muscular o fatiga general [2]. Esto generalmente lleva a sospechar una infección viral del tracto respiratorio superior, en lugar de una infección por VIH. Durante este período de infección, el reconocimiento es complejo debido a síntomas clínicos inespecíficos y problemas de diagnóstico.
En la prueba de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), pueden producirse resultados falsos positivos, por ejemplo, debido a enfermedades autoinmunes, embarazo o infecciones como malaria aguda [3-5]. Además, se informaron resultados falsos negativos en asociación con agammaglobulinemia y pruebas dentro del período de ventana. Sin embargo, también pueden ocurrir en la etapa temprana de la infección por VIH porque los anticuerpos aún pueden estar ausentes [6]. Es por ello que los resultados negativos o dudosos de anticuerpos contra el VIH no pueden ser la base para excluir la infección [2].
Para facilitar el diagnóstico se ha desarrollado la escala de Fiebig. Según Fiebig et al. que distinguen seis etapas de PHI, la cantidad de copias de ácido ribonucleico (ARN) del VIH aumenta en las etapas I a III. En el estadio I con antígeno p24 indetectable e inmunoglobulina M (IgM) del VIH, el nivel máximo de viremia está entre 104 y 105 copias/ml [7]. En esta etapa, la determinación del ARN del VIH puede ser crucial, ya que aparece como el primer marcador de infección dentro de los primeros diez días [7,8]. El pico de viremia (por encima de 106 copias/ml) se produce en el estadio III, que es cuando se produce la seroconversión de anticuerpos [9].
Esto también es cuando los síntomas pueden comenzar [10]. Muchos mecanismos parecen ser importantes para controlar la respuesta inmunitaria de un individuo infectado por el VIH. Incluyen una mayor producción de interleucina-2 (IL-2), interferón-1 (IFN-1) e interferón- (IFN-), grupo de diferenciación 4 plus (CD4 más ) respuestas proliferativas de células T y un grupo de diferenciación 8 más (CD8 más ) actividad de células T. También aumentan la síntesis de CD8 más factores supresores de células T y quimiocinas, mecanismos mediados por anticuerpos dependientes de los receptores Fc (FcR) (por ejemplo, citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos), que requieren células asesinas naturales (células NK), macrófagos o neutrófilos, lisis mediada por células NK [10,11].
Como se mencionó anteriormente, el diagnóstico de infección por VIH puede verse afectado por otras infecciones, embarazo, enfermedades autoinmunes, medicamentos y esteroides exógenos tomados por el paciente [3,12,13]. La testosterona exógena es ampliamente utilizada por personas con niveles hormonales reducidos, como en el síndrome de Klinefelter, y aquellos que desean mejorar su masa muscular e imagen corporal. Su impacto en el sistema inmunológico no puede ser despreciado. Se sabe que los andrógenos, incluida la testosterona, tienen un papel inmunosupresor [14].
Desempeñan un papel importante en la infección por el VIH, ya que afectan a los mecanismos cruciales desplegados en su contra. Disminuyen la activación de las células dendrícas y los macrófagos, la producción de citocinas liberadas por los macrófagos, las células T colaboradoras 1 (Th1), el IFN-1, el IFN- y la interleucina-12 (IL{{6} }). También dificultan el desarrollo de células T y B y regulan el número de neutrófilos inmunosupresores.
Además, se ha encontrado que, en comparación con las mujeres, las células dendrícas plasmocitoides en los hombres producen menos IFN-1 en reacción a la infección por VIH, lo que resulta en cargas virales más altas y probablemente esté relacionado con los esteroides anabólicos [15]. 2. Presentación del caso Nos gustaría presentar el caso de un paciente, un hombre de 37-años que practica sexo con hombres (HSH) y que lleva catorce años tomando testosterona exógena a causa del síndrome de Klinefelter. Tuvo encuentros sexuales sin protección que tuvieron lugar dos semanas antes. Aunque el paciente ha mostrado signos de una enfermedad retroviral aguda y ha tenido una carga viral plasmática alta, ni las pruebas de VIH de tercera y cuarta generación ni el Western blot confirmaron la infección.
Nuestro paciente acude a Urgencias presentando diarrea, debilidad general y fiebre (hasta 38,5C) de catorce días de evolución. Tenía antecedentes médicos de síndrome de Klinefelter tratado con testosterona exógena (100 mg intramuscular/una vez por semana), pero no se pudo acceder a más documentación sobre el tratamiento endocrino. Los exámenes de laboratorio revelaron trombocitopenia (71 000 G/l) y leucopenia (2,5x103 /mm3). El paciente no dio su consentimiento para la hospitalización. Después de cinco días, fue ingresado en otro hospital debido al deterioro de su estado general. Se realizaron exámenes de laboratorio que mostraron nuevamente trombocitopenia (115 000 G/l) y leucopenia (3.3x103 /mm3 ).
Se realizaron dos pruebas consecutivas de VIH de tercera generación, pero ambas no fueron concluyentes y difíciles de interpretar. Sin embargo, los niveles elevados de ciertas transaminasas hepáticas eran preocupantes, a saber, alanina transaminasa (ALT): 181 U/l, aspartato transaminasa (AST): 316 U/l, así como gamma-glutamiltranspeptidasa (GGTP): 233 U/l y creatina quinasa (CK): 1449 U/l. Debido a la sospecha de hepatitis de etiología poco clara, el paciente fue derivado a un hospital de enfermedades infecciosas para una mayor investigación.
Allí, los hallazgos de laboratorio para virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB) (anticuerpos anti-HBc-total fueron negativos, anticuerpos anti-HBs: 48 mUI/ml), virus de la hepatitis C (VHC) (anticuerpos anti-VHC IgM negativo), virus de Epstein-Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV) (anti-CMV IgM negativo, anti-CMV IgG positivo) fueron negativos.
El paciente había sido vacunado contra la hepatitis B varios años antes. La primera prueba del ensayo VIDAS®HIV DUO Ultra de cuarta generación fue negativa. Debido a la ingesta de testosterona, los síntomas clínicos y los encuentros sexuales sin protección, se decidió repetir el ensayo VIDAS®HIV DUO Ultra, a pesar del resultado negativo. Se realizó una segunda prueba dos días después y resultó muy débilmente positiva para el antígeno p24. Los anticuerpos todavía no eran indicativos. La prueba de confirmación de Western blot para VIH fue negativa. La carga viral del VIH se evaluó y reveló más de 107 copias/ml, confirmado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real.
El recuento de células T CD4 fue de 351 células/ul, el recuento de células T CD8 fue de 680 células/ul y la relación CD4/CD8 fue de 0,52. No había anomalías en sus exámenes clínicos ni en la ecografía abdominal y pélvica, excepto por un bazo ligeramente agrandado. Durante su estancia en el hospital, el paciente también fue diagnosticado de herpes labial y se inició tratamiento (aciclovir). Después de que se le diagnosticó la infección por VIH, recibió terapia antirretroviral (TAR) (emtricitabina, tenofovir disoproxilo, raltegravir).
El tratamiento fue bien tolerado. A los pocos días, los síntomas remitieron y los niveles de transaminasas disminuyeron. El paciente fue dado de alta del hospital. Después de cuatro meses de terapia antirretroviral, la carga viral disminuyó a menos de 20 copias/ml (es decir, era indetectable) y el recuento de células T CD4 aumentó a 580 células/ul. Una ecografía abdominal de seguimiento reveló que el bazo seguía agrandado, a pesar del tratamiento antirretroviral.
3. Discusión
Nuestro informe de caso destaca la importancia de realizar un historial médico completo para evitar un diagnóstico erróneo de PHI. Aunque en la investigación de Fiebig, en las etapas II y III se detectó el antígeno p24 en todas las muestras, nuestro paciente tuvo resultados negativos en la prueba VIDAS®HIV DUO Ultra para antígeno p24 y anticuerpos contra el VIH. Aunque la prueba del antígeno p24 debería ser positiva después de aproximadamente diecisiete días de la adquisición del VIH, fue muy débilmente detectable después de unas tres semanas desde que comenzaron los síntomas [7].
Esto genera la sospecha de que la detectabilidad de la infección se retrasó de alguna manera. Además, según Ananworanich et al., el número de CD4 plus antes del TAR es mayor en el estadio I que en los estadios posteriores (508 frente a 340 células/mm3) y también lo es el CD4 relación plus/CD8 plus (1,1 frente a 0,7) [16]. A pesar de esto, nuestro paciente tenía un recuento de células CD4+ bajo (351 células/mm3) y una relación CD4+/CD8+ baja (0,52). Según la investigación de Koçar, la deficiencia de andrógenos mejora la respuesta de las células B, mientras que el tratamiento de reemplazo de andrógenos inhibe la síntesis de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA).
Además, la terapia de reemplazo de testosterona en pacientes con síndrome de Klinefelter condujo a una disminución no solo de los anticuerpos séricos sino también de las interleucinas IL-2, IL-4 y los niveles totales de células T y B. Además, redujo significativamente el número de proporciones de CD4 plus y CD4 plus/CD8 plus [17]. Teniendo en cuenta el carácter inmunosupresor de la testosterona exógena utilizada por el paciente con síndrome de Klinefelter, asumimos que esto podría haber causado una reacción anormal del sistema inmunológico del paciente a la infección primaria por VIH que resultó en una carga viral alta y un número bajo de CD4. más células. Estos hallazgos de diagnóstico pueden estar asociados con la gravedad de los síntomas del paciente [18].
Las personas con PHI albergan un alto nivel de viremia que aumenta el riesgo de propagar el virus [19]. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de las personas recién infectadas por el VIH darían el beneficio de una menor siembra del reservorio viral en el paciente y reducirían la posible transmisión adicional del virus [20]. Como ha demostrado nuestro caso, el diagnóstico de infección primaria por VIH puede ser difícil de obtener, por ejemplo, debido al uso de esteroides anabólicos. El impacto de la testosterona en el sistema inmunológico que lucha contra la infección por VIH no puede pasarse por alto.
4. Conclusión
El diagnóstico de PHI de pacientes con ingesta de testosterona requiere especial atención. Para evitar diagnósticos erróneos, se debe considerar realizar una prueba de PCR en tiempo real al comienzo del diagnóstico de infección por VIH, ya que la prueba VIDAS®HIV DUO Ultra y la transferencia Western pueden ser negativas. Los médicos deben tener en cuenta que la gravedad de la infección primaria por VIH varía según las otras enfermedades y el tratamiento del paciente.
Referencias
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