Consenso de expertos chinos sobre el tratamiento perioperatorio del estreñimiento crónicoⅡ
Dec 14, 2023
Preparación preoperatoria
1. Preparación intestinal (nivel de recomendación: muy recomendable)
Un buen ambiente intestinal favorece la reducción de la incidencia de complicaciones quirúrgicas, la reducción de la proporción de enterostomías y la duración de la estancia hospitalaria. Los pacientes con estreñimiento crónico presentan una motilidad colónica lenta y una gran cantidad de contenido acumulado en el intestino. Si se realiza una preparación intestinal de rutina, a menudo aparecerá una mayor proporción de pacientes con una preparación intestinal insuficiente [21]. Por esta razón, los pacientes con estreñimiento de tránsito lento que planean someterse a una cirugía deben adoptar una dieta baja en residuos y fibra 1 día antes de la cirugía, aumentar razonablemente la dosis de electrolito compuesto de polietilenglicol en polvo o combinarlo con otros medicamentos para optimizar el intestino. preparación [22 ⁃ veintitrés]. Si es necesario, amplíe el tiempo de preparación intestinal o combínelo con un enema de limpieza.
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2. Regulación de la microecología intestinal (nivel de recomendación: recomendado)
Los estudios han encontrado que la administración preoperatoria de probióticos puede promover la recuperación de la función gastrointestinal posoperatoria y reducir la incidencia de complicaciones [24]. Por tanto, los pacientes con estreñimiento refractario que requieran tratamiento quirúrgico deben ser tratados con probióticos orales 2 semanas antes de la cirugía. Para los pacientes que han sido tratados con probióticos durante un período prolongado, la dosis oral se puede aumentar adecuadamente [25]. El trasplante de microbiota es un nuevo tratamiento para el estreñimiento refractario y los pacientes pueden ser tratados de forma selectiva antes de la cirugía [26]. Los ácidos grasos de cadena corta producidos por el metabolismo de los prebióticos por las bacterias del colon sirven como sustratos metabólicos y pueden reducir el pH intestinal y mejorar la función intestinal. Los simbióticos son una combinación apropiada de probióticos y prebióticos que pueden mejorar la tasa de supervivencia de los probióticos y regular el equilibrio de la flora intestinal. Se recomienda iniciar la toma de prebióticos o simbióticos orales 2 semanas antes de la cirugía [27⁃28].
3. Tratamiento de apoyo nutricional (nivel de recomendación: muy recomendado)
Para los pacientes hospitalizados cuya evaluación nutricional preoperatoria indique que están en riesgo nutricional, el tratamiento de soporte nutricional debe iniciarse lo antes posible. Los estudios han demostrado que el tratamiento de apoyo nutricional preoperatorio puede reducir significativamente la incidencia de complicaciones perioperatorias [29⁃31]. La suplementación nutricional enteral oral es la primera opción para el tratamiento de soporte nutricional. Debido a la disfunción intestinal, los pacientes con estreñimiento pueden intentar utilizar fórmulas de nutrición enteral con bajos residuos para lograr una suplementación nutricional y al mismo tiempo reducir la acumulación de residuos de alimentos y heces intestinales, como nutrición enteral en polvo (TP), suspensión líquida de nutrición enteral (TPF⁃FOS ). Si no se puede implementar la nutrición enteral, o si la nutrición enteral por sí sola sigue siendo insuficiente, se puede utilizar una terapia de apoyo nutricional parenteral para complementarla [32].
Elección del método quirúrgico.
(1) Estreñimiento por tránsito lento
Los enfoques quirúrgicos para el estreñimiento de tránsito lento incluyen cirugía abierta y cirugía laparoscópica. Con el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, la cirugía colorrectal laparoscópica se ha vuelto cada vez más madura y sus ventajas la convierten en una opción ideal para el tratamiento del estreñimiento crónico. En teoría, cualquier cirugía de estreñimiento de tránsito lento que pueda realizarse transabdominalmente puede realizarse por vía laparoscópica [33⁃35].
1. Colectomía total + anastomosis ileorrectal (nivel de recomendación: muy recomendable)
Este procedimiento se desarrolló anteriormente y se utiliza ampliamente en el país y en el extranjero. Es uno de los procedimientos clásicos para el tratamiento del estreñimiento de tránsito lento [36⁃37]. La colectomía total + anastomosis ileorrectal elimina todo el colon, acorta significativamente el tiempo de transporte del contenido intestinal y puede mejorar significativamente los síntomas de estreñimiento del paciente. Tiene una alta eficacia y una baja tasa de recurrencia, pero pueden producirse complicaciones como diarrea e incontinencia anal. síntomas [38].
2. Colectomía subtotal + anastomosis cecal o colorrectal ascendente (nivel de recomendación: muy recomendable)
El tubo intestinal desde el ciego o el comienzo del colon ascendente hasta el recto superior se extirpa quirúrgicamente y los dos extremos rotos del tubo intestinal se anastomótican de extremo a extremo. Debido a que esta cirugía preserva la válvula ileocecal y su función, teóricamente reduce la incidencia de malabsorción posoperatoria y translocación de bacterias del colon al intestino delgado y reduce la incidencia de diarrea e incontinencia fecal posoperatorias [39]. Sin embargo, todavía existen algunas controversias sobre este procedimiento quirúrgico, principalmente porque no existe un estándar unificado para el alcance de la resección del ciego y el colon ascendente [40].
3. Cirugía de exclusión de colon (nivel de recomendación: recomendado)
Esta cirugía tiene las ventajas de un daño pequeño, una recuperación rápida y una baja tasa de complicaciones perioperatorias. El colon no se resecó durante la operación y la anastomosis terminolateral del íleon terminal, el colon sigmoide o el recto se realizó directamente. Sin embargo, debido a que el colon queda en un asa ciega, los síntomas de distensión abdominal posoperatoria y dolor abdominal aún existen, lo que afecta el efecto quirúrgico hasta cierto punto. Se utiliza principalmente en pacientes que no toleran la cirugía mayor y en pacientes de edad avanzada [41-42].
4. Ileostomía o ciego (nivel de recomendación: recomendado)
Esta cirugía tiene menos trauma y menos complicaciones. Es adecuado para personas mayores, pacientes desnutridos, pacientes con retraso general de la motilidad gastrointestinal y trastornos mentales graves. Sin embargo, dado que el estoma trae muchos inconvenientes a los pacientes y afecta su calidad de vida, se requiere precaución. Seleccione [40, 43⁃44].
(2) Estreñimiento por obstrucción de la salida
Existen principalmente cirugías transanales y transabdominales para el prolapso rectal.
1. Cirugía transanal (nivel de recomendación: recomendado)
Los métodos incluyen sutura plegable longitudinal de la mucosa rectal más inyección de agente esclerosante, circuncisión transanal de la mucosa rectal con grapas y resección rectal transanal con grapas [45-47]. La ventaja de la cirugía transanal es que es menos invasiva y más fácil de aceptar para los pacientes.
2. Cirugía transabdominal (nivel de recomendación: recomendado)
Cabestrillo rectal: cuando se utiliza rectopexia transabdominal, el recto debe fijarse primero unilateralmente para conservar un cierto grado de movilidad en el recto y prevenir la obstrucción intestinal. Además, al realizar rectopexia transabdominal, se debe corregir al mismo tiempo la morfología anormal del suelo pélvico. Por ejemplo, la elevación del suelo pélvico se puede realizar en pacientes con hernia del suelo pélvico, el acortamiento del ligamento redondo se puede realizar en pacientes con útero en retroversión y la resección sigmoidea debe realizarse con precaución en pacientes con colon sigmoide largo. técnica [48]. Actualmente, el procedimiento quirúrgico más popular a nivel internacional es la rectopexia ventral con malla laparoscópica (LVMR).
La cirugía para el rectocele mediante abordajes anorrectal, transperineal y transvaginal tiene buenos resultados quirúrgicos (nivel de recomendación: recomendado): la clave del éxito de la cirugía del rectocele radica en la colocación correcta del rectocele y una comprensión integral de las posibles condiciones coexistentes de los distintos suelos pélvicos. anomalías [49].
(3) Estreñimiento mixto
Los pacientes con estreñimiento mixto presentan dos trastornos fisiopatológicos: tránsito colónico lento y trastorno de la defecación anorrectal. Los síntomas del estreñimiento son graves y persistentes, y el tratamiento farmacológico es ineficaz, afectando gravemente la calidad de vida y representa el 10% del estreñimiento crónico [50]. Actualmente no existe un tratamiento quirúrgico claro y unificado para este tipo de estreñimiento. Además de seleccionar una colectomía adecuada para el estreñimiento mixto, se debe realizar una cirugía concurrente o por etapas para las lesiones de obstrucción de salida asociadas que pueden tratarse quirúrgicamente [51-52].
1. Técnica Jinling (Nivel recomendado: Recomendado)
La operación de Jinling (colectomía subtotal + anastomosis colorrectal ascendente de lado a lado, o operación de Duhamel modificada) se utiliza para extirpar el colon de transmisión lenta y al mismo tiempo corregir los trastornos morfológicos y funcionales de las lesiones de obstrucción de la salida del estreñimiento mixto. mejorando así los síntomas del estreñimiento. Es el tratamiento actual. Un abordaje quirúrgico para el estreñimiento mixto [53-54].
2. Estreñimiento de tránsito lento combinado con cirugía de megacolon en adultos (nivel de recomendación: recomendado)
El estreñimiento de tránsito lento combinado con megacolon adulto es un tipo especial de estreñimiento mixto refractario. La cirugía requiere resección del colon con estreñimiento de tránsito lento y alivio de la obstrucción rectal inferior.
Métodos quirúrgicos: colectomía de tránsito lento y anastomosis con cirugía radical de megacolon [44, 55-56]. La determinación del margen de resección proximal del tubo intestinal se basa principalmente en los resultados de la prueba de tránsito de colon y el examen patológico rápido intraoperatorio. Para los casos en los que el segmento estenótico se encuentra por encima de la parte superior del recto, durante la operación, se precorta el segmento colorrectal distal al segmento estenótico y se extrae todo el espesor de la pared intestinal y se envía para un examen patológico rápido hasta que las células ganglionares sean normales. son visibles. Al reconstruir la anastomosis intestinal del tracto digestivo, la anastomosis debe ser lo más grande posible. La anastomosis de lado a lado suele ser mejor que la anastomosis de extremo a extremo. Para pacientes con megacolon adulto bajo y estreñimiento de tránsito lento, si no hay tránsito lento en el ciego y las células ganglionares son normales, se puede realizar una anastomosis de Duhamel modificada entre el ciego y el extremo inferior del recto. De lo contrario, se puede realizar una anastomosis de Duhamel modificada entre la bolsa del íleon terminal y el extremo inferior del recto. La anastomosis es El extremo inferior de la pared posterior debe estar entre 1,5 y 2,0 cm por encima de la línea dentada; de lo contrario, puede producirse dificultad para defecar después de la cirugía [1, 34, 56-57].
Medicina herbaria natural para aliviar el estreñimiento-Cistanche
Cistanche es un género de plantas parásitas que pertenece a la familia Orobanchaceae. Estas plantas son conocidas por sus propiedades medicinales y se han utilizado en la Medicina Tradicional China (MTC) durante siglos. Las especies de Cistanche se encuentran predominantemente en regiones áridas y desérticas de China, Mongolia y otras partes de Asia Central. Las plantas de cistanche se caracterizan por sus tallos carnosos y amarillentos y son muy valoradas por sus potenciales beneficios para la salud. En la medicina tradicional china, se cree que Cistanche tiene propiedades tónicas y se usa comúnmente para nutrir los riñones, mejorar la vitalidad y apoyar la función sexual. También se utiliza para abordar problemas relacionados con el envejecimiento, la fatiga y el bienestar general. Si bien Cistanche tiene una larga historia de uso en la medicina tradicional, la investigación científica sobre su eficacia y seguridad está en curso y es limitada. Sin embargo, se sabe que contiene varios compuestos bioactivos como glucósidos feniletanoides, iridoides, lignanos y polisacáridos, que pueden contribuir a sus efectos medicinales.
Wecistanche'scistanche en polvo, tabletas de cistanche, cápsulas de cistanchey otros productos se desarrollan utilizandodesiertocistancheComo materias primas, todos los cuales tienen un buen efecto para aliviar el estreñimiento. El mecanismo específico es el siguiente: Se cree que Cistanche tiene beneficios potenciales para aliviar el estreñimiento según su uso tradicional y ciertos compuestos que contiene. Si bien la investigación científica específicamente sobre el efecto de Cistanche sobre el estreñimiento es limitada, se cree que tiene múltiples mecanismos que pueden contribuir a su potencial para aliviar el estreñimiento. Efecto laxante:cistancheSe ha utilizado durante mucho tiempo en la Medicina Tradicional China como remedio para el estreñimiento. Se cree que tiene un efecto laxante suave, que puede ayudar a promover las deposiciones e inducir el estreñimiento. Este efecto puede atribuirse a varios compuestos que se encuentran en Cistanche, como los glucósidos y polisacáridos de feniletanoide. Humedecer los intestinos: según el uso tradicional, se considera que Cistanche tiene propiedades humectantes, dirigidas específicamente a los intestinos. Promover la hidratación y lubricación de los intestinos puede ayudar a ablandar las herramientas y facilitar el paso, aliviando así el estreñimiento. Efecto antiinflamatorio: el estreñimiento a veces puede estar asociado con inflamación en el tracto digestivo. Cistanche contiene ciertos compuestos, incluidos glucósidos feniletanoides y lignanos, que se cree que tienen propiedades antiinflamatorias. Al reducir la inflamación en los intestinos, puede ayudar a mejorar la regularidad de las deposiciones y aliviar el estreñimiento.
