Enfermedad renal crónica complicada con hipertrigliceridemia, el último inventario de progreso del tratamiento

Durante mucho tiempo, la enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido la principal causa de muerte en la enfermedad renal crónica (ERC), y la hipertrigliceridemia (HTG) es la dislipidemia más común de la ERC estrechamente relacionada con el riesgo residual de ECV. Sin embargo, China todavía carece de un consenso sobre el manejo de CKD-HTG. ¿Qué nuevos conocimientos se deben dominar en CKD-HTG[1]?

¿Cuáles son los problemas actuales en el manejo de la ERC-HTG?

Las estadísticas chinas muestran que las tasas de prevalencia de dislipidemia, HTG e hipercolesterolemia entre los residentes mayores de 18 años son del 40,4 %, 13,1 % y 4,9 %, respectivamente [2].

Haga clic para examinar la cistanche en busca de ERC

Entre los pacientes chinos con ERC, la probabilidad de dislipidemia es significativamente mayor que la de la población general [3]. Los pacientes con CKD típicamente presentan HTG y HDL bajo, con LDL normal. Entre ellos, HTG es la forma más importante de dislipidemia en pacientes con ERC.

Aunque las estatinas son actualmente la opción de tratamiento de primera línea para la dislipidemia en pacientes con ERC, el riesgo residual de ECV relacionada con HTG después del tratamiento aún no es bajo. Todavía hay un margen considerable de mejora en la intervención clínica y el manejo de CKD-HTG.

¿Cuáles son los peligros de HTG?

En el pasado, a menudo se pensaba que la CVD estaba relacionada con la anomalía de las lipoproteínas de baja densidad. De hecho, todas las lipoproteínas con un diámetro de<70nm and containing ApoB can pass through the arterial vessel wall, thereby promoting atherosclerosis. These lipoproteins are also called rich in The lipoprotein of TG should be paid attention to clinically.

HTG promueve la aterosclerosis y aumenta el riesgo de CKD-CVD. Al mismo tiempo, la HTG se asocia con una disminución de las lipoproteínas de alta densidad y un aumento de las lipoproteínas de baja densidad pequeñas y densas (que se refiere a un subcomponente más pequeño y denso de las lipoproteínas de baja densidad). La razón por la que los pacientes con ERC son propensos a la HTG se relaciona principalmente con el aumento de la síntesis y la disminución del aclaramiento de TG [5], lo que conduce al aumento de los TG plasmáticos en los pacientes con ERC en la etapa inicial y alcanza el nivel más alto al final. etapa etapa de la enfermedad renal.

Para el riñón, los depósitos de TG en podocitos, células mesangiales y células epiteliales del túbulo proximal causan nefrotoxicidad lipídica, que se refleja en la estimulación del desprendimiento y apoptosis de podocitos, proliferación de células mesangiales y glomeruloesclerosis. Se puede ver que la HTG es muy dañina para la ERC, y la prevención y el tratamiento de la ERC-HTG deben estar en la agenda.

Colección HTG Diagnóstico y Tratamiento

De acuerdo con las "Pautas para la prevención y el tratamiento de la dislipidemia en adultos en China (revisión de 2016)", el nivel adecuado de TG debe ser<1.7mmol/L on an empty stomach (fasting for more than 12 hours), and an increase should be TG≥2.3mmol/L (Figure 4).

Among them, those with serum TG>2,3 mmol/L tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). /L debe buscar una consulta multidisciplinaria.

Para la CKD-HTG, la Organización para mejorar los resultados renales globales (KDIGO, por sus siglas en inglés) recomendó una intervención terapéutica en el estilo de vida (TLC, por sus siglas en inglés) en 2013 [7], a saber:

Mejorar la dieta: el principio de ajuste dietético para los pacientes con ERC es controlar la energía total y seleccionar razonablemente la relación de composición de cada nutriente sobre la base de cumplir con los requisitos nutricionales esenciales diarios [8]: controlar la ingesta total de energía en 25-35 kcal/kg; dieta baja en grasas y azúcar; Dieta mediterránea; aumentar la ingesta de ácidos grasos insaturados omega-3.

Manténgase en movimiento: el ejercicio regular de intensidad moderada puede reducir significativamente los niveles de TG. Sin embargo, de acuerdo con las diferentes condiciones y etapas de la ERC, el programa de ejercicios debe ajustarse: los pacientes con HTG deben mantener ejercicio aeróbico de intensidad moderada 5 días a la semana, 45 minutos al día, durante al menos 8 semanas consecutivas; Los pacientes con CKD-HTG deben evitar estar sentados durante mucho tiempo. 5 días a la semana, 30 minutos de ejercicio aeróbico por día; Los pacientes de HTG en diálisis realizaban ejercicio simple individualizado en casa después de evaluar su función física, como caminar lentamente durante 20 minutos cada 2 días.

Control de peso: los pacientes que no se someten a diálisis deben tratar de reducir el peso corporal en un 5 por ciento -10 por ciento, mientras que a los pacientes en diálisis no se les recomienda reducir el peso, pero ambos deben controlar la obesidad abdominal.

Limite el consumo de alcohol: los pacientes con consumo de alcohol de leve a moderado no necesitan dejar el alcohol, y no se recomienda que los pacientes sin antecedentes de consumo de alcohol beban alcohol, y se debe evitar el consumo excesivo de alcohol a largo plazo.

Inventario de progreso de la terapia con medicamentos HTG

Además, la terapia con medicamentos también es una parte importante de la intervención HTG. Se recomienda el uso de estatinas como primera línea, y se recomienda el uso combinado de fármacos reductores de TG (fibratos, ácidos grasos omega-3, niacina y sus derivados)[9]:

Para los fibratos actualmente disponibles, se recomienda su uso en pacientes con ERC con TG severamente elevados (más de 11,3mmol/L), y la dosis debe ajustarse en cualquier momento de acuerdo con la función renal. No se recomienda el uso de fibratos y estatinas en pacientes con ERC al mismo tiempo: Los medicamentos con fibratos reducen principalmente los niveles séricos de TG y aumentan los niveles de lipoproteínas de alta densidad al activar el receptor activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR) y las lipoproteínas, que pueden reducir significativamente los TG al alrededor del 38 por ciento y TG en un 27 por ciento -40 por ciento de riesgo de ECV, pero al mismo tiempo, la incidencia de disminución de eGFR aumenta en aproximadamente un 9 por ciento, por lo que la insuficiencia renal grave (incluida la diálisis), la enfermedad hepática activa, etc. son contraindicaciones, y aumentará el riesgo de combinar miopatía por estatinas y rabdomiolisis en pacientes con insuficiencia renal [10].

Para los pacientes con ERC con niveles altos de TG después de la terapia con estatinas u otros grupos de alto riesgo cardiovascular, se recomiendan los medicamentos de ácidos grasos omega-3 combinados con la terapia con estatinas para reducir los niveles de TG: los medicamentos omega-3 pueden activar PPAR y mejorar la lipoproteína Dos Las vías de la lipasa se utilizan para reducir los lípidos, que no son metabolizados por los riñones, y los riñones son seguros. Las reacciones adversas comunes son solo reacciones gastrointestinales leves, que pueden reducir los niveles de TG en pacientes con ERC en un 11 por ciento -26 por ciento. La evidencia de bajo nivel confirma que puede reducir el riesgo de muerte vascular en un 55 por ciento. También puede ralentizar el deterioro de la función renal y reducir la proteinuria[11-12 ]. No existe interacción fármaco-fármaco entre estos fármacos y las estatinas, ni aumenta sus respectivas reacciones adversas.

Los medicamentos con niacina tienen investigaciones limitadas en pacientes con ERC, no mejoran los resultados renales y cardiovasculares y tienen altos riesgos de seguridad. Los medicamentos de niacina combinados con estatinas no se recomiendan para el tratamiento de HTG en pacientes con ERC.

Para pacientes especiales, la intervención de HTG también es diferente:

Síndrome nefrótico: Actualmente, las estatinas son los fármacos más utilizados para el tratamiento del síndrome nefrótico con dislipidemia. Los pacientes con síndrome nefrótico que todavía tienen HTG después de la terapia con estatinas pueden tratarse con gemfibrozil, fenofibrato u omega-3. El tratamiento [13] requiere la intervención temprana de hipercolesterolemia y HTG (correlacionada positivamente con el grado de proteinuria), los lípidos sanguíneos anormales pueden acelerar la progresión de ECV y enfermedad renal.

Diabetic nephropathy: About 22.3% suffer from HTG at the same time. When TG>5,6 mmol/L, los fármacos reductores de TG (como los omega-3 y los fibratos) pueden ser la primera opción en función de la intervención en el estilo de vida para reducir el riesgo de pancreatitis aguda; Se recomienda usar fenofibrato solo o en combinación con estatinas para tratar pacientes con nefropatía diabética en estadio 3a o anterior para reducir el riesgo de eventos microvasculares progresivos; no se recomienda el uso de fibratos solos o en combinación con estatinas para tratar pacientes con nefropatía diabética en estadio 3b-5 [14].

Pacientes no dializados con ERC estadio 4-5: Se recomienda tomar 2 g/d de fármacos omega-3 para reducir los niveles de TG; no se recomienda tomar fibratos para reducir los niveles de TG.

Pacientes en diálisis con ERC en estadio 5: Se recomienda tomar 1,3 g/d~4 g/d de fármacos omega-3 para reducir los niveles de TG.

Pacientes con trasplante de riñón: para los pacientes con HTG que no pueden usar estatinas o que están mal tratados con estatinas, se debe considerar el reemplazo o la combinación de fármacos omega-3 o fibratos; los inmunosupresores tienen nefrotoxicidad, y los fibratos incluyen principalmente fenofibrato. Se excreta principalmente por los riñones, y la interacción con los inmunosupresores puede conducir al deterioro de la función renal. Los riesgos y beneficios del uso combinado deben sopesarse cuidadosamente.

Resumir

La HTG es el trastorno más común del metabolismo de los lípidos en pacientes con ERC, que está estrechamente relacionado con el riesgo cardiovascular residual. La HTG tiene efectos tóxicos sobre las células mesangiales glomerulares, las células endoteliales, los podocitos y las células tubulares renales, lo que conduce a la aparición y progresión de la ERC, el aumento de las enfermedades cardiovasculares y la muerte por todas las causas.

Por lo tanto, se debe prestar atención al tratamiento con HTG. El tratamiento de estilo de vida de intervención debe administrarse primero en el tratamiento y, sobre esta base, debe agregarse un tratamiento para reducir los triglicéridos. En la actualidad, hay tres tipos de medicamentos para reducir los triglicéridos y el desarrollo de nuevos medicamentos también está en camino.

para más información:ali.ma@wecistanche.com