Síntomas del desarrollo de la enfermedad renal crónica e impactos en la función renal
Mar 25, 2022
Contacto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com
PARTE I.: Función renal y desarrollo de síntomas a lo largo del tiempo en pacientes de edad avanzada con enfermedad renal crónica avanzada: resultados del estudio de cohorte EQUAL
Cynthia J. Janmaat , Merel van Diepen y et al.
INTRODUCCIÓN
Pacientes con estadio avanzadoenfermedad renal crónica(ERC) sufren de una amplia gama de síntomas. Existe un creciente cuerpo de evidencia de que la ERC(enfermedad renal crónica)la carga de síntomas se correlaciona negativamente con la calidad de vida relacionada con la salud y se correlaciona positivamente con el aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad[1,2]. Estudios previos en personas con ERC en estadios 4-5(enfermedad renal crónica)muestran que más de dos tercios de los pacientes experimentan poca movilidad y debilidad, mientras que la falta de apetito, el dolor y la picazón se informan en ~ 60% [3]. En términos de una serie de síntomas y gravedad, los pacientes con ERC(enfermedad renal crónica) La etapa 5, manejada de manera conservadora, experimentó una carga de síntomas similar a la de una población de cáncer avanzado [4]. En general, los síntomas más prevalentes se calificaron como más onerosos. Sin embargo, el dolor del síntoma fue una excepción, para la cual se reportó una gravedad desproporcionadamente mayor[4]. Los pacientes califican los síntomas como uno de los aspectos más importantes de sunefropatía. Una de las principales razones detrás de esto es la gravedad de los síntomas que experimentan [5]. Los proveedores de atención médica y los pacientes también creen que los síntomas deben ser uno de los principales enfoques de la ERC.(enfermedad renal crónica)investigación [6,7].
para qué se utiliza cistanche: tratamiento de enfermedades renales crónicas
En una especialidad médica como la reumatología, la toma de decisiones a menudo implica la evaluación de la carga de los síntomas. Como ejemplo, la puntuación de actividad de la enfermedad, incluidos los síntomas, se utiliza en la toma de decisiones con respecto al inicio del tratamiento, pero también para evaluar el efecto del tratamiento. Además, en la nefrología clínica, existe un conocimiento fundamental de que la evaluación de los síntomas es importante.NefropatíaLas guías de Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan el inicio de la terapia de reemplazo renal (TRR) cuando los síntomas están presentes, que a menudo, aunque no invariablemente, está en el rango de la tasa de filtración glomerular (TFG) entre 5 y 10 ml / min / m² 【8 】. Desde un punto de vista clínico, se podría esperar que los síntomas aumenten mientrasfunción renalse deteriora en pacientes con ERC(enfermedad renal crónica). Sorprendentemente, sin embargo, falta evidencia de esta asociación. Esto es importante, ya que en general hay una falta de asociación entreriñónfuncióny síntomas en estudios transversales [3, 9,10]. La interacción entrefunción renaly los síntomas siguen sin estar claros para la cuestión de cuándo comenzar la diálisis, como también lo ilustra el estudio Initiating Dialysis Early And Late (IDEAL), en el que los pacientes fueron asignados al azar a una diálisis de inicio temprano versus tardío basada en la TFG estimada (TFGe)[11]. En este estudio, los síntomas físicos desempeñaron un papel importante en la decisión de si y cuándo iniciar la diálisis. Una gran proporción de pacientes aleatorizados al grupo de inicio tardío comenzaron antes debido a la presencia de síntomas urémicos. Por lo tanto, a pesar de que se demostró que la carga de síntomas juega un papel importante en la toma de decisiones para el inicio de la diálisis en el estudio IDEAL, la asociación longitudinal entre el cambio enriñónfuncióny cambio en los síntomas a lo largo del tiempo en pacientes con ERC avanzada(enfermedad renal crónica)nunca se investigó empíricamente.
Para llenar este vacío, nuestro objetivo fue estudiar la asociación entreriñónfuncióndisminución y desarrollo de síntomas (es decir, número de síntomas y gravedad) a lo largo del tiempo en pacientes con ERC avanzada(enfermedad renal crónica). Para replicar los hallazgos de la literatura existente, también se estudió la asociación transversal entre el nivel deriñónfuncióny los síntomas al inicio del estudio, y para ampliar esto, exploramos la asociación entre el nivel deriñónfuncióny desarrollo de síntomas.
beneficios del cistanche
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio y población
El estudio europeo de calidad sobre el tratamiento de la ERC avanzada(enfermedad renal crónica)(Estudio EQUAL) es un estudio de cohorte prospectivo en curso en pacientes con ERC avanzada(enfermedad renal crónica)en Alemania, Italia, Polonia, Suecia, Reino Unido y los Países Bajos. Se obtuvo la aprobación de los comités de ética médica o de las juntas de revisión institucional correspondientes (según corresponda) para todos los centros participantes. Todos los pacientes incluidos dieron su consentimiento informado por escrito. Una descripción completa del estudio EQUAL se ha publicado en otra parte [12]. En resumen, los pacientes de ≥65 años se incluyeron con una caída incidente de tfGe a o<20ml in/1.73m²="" in="" the="" last="" 6months.="" patients="" were="" eligible="" when="" followed="" in="" a="" nephrology="" clinic="" and="" were="" excluded="" when="" the="" egfr="" drop="" was="" the="" result="" of="" an="" acute="" event="" or="" when="" a="" history="" of="" rrt(i.e.start="" of="" dialysis="" or="" kidney="" transplantation)="" was="" present.="" identified="" patients="" who="" met="" the="" eligibility="" criteria="" were="" consecutively="" approached.="" patients="" were="" followed="" until="" kidney="" transplantation,="" death,="" moving="" to="" a="" center="" not="" participating="" in="" the="" equal="" study,="" refusal="" of="" further="" participation,="" loss="" to="" follow-up="" or="" end="" of="" follow-up,="" whichever="" came="" first.="" for="" the="" current="" analyses,="" the="" follow-up="" time="" would="" end="" at="" the="" first="" occurrence="" of="" january="" 2018="" or="" the="" initiation="" of="" dialysis.="" follow-up="" data="" at="" cohort="" entry,="" after="" 6="" and="" 12months="" of="" follow-up="" were="" used="" from="" patients="" recruited="" between="" march="" 2012="" and="" january="" 2018="" and="" who="" filled="" out="" at="" least="" the="" symptom="" part="" of="" the="" patient="">
Recopilación de datos y definiciones de variables
En el estudio EQUAL, los pacientes son seguidos mientras reciben atención médica de rutina proporcionada por las clínicas de nefrología. Los datos se recopilaron y se ingresaron en un formulario de registro clínico basado en la web, desarrollado para este propósito específico. La información recopilada incluyó la demografía de los pacientes, primariariñónenfermedad, condición comórbida, etnia, medicación, dieta, examen físico y datos de laboratorio. Los exámenes físicos y la recopilación de datos de laboratorio se realizaron de acuerdo con los protocolos y procedimientos estándar después de la atención de rutina en los sitios locales participantes. Para uniformidad de los datos, todos los centros participantes completaron un cuestionario que capturaba detalles sobre los métodos de laboratorio locales, las unidades de medida y los rangos de referencia. Posteriormente, todos los datos se recalcularon en una unidad uniforme de elección.Riñónfunciónse estimó de acuerdo con la fórmula de cuatro variables modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD), teniendo en cuenta la edad, el sexo, la raza y la creatinina sérica[13]. Véanse los datos complementarios, cuadro Si, para obtener descripciones detalladas de las variables primarias.riñónenfermedad, nivel educativo, diabetes mellitus y enfermedad psiquiátrica.
Los datos sobre el estilo de vida, el estado civil, el número de síntomas y la gravedad se obtuvieron a través de cuestionarios en papel autoadministrados. La lista de síntomas (Datos complementarios, Tabla S1) estuvo compuesta por el Índice de Síntomas de Diálisis validado originalmente (DSI complementado por ítems que evalúan los siguientes síntomas: sangrado, pérdida de peso y pérdida de fuerza[14]. Estos síntomas se añadieron en base a la opinión experta de los nefrólogos que colaboran en el estudio EQUAL. Además, estos síntomas se agregaron en la parte inferior del DSI original y, por lo tanto, no influyeron en la validez del cuestionario. Los pacientes respondieron sobre si estos síntomas estaban presentes en el último mes. En total, se evaluaron 33 síntomas, por lo que la puntuación de suma total para el número de síntomas varió de 0 a 33 síntomas. Además, por cada síntoma calificado como "presente", los pacientes también calificaron la gravedad de los síntomas (cuánta carga experimentaron) en una escala Likert de 5 puntos que va desde 1 "en absoluto" hasta 5 "muy oneroso". Se generó una puntuación de suma de gravedad de los síntomas generales que varió de 0 a 165, asignando una puntuación de cero para los síntomas que estaban ausentes [15].
Análisis estadísticos
Las características basales se presentaron como media con desviación estándar (DE) para variables continuas normalmente distribuidas, como mediana con rango intercuartílico (IQR) para variables continuas sesgadas y como frecuencias con porcentajes para variables categóricas.
Para los análisis principales, los pacientes se incluyeron cuando al menos una observación de ambosriñónfuncióny la puntuación de los síntomas estaba disponible. Para el análisis transversal, esto se aplicó al inicio y para el análisis longitudinal, se aplicó una observación en el l año de seguimiento. Usando mod-els mixtos lineales solo se necesita una observación [16]. Como resultado, se utilizaron diferentes números de pacientes en los análisis (ver Figura 1).
extracto de cistanche
Se realizaron tres análisis principales. En primer lugar, se realizó un análisis de regresión lineal para estimar la asociación transversal entre el nivel de TFGe al inicio y el número y la gravedad de los síntomas al inicio para replicar los hallazgos de los estudios existentes.
En segundo lugar, para investigar la asociación entre el nivel de TFGe al inicio y el desarrollo en el número de síntomas y la gravedad a lo largo del tiempo, utilizamos modelos lineales de efectos mixtos donde los pacientes se incluyeron como intercepciones aleatorias y se informaron coeficientes para la interacción entre un tiempo continuo y el nivel de TFGE al inicio [16].
En tercer lugar, la asociación longitudinal entre el plazo de la TFGe y el desarrollo de la carga de síntomas (ya sea el número o la gravedad de los síntomas) a lo largo del tiempo también se estimó utilizando modelos lineales de efectos mixtos. Los coeficientes de regresión para el cambio adicional en la carga de síntomas con un cambio unitario en la TFG se obtuvieron como resultado mediante el modelado de trayectorias deriñónfuncióny síntomas simultáneamente, permitiendo así dentro y entre las variaciones individuales utilizando el modelo de efectos fijos y aleatorios. Las correlaciones y los SE se estimaron utilizando el método delta [17].
Se utilizaron múltiples imputaciones para minimizar el riesgo de sesgo debido a la falta de datos[18]. Las estimaciones y los SE se calcularon en cada conjunto de imputación y se agruparon en una estimación general y SE de acuerdo con las reglas de Rubin[19,20]. Se asumió que faltaban todos los factores de confusión al azar, para lo cual las imputaciones múltiples utilizando una especificación totalmente condicional con 10 repeticiones es una técnica válida y reduce el sesgo en comparación con el análisis completo de casos [21, 22]. No se imputaron las variables de exposición y resultado. En el modelo de imputación múltiple, se incluyeron todos los posibles factores de confusión, exposición y variables de resultado. Las variables no distribuidas normalmente se transformaron a normalidad aproximada antes de la imputación y luego los valores imputados se transformaron de nuevo a la escala original[21].
Todos los análisis antes mencionados se ajustaron por edad, sexo, etnia, país de residencia, nivel educativo, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio, hipertensión, neoplasia maligna, enfermedad psiquiátrica, índice de masa corporal (IMC), primarioriñónenfermedad, hemoglobina y proteinuria. Para todos los análisis, se utilizaron los factores de confusión basales para ajustar la confusión. En todos los análisis antes mencionados, deben evitarse las interpretaciones causales [23].
A efectos ilustrativos, las trayectorias medias deriñónfunciónla disminución y el desarrollo en el número y la gravedad de los síntomas se trazan en cifras utilizando medias marginales estimadas obtenidas a partir de modelos mixtos lineales con una intercepción aleatoria para cada paciente, incluido el tiempo como variable categórica al inicio, después de 6 y 12 meses de seguimiento.
Análisis de sensibilidad
Se realizaron varios análisis de sensibilidad planificados previamente para evaluar la solidez de los resultados principales. Los análisis se repitieron utilizando la TFGe basada en la ERC(enfermedad renal crónica)Colaboración en Epidemiología (ERC)(enfermedad renal crónica)-EPI) en lugar del MDRD. La asociación transversal entreriñónfuncióny los síntomas también se evaluaron después de 6 y 12 meses de seguimiento, para permitir una mayor variabilidad en la TFGe. Además, los análisis longitudinales sobre la asociación entrefunción renalnivel y desarrollo de síntomas, y la asociación entreriñónfuncióny las trayectorias de los síntomas se repitieron utilizando un enfoque de dos etapas en el análisis de regresión lineal [24]. En primer lugar, se calcularon las pendientes de regresión lineal individuales del cambio en los síntomas yriñónfunciónpor paciente. En la segunda etapa, correlacionamos la TFGe basal o las disminuciones individuales de la TFGe con las pendientes individuales calculadas del número de síntomas o la gravedad general de los síntomas en un modelo de regresión lineal. Finalmente, se repitieron los análisis de 13 síntomas relacionados con la uremia o la enfermedad (ver Datos complementarios, Tabla S1). Estos 13 síntomas son una lista adaptada de síntomas basada en los síntomas reportados por las pautas KDOQI y reportados como los más prevalentes, frecuentes o graves en la insuficiencia renal avanzada en la literatura [3,9, 15,25-29].
Los análisis utilizando modelos lineales de efectos mixtos se realizaron utilizando el paquete estadístico SAS (versión 9.4, SAS Institute, Cary, NC, USA). Todos los demás análisis se realizaron utilizando SPSS 23.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).
cistanche en polvo: mejorar la función renal
RESULTADOS
Características de referencia
Para los presentes análisis, se incluyeron un total de 1109 pacientes con al menos una observación del número de síntomas y eGFR-MDRD, y 1019 pacientes se incluyeron con al menos una observación de la gravedad general de los síntomas y eGFR-MDRD. La mediana del tiempo de seguimiento (IQR) fue de 0,98 (0,64-1,03) años. Las características basales de ambos grupos de pacientes se presentan en la Tabla 1. La TFGe basal media (DE) fue de 18,9 (5,4) y 18,8 (5,3) ml / min / 1,73 m² en aquellos pacientes con puntuaciones en el número o la gravedad general de los síntomas disponibles, respectivamente. La mediana de edad (IQR) fue de 75,9 (70,5-80,8) y 75,7 (70,2-80,5) años para los pacientes con puntuaciones de número de síntomas y gravedad de los síntomas disponibles, respectivamente. Los síntomas de dolor muscular, dificultad para concentrarse, estreñimiento y disminución del apetito aumentaron más en términos de presencia de síntomas reportados durante el período de seguimiento de 1 año en nuestra población de estudio (ver Datos complementarios, Figura S1). La gravedad de los síntomas aumentó más para los síntomas dificultad para excitarse sexualmente, dolor muscular, dificultad para concentrarse y disminución del interés (ver Datos complementarios, Figura S2).
FIGURA 1: Diagrama de flujo de inclusión de pacientes para los presentes análisis, basado en la disponibilidad de datos
Las características basales de los pacientes sin observaciones tanto de eGFR-MDRD como de la puntuación general de los síntomas durante el primer año de atención previa a la diálisis se muestran en Datos complementarios, Tabla S2. Las características basales de los pacientes incluidos y excluidos fueron comparables, aunque los pacientes incluidos comprendieron un porcentaje ligeramente mayor de hombres que de pacientes excluidos. En la población total del estudio EQUAL de 1651 pacientes, 205 pacientes iniciaron diálisis, 168 pacientes abandonaron durante el primer año de seguimiento, y 239 pacientes no llegaron al final del período de seguimiento del primer año.
FIGURA 2: Trayectorias medias generales (IC del 95%), basadas en medias marginales estimadas, de disminución de la función renal y aumento de una serie de síntomas (A) y disminución media (IC del 95%) de la función renal y desarrollo de la gravedad de los síntomas a lo largo del tiempo en pacientes con ERC avanzada (B).
Asociación transversal deriñónfuncióny síntomas al inicio del estudio
Al ingreso de la cohorte, no hubo asociación transversal entre el nivel deriñónfuncióny el número de síntomas (Tabla 2). Además, no se encontró asociación entre el nivel deriñónfuncióny la gravedad general de los síntomas al inicio del estudio.
Asociación deriñónfunciónal inicio y desarrollo de los síntomas
No se encontró asociación entre el nivel deriñónfunciónen el ingreso de la cohorte y el desarrollo de síntomas a lo largo del tiempo. Esto se aplicó tanto al número como a la gravedad general de los síntomas en el análisis no ajustado y ajustado (Tabla 3).
Asociación deriñónfuncióndeclive y desarrollo de síntomas
Las trayectorias deriñónfunciónla disminución y el desarrollo tanto del número como de la gravedad de los síntomas a lo largo del tiempo se presentan en la figura 2.La media [intervalo de confianza (IC] anual del 95%riñónfunciónla disminución fue de 1,63 (1,26;2,00) ml/min/1,73 m². El aumento medio anual (IC del 95%) en el número de síntomas fue de 0,73 (0,28; 1,19). Cada unidad (=1mL/min/1.73m²) de disminución anual defuncitión renalon se asoció con un aumento extra anual ajustado en un número de síntomas con 0,23 (0,07;0,39) puntos (Tabla 4). Además, el aumento medio en la gravedad general de los síntomas fue de 2,93 (1,34; 4,52) puntos por año. Por lo tanto, los síntomas de dificultad para concentrarse, piernas inquietas y disminución del apetito aumentaron más severamente con el tiempo. Cada unidad de disminución anual de la función renal se asoció con un aumento anual adicional ajustado en la gravedad general de los síntomas con 0,87 (0,35-1,40) puntos (Tabla 4). En otras palabras, una disminución más rápida de la función renal se asoció con un aumento más pronunciado tanto en el número de síntomas como en la gravedad general de los síntomas por año en pacientes con ERC avanzada.(enfermedad renal crónica). Estos números corresponden al 32% y 30% del aumento medio anual de 0,73 en el número de síntomas y 2,93 en la gravedad general de los síntomas, respectivamente. La Figura 3 ilustra el impacto de una unidad adicional de de-cline deriñónfunciónsobre el desarrollo de la gravedad general de los síntomas en un paciente promedio.
extracto de cistanche tubolosa: mejorar la función renal
Análisis de sensibilidad
Uso de la ERC(enfermedad renal crónica)-EPI en lugar de la ecuación MDRD arrojó resultados comparables (Datos complementarios, Tablas S3-S5). Después de 6 y 12 meses de seguimiento, no hubo asociación transversal entre el nivel deriñónfuncióny el número o la gravedad de los síntomas (Datos complementarios, Tabla S6). La repetición de los análisis longitudinales con regresión lineal en pendientes individuales en lugar de modelos lineales de efectos mixtos arrojó resultados comparables (Datos complementarios, Tablas S7 y S8). Además, la repetición de los análisis en individuos con datos completos del cuestionario sobre 13 síntomas relacionados con la enfermedad no cambió materialmente los resultados. Cada unidad disminuye enriñónfunciónla disminución se asoció significativamente con un aumento más progresivo tanto en el número como en la gravedad general de los síntomas (datos complementarios, Tablas S9-S11). La asociación entreriñónfunciónla disminución y el aumento de la carga general de síntomas fue ligeramente más débil.
FIGURA 3:Ilustración de las pendientes medias anuales ajustadas de la función renal (β1=1,70 ml/min/1,73 m²) y la gravedad general de los síntomas (β4=2,93) en un paciente con valores medios de covariable (línea sólida).Además, mostramos el impacto de un mL/min/1.73m² adicionalriñónfuncióndisminución (β2 = 1.00 ml / min / 1.73 m) por año en el aumento adicional de la gravedad general de los síntomas a lo largo del tiempo (β3 = 0.87). La disminución adicional de la función renal y el aumento resultante en la gravedad de los síntomas se representa con las líneas discontinuas; esto resulta en una disminución total deriñónfunciónde β1+β2(=2,70 ml/min/1,73 m~) y se asocia con un aumento total de los síntomas de β3+β4(=3,80) por año.