Las complicaciones comunes y la inmunosupresión después del trasplante de riñón
Mar 15, 2022
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PARTE Ⅰ: Diabetes Mellitus Postrasplante y Selección de Inmunosupresión en Receptores de Riñón Mayores y Obesos
David A y Axelrod, et al.
Introducción
La diabetes mellitus postrasplante (DM) es una complicación grave y común después de un trasplante de órgano sólido, que generalmente ocurre dentro de los primeros 2-3 años después del trasplante.1-6 A pesar de los esfuerzos para prevenir la DM postrasplante, ocurre hasta en un 10 por ciento -20 por ciento de los no diabéticostransplante de riñónreceptores y se asocia con enfermedad cardiovascular prematura, pérdida del injerto y mortalidad.2,7-17Estudios previos han identificado factores de riesgo para DM postrasplante, incluyendo obesidad, síndrome metabólico, infección por citomegalovirus, viremia de hepatitis C y terapia con inhibidores de la calcineurina (CNI), especialmente tacrolimus.4,18-26Además, la edad avanzada es un factor de riesgo fuerte y constante para la DM postrasplante entre los receptores de trasplante renal y se ha asociado con una mayor morbilidad postrasplante.1.8,14,18,27-29La edad media en el momento detransplante de riñónha aumentado constantemente en todo el mundo, impulsado por el envejecimiento de la población y la creciente aceptación de personas mayores (mayores o iguales a 55 años)transplante de riñóncandidatos a lista de espera y trasplante.30-34 Ktrasplante de idneySe ha demostrado que los receptores tienen 1.5-veces más de riesgo por década de edad de desarrollar DM después del trasplante.18,35
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Inmunosupresiónla selección se ha identificado como un factor de riesgo potencialmente modificable para desarrollar DM postrasplante.36Aunque el tacrolimus y el sirolimus se han asociado con un mayor riesgo de DM posterior al trasplante, los datos sobre la evitación/retirada de esteroides como estrategia para disminuir el riesgo de DM posterior al trasplante son contradictorios.22-26,37-43 Debido a que el uso de regímenes que redujeron el riesgo de DM postrasplante [regímenes basados en ciclosporina (CSA) o evitación de esteroides] históricamente se han asociado con un mayor riesgo de rechazo, las recomendaciones publicadas en 2014 luego de una reunión de consenso internacional sobre DM postrasplante sugirieron que lainmunosupresiónlos regímenes deben optimizar por completo la supervivencia del paciente y del aloinjerto sin preocuparse por aumentar el riesgo de DM posterior al trasplante.5,44Recomendaciones similares fueron emitidas por los Diabetólogos Clínicos Británicos y la Asociación Renal y la Asociación Estadounidense de Diabetes en 2021.5,44,45Estas pautas se basaron principalmente en datos de la era CsA, a menudo sin una terapia de inducción efectiva.22-26,37-43Por el contrario, las pautas de trasplante ahora recomiendan que se use tacrolimus y micofenolato mofetilo como mantenimiento de primera línea.inmunosupresiónmedicamentos de inducción apropiados, mitigando el riesgo de rechazo asociado con la evitación de esteroides.46,47
Estudios previos que evaluaron el riesgo de DM postrasplante no evaluaron los beneficios de tratamientos alternativos.inmunosupresiónestrategias, como la evitación/retirada de esteroides, para reducir el riesgo de DM posterior al trasplante entre los receptores mayores y obesos, que tienen un mayor riesgo de complicaciones metabólicas.41-43Más viejotransplante de riñónlos receptores tienden a tener un menor riesgo de rechazo agudo debido a que la inmunosenescencia reduce el riesgo de rechazo y, potencialmente, la necesidad de una terapia triple a largo plazo.48,49Evidencia reciente de nuestro equipo sugiere que los ejercicios de baja intensidadinmunosupresiónregímenes (p. ej., regímenes ahorradores de esteroides) parecen beneficiosos en pacientes mayorestransplante de riñónreceptores, reduciendo la muerte postrasplante y la pérdida del injerto.50De manera similar, los pacientes obesos tienen un aumento de más de 2-veces en la incidencia de DM posterior al trasplante en comparación con los pacientes no obesos; sin embargo, tienen un mayor riesgo de rechazo.18En este estudio, examinamos el impacto deinmunosupresiónselección sobre el desarrollo de la DM postrasplante en una muestra nacional contemporánea detransplante de riñóndestinatarios Específicamente consideramos el riesgo de DM postrasplante entre personas mayores y obesas.transplante de riñóndestinatarios utilizando un enlace de datos de registros clínicos nacionales y reclamaciones de facturación de Medicare.
insuficiencia renal: trasplante de riñón
MÉTODOS
Fuente de datos y muestreo
Los datos del estudio se extrajeron de los registros del Sistema de datos renales de EE. UU., que integran los registros de la Red de obtención y trasplante de órganos (OPTN)/Red unida para el intercambio de órganos con las reclamaciones de facturación de Medicare. El estudio identificóriñón-solo receptores de trasplante mayores o iguales a 18 años de 2005 a 2016 en los Estados Unidos. Se definió como adultos jóvenes y adultos mayores las edades de 18-54 años y mayores o iguales a 55 años, respectivamente. Los pacientes fueron seleccionados para su inclusión si tenían Medicare como el pagador principal en el momento del trasplante y tenían recetas reembolsadas por Medicare y surtidos de medicamentos inmunosupresores en los primeros 3 meses después del trasplante. Excluimos a los pacientes con documentación de diabetes en los formularios de registro de candidatos o receptores de trasplante de OPTN. La cohorte incluyó pacientes con seguro primario de Medicare y sin diabetes previa al trasplante (según la información de registro de OPTN o las reclamaciones de Medicare por diabetes dentro de 1 año antes del trasplante). Este estudio fue considerado como sujetos humanos exentos por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Saint Louis.
Definición de regímenes de inmunosupresión
Determinamos el uso de agentes de inducción según los datos informados por el centro de la OPTN. Determinamos los primerosinmunosupresiónrégimen basado en reclamos de farmacia de Medicare parainmunosupresiónagentes presentados dentro de los primeros 3 meses después del trasplante y reembolsados a través de los beneficios de la Parte B o la Parte D. Clasificamos a los pacientes según la inducción y el mantenimiento.inmunosupresiónregímenes en 7 regímenes de estudio, de la siguiente manera:
(1) Mantenimiento triple (tacrolimus más ácido micofenólico/azatioprina más prednisona), después de la inducción de depleción de células T: globulina antitimocito (TMG) o alemtuzumab (ALEM) (referencia)
(2) Mantenimiento triple después del anticuerpo contra el receptor de IL-2 (IL2rAb): IL2rAb más terapia triple
(3) Evitación/retirada de esteroides después de la inducción de depleción de células T: TMG/ALEM más sin prednisona
(4) Evitación de esteroides después de la inducción de IL-2rAb: IL2rAb más sin prednisona
(5) Evitar antimetabolitos: tacrolimus solo o tacrolimus más prednisona con cualquier inducción
(6) Regímenes basados en el inhibidor de rapamicina (mTOR) en mamíferos
(7) Regímenes basados en CsA
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Medidas de resultado
The outcome of interest was posttransplant DM >3 meses a-1 año después del trasplante. Determinamos el diagnóstico de DM de las reclamaciones de Medicare utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (hasta septiembre de 2015) y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión (a partir de octubre de 2015) códigos de diagnóstico en reclamaciones de facturación (códigos 250. x y E08-E13, respectivamente) que ocurrieron o persistieron más de 3 meses después del trasplante.
Análisis estadístico
Las características clínicas de la muestra del estudio se describieron como proporciones. Agrupamos las variables continuas en categorías clínicamente relevantes. Clasificamos los datos faltantes en el registro como "no informados" e incluimos este indicador en los análisis de regresión, según los métodos anteriores.51-55 Para cada variable, la proporción de datos que no se informaron se resume en la Tabla 1. Comparamos las distribuciones de las características clínicas según elinmunosupresiónrégimen utilizando la prueba de χ2.
Tabla 1. Distribuciones del uso del régimen de inmunosupresión temprana según las características basales del receptor de trasplante renal, el tipo de donante y los factores de trasplante
Modelamos la asociación entreinmunosupresiónselección y el desarrollo de DM postrasplante utilizando un modelo de fragilidad de riesgos proporcionales de Cox, que permite agrupar por centro de trasplante y permitir la correlación entre fallas dentro del mismo centro de trasplante, con tiempo de origen para los modelos a los 3 meses después del trasplante (después del período deinmunosupresiónclassification). The DM incidence >Se comparó el período de 3 meses a -1 años posterior al trasplante asociado con cada régimen con el régimen de referencia de TMG/ALEM más terapia triple. Ajustamos el modelo para posibles diferencias de confusión en la distribución de las características clínicas utilizando la probabilidad inversa de la ponderación del tratamiento, según los métodos anteriores.56,57 La probabilidad inversa de la ponderación del tratamiento utiliza pesos de propensión para crear muestras analíticas que son más similares y permiten una mejor estimación del impacto independiente deinmunosupresiónselección sobre el desarrollo de DM postrasplante. Para construir los pesos, modelamos la probabilidad de desarrollar DM postrasplante, comparando cadainmunosupresiónrégimen con el régimen de referencia (TMG/ALEM más terapia triple), teniendo en cuenta la edad del paciente, el sexo, la raza, el número de desajustes de antígenos leucocitarios humanos, el panel de anticuerpos reactivos, el estado del virus de la hepatitis C, la edad del donante, el tipo de donante (vivo o fallecido), donante con criterios ampliados y donación tras muerte cardiaca. Se estabilizaron los pesos; Se utilizó un estimador sándwich robusto para evitar la subestimación de la varianza. Se logró un buen equilibrio en todos los factores de confusión (diferencia media absoluta estandarizada:<0.2 for="" all="" covariates="" and=""><0.1 overall="" for="" all="" models).="" patients="" with="" death="" or="" graft="" failure="" were="" censored="" at="" the="" time="" of="" these="" events.="" all="" other="" patients="" were="" followed="" to="" the="" first="" post-transplant="" anniversary="" or="" loss="" of="" medicare="" coverage.="" given="" the="" known="" association="" of="" recipient="" body="" mass="" index="" (bmi)="" and="" age="" with="" the="" development="" of="" diabetes,="" we="" performed="" a="" prespecified="" subgroup="" analysis="" based="" on="" age=""><55 years="" vs="" ≥55="" years)="" and="" obesity="" (bmi="" <="" 30="" kg/m2="" vs="" bmi="" ≥="" 30="" kg/m2="" )="" and="" investigated="" the="" potential="" interaction="" of="">inmunosupresióncon la edad y la obesidad sobre el riesgo de DM postrasplante. valor AP de<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" the="" data="" management="" and="" analysis="" were="" performed="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="">
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