Medidas de enfermedad renal crónica para la predicción del riesgo cardiovascular
Mar 15, 2022
Contacto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correo electrónico:audrey.hu@wecistanche.com
Yejin Mok1, Shoshana H. Ballew1, Kunihiro Matsushita *
Departamento de Epidemiología, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Centro Welch para la Prevención, Epidemiología e Investigación Clínica, EE. UU.
RESUMEN
enfermedad renal cronica(ERC) afecta entre el 15 y el 20 por ciento de los adultos en todo el mundo y causa diversas complicaciones, siendo una de las más importantesenfermedad cardiovascular(ECV). La ERC se ha asociado con muchos subtipos de ECV, especialmente con los graves, como la insuficiencia cardíaca, independientemente de posibles factores de confusión, como la diabetes y la hipertensión. No hay consenso en las principales guías clínicas sobre cómo incorporar las dos medidas clave de la ERC (tasa de filtración glomerular y albuminuria) para la predicción del riesgo de ECV. Esta es una oportunidad crítica perdida para refinar adecuadamente el riesgo pronosticado y personalizar las terapias de prevención de acuerdo con el estado de la ERC, particularmente porque estas medidas a menudo ya se evalúan en la atención clínica. En esta revisión, brindamos una descripción general de la definición y la estadificación de la ERC, los subtipos de ECV más asociados con la ERC (enfermedad renal cronica), principales mecanismos fisiopatológicos, y el estado actual de la ERC como predictor de ECV en las principales guías clínicas. Presentaremos el novedoso concepto de un "CKD Add-on", que permite la incorporación de CKD (enfermedad renal cronica)medidas en los modelos de predicción de riesgo existentes, y las implicaciones de tener en cuenta la ERC en la gestión del riesgo de ECV.
Palabras clave:enfermedad renal cronica, Enfermedad cardiovascular, Predicción de riesgos
Beneficio de la cistanche: Tratamiento de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares
1. Introducción
enfermedad renal cronica(CKD) afecta al 15-20 por ciento de los adultos en muchos países del mundo y causa diversas complicaciones [1]. Como consecuencia, el estudio Global Burden of Disease de 2019 clasificó a la ERC como el duodécimo factor de riesgo principal que afecta los años de vida ajustados por discapacidad [2].Enfermedad cardiovascular(ECV) es reconocida como una de las complicaciones más importantes de la ERC (enfermedad renal cronica), así como una de las principales causas de muerte en pacientes con ERC. Es de destacar que la ERC se ha asociado con muchos subtipos de ECV, especialmente los graves como la insuficiencia cardíaca, independientemente de posibles factores de confusión como la diabetes y la hipertensión.
A pesar de una gran cantidad de evidencia que demuestra el exceso de riesgo de ECV en pacientes con ERC, no hay consenso en las principales guías clínicas sobre cómo incorporar la ERC para la predicción del riesgo de ECV. Esto puede resultar en una práctica inconsistente entre los proveedores de atención médica y un manejo subóptimo del riesgo de ECV en personas con ERC. Es importante destacar que, a diferencia de algunos biomarcadores novedosos, las medidas de la ERC (por ejemplo, la creatinina sérica) a menudo se evalúan en la práctica clínica. Por lo tanto, esta es una oportunidad crítica perdida para refinar adecuadamente el riesgo pronosticado con información fácilmente disponible y personalizar las terapias de prevención de acuerdo con el estado de la ERC.
En esta revisión, brindamos una descripción general de los subtipos de ECV que se han relacionado con la ERC. (enfermedad renal cronica), principales mecanismos fisiopatológicos y la situación actual de la ERC como predictor de ECV en las principales guías clínicas. Luego, presentaremos el concepto novedoso de un "Complemento de ERC", que permite la incorporación de la ERC en los modelos de predicción de riesgo existentes, y concluiremos con las implicaciones de tener en cuenta la ERC en la gestión del riesgo de ECV.
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2. Definición y estadificación de la ERC
Las pautas actuales definen la ERC como una anomalía detectada a través de patología, imágenes o evaluación de análisis de sangre y orina. La tasa de filtración glomerular (TFG) y la albuminuria suelen ser los dos componentes clave para definir y estadificar la ERC. De hecho, la guía Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clasifica la ERC (enfermedad renal cronica)por nivel de FG (estadio G1- G5) y nivel de albuminuria (estadio A1-A3) (fig. 1) [3]. Esta clasificación se basa en los aumentos de riesgo graduados en cada una de estas categorías para los principales resultados, como la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, y la insuficiencia renal [4]. Las asociaciones de una TFG más baja y una albuminuria más alta con resultados adversos fueron en gran medida consistentes entre los grupos de edad, la raza, el sexo y la presencia de hipertensión y diabetes [5-9]. La TFG es engorrosa de medir directamente, por lo que los proveedores clínicos o los investigadores generalmente usan la TFG estimada (eGFR), calculada a partir del suero
concentración de un marcador de filtración renal. La directriz KDIGO actual recomienda la creatinina sérica como marcador principal de filtración [3]; sin embargo, este marcador puede verse afectado por determinantes no renales, como la masa muscular, lo que plantea la preocupación de una clasificación errónea en personas mayores o frágiles [10]. También ha habido controversia reciente sobre la inclusión de la raza en las ecuaciones actuales para eGFR con creatinina sérica [11-13]. En este contexto, otro importante marcador de filtración, la cistatina C, no se ve afectado por la masa muscular (pero sí por otros determinantes no renales como la inflamación [14,15]), y su ecuación para la TFG no incluye un término para la raza, potencialmente acelerar la utilización como marcador de filtración en la práctica clínica y la investigación. Es importante destacar que la TFGe basada en la cistatina C frente a la creatinina sérica se ha asociado más fuertemente con resultados adversos [16,17].
Fig. 1. 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management ofEnfermedad Renal Crónica, Estadios y Pronóstico de la ERC (enfermedad renal cronica). Verde: riesgo bajo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, no hay ERC); amarillo: riesgo moderadamente aumentado; naranja: alto riesgo; rojo: riesgo muy alto. Adaptado de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group [124].
La proporción de albúmina a creatinina en orina (ACR) es la medida preferida de la guía para la albuminuria [3]. La albúmina es el tipo de proteína más común en la orina y un marcador de daño renal. El ACR se puede medir a partir de muestras puntuales de orina, en lugar de la recolección de orina de 24- h, y los niveles elevados son un fuerte predictor de resultados cardiovasculares, incluso cuando aún se encuentran en el rango normal [18,19]. Sin embargo, la ACR no se mide con tanta regularidad debido a las restricciones de costos o a las diferencias en los patrones de práctica, por lo que la proteína urinaria se puede evaluar utilizando la proteína total en la proporción de proteína a creatinina (PCR) en la orina o usando una tira reactiva de orina semicuantitativa para la proteína. Estas otras medidas pueden no ser tan estandarizadas o sensibles como ACR [20], pero la guía permite la sustitución con estas medidas en caso de que ACR no esté disponible [3]. Convenientemente, recientemente se ha lanzado una herramienta para convertir PCR y proteína de tira reactiva de orina a ACR [21].
3. La ERC como factor de riesgo de ECV: perspectivas epidemiológicas
Como lo expresa el término "síndrome cardiorrenal", se ha reconocido desde hace mucho tiempo un estrecho vínculo entre el riñón y el corazón. Sin embargo, el impacto de la ERC en el sistema cardiovascular va mucho más allá de la enfermedad cardíaca. De hecho, una serie de resultados de ECV se han relacionado con la ERC. (enfermedad renal cronica): cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, muerte súbita cardíaca, ictus, aneurisma de la aorta abdominal, arteriopatía periférica y trombosis venosa (fig. 2) [1,18,19,22–27]. Es probable que este impacto multifacético de la ERC refleje una serie de vías fisiopatológicas provocadas por la ERC, como se resume en la siguiente sección.
Dado que ningún estudio ha explorado todos estos resultados de ECV en una sola población utilizando el mismo enfoque analítico, no es fácil comparar la fuerza de las asociaciones con la ERC. Sin embargo, una serie de estudios de metanálisis a nivel de participantes individuales del CKD Prognosis Consortium (CKD-PC) arrojó algo de luz sobre este tema. Por ejemplo, CKD-PC ha comparado las asociaciones de CKD (enfermedad renal cronica)con algunos resultados de ECV y descubrió que la asociación de la ERC era más fuerte con la insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular que con la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular (Fig. 3) [18]. CKD-PC amplió el análisis a la enfermedad arterial periférica y observó que la albuminuria estaba especialmente asociada con el riesgo de amputación de las extremidades inferiores (fig. 3) [19]. Por lo tanto, CKD ha demostrado asociaciones particularmente fuertes con tipos graves de resultados de CVD.
4. Mecanismos detrás del aumento del riesgo de ECV en la ERC
Aunque las vías fisiopatológicas que vinculan la ERC (enfermedad renal cronica)al riesgo de ECV no se han entendido completamente, varios mecanismos, como los factores de riesgo compartidos entre la ERC y la ECV, la sobrecarga de volumen, el trastorno del metabolismo óseo-mineral, las toxinas urémicas, la anemia, la inflamación y el estrés oxidativo juegan un papel. Los mecanismos clave pueden variar según la ERC (enfermedad renal cronica)etapas (p. ej., factores de riesgo compartidos que juegan un papel importante en etapas más leves y toxinas urémicas en etapas más graves). Hay varios artículos de revisión anteriores que brindan una discusión en profundidad de estas vías fisiopatológicas [28,29] y, por lo tanto, aquí proporcionamos un resumen de alto nivel.
Figura 2. Impacto de la ERC en el sistema cardiovascular. La ERC se asocia con una serie de resultados de ECV, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, muerte súbita cardíaca, accidente cerebrovascular, aneurisma aórtico abdominal, enfermedad arterial periférica y trombosis venosa.
Fig. 3. Razones de riesgo ajustadas e IC del 95 por ciento (áreas sombreadas) de cardiopatía coronaria (A y B), accidente cerebrovascular (C y D), insuficiencia cardíaca (E y F), mortalidad cardiovascular (G y H) y enfermedad periférica. enfermedad arterial (EAP) definida por amputación de pierna (I y J) según eGFR (columna izquierda) y ACR (columna derecha). La referencia es eGFR 95 ml/min/1,73 m2 y ACR 5 mg/g (diamante). Los puntos representan significancia estadística (p < 0.05).="" *los="" ajustes="" fueron="" por="" edad,="" sexo,="" raza/origen="" étnico,="" tabaquismo,="" presión="" arterial="" sistólica,="" fármacos="" antihipertensivos,="" diabetes,="" concentraciones="" de="" colesterol="" total="" y="" de="" lipoproteínas="" de="" alta="" densidad="" y="" albuminuria="" (acr="" o="" tira="" reactiva)="" o="" egfr,="" según="" corresponda.="" adaptado="" de="" matsushita="" et="" al.="" [18,="">
4.1. Factores de riesgo compartidos entre la ERC y la ECV
Principales factores de riesgo compartidos entre la ERC (enfermedad renal cronica)y ECV incluyen diabetes e hipertensión. La diabetes es la principal causa de ERC y diálisis en muchos países [30] y aumenta considerablemente el riesgo de varios subtipos de ECV, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca [31]. La hipertensión es otra causa importante de ERC y es la principal causa de ECV, especialmente de accidente cerebrovascular [32,33]. Desde una perspectiva ligeramente diferente, la ERC puede causar trastornos lipídicos, como colesterol de lipoproteínas de alta densidad reducido y colesterol de lipoproteínas de baja densidad oxidado elevado, lo que aumenta el riesgo de ECV [34].
4.2. Sobrecarga de volumen/presión
La disfunción renal, típicamente en etapas avanzadas, da como resultado una sobrecarga de volumen [35], que puede causar anomalías en las estructuras y funciones cardíacas [36,37]. La sobrecarga de volumen es la consecuencia de una carga excesiva de sodio por una filtración glomerular reducida. Hipertensión en la ERC (enfermedad renal cronica)a menudo es impulsado por la desregulación del sodio y las alteraciones en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y puede provocar una sobrecarga de la presión cardíaca y, por lo tanto, hipertrofia del ventrículo izquierdo [38-40]. De hecho, un gran estudio comunitario demostró un aumento de la masa ventricular izquierda estrechamente asociado con una eGFR más baja y una ACR más alta [37]. Este estudio también encontró un vínculo entre la ERC y la dilatación del ventrículo izquierdo y la disfunción diastólica, lo que podría explicar en parte por qué los pacientes con ERC tienen un alto riesgo de insuficiencia cardíaca [37,41,42].
4.3. Metabolismo óseo-mineral
La relación entre la ERC (enfermedad renal cronica)y los trastornos del metabolismo óseo-mineral son bien conocidos. Se pueden observar anomalías en los niveles de calcio y fósforo en la sangre en la ERC avanzada [43], y estos electrolitos pueden acelerar la calcificación vascular [44,45] y aumentar el riesgo de ECV en pacientes con ERC [46]. El fósforo elevado tiene efectos directos sobre las células del músculo liso vascular y provoca la calcificación vascular [47]. En general, las concentraciones de calcio y fósforo están estrictamente reguladas por hormonas como la hormona paratiroidea, la vitamina D y el factor de crecimiento de fibroblastos 23. Sin embargo, algunas de estas hormonas pueden aumentar el riesgo de ECV [48–50]. Por ejemplo, varios estudios han demostrado que los niveles del factor de crecimiento de fibroblastos 23 promueven el crecimiento de los cardiomiocitos al unirse a los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos [51], lo que puede inducir la hipertrofia ventricular izquierda [51,52], un precursor importante de la insuficiencia cardíaca.
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4.4. discalemia
La anomalía del potasio es una afección común en la ERC (enfermedad renal cronica)[53]. La prevalencia de hipopotasemia (menor o igual a 4 mEq/L) e hiperpotasemia (mayor o igual a 5 mEq/L) son similares en la ERC (12 por ciento-18 por ciento), pero la hiperpotasemia grave (mayor o igual a 5,5 mEq/L) es más frecuente que la hipopotasemia grave (menor o igual a 3,5 mEq/L) (3 %-8 % frente a 1 %-3 %, respectivamente) [54]. La dislexia ocurre debido a las comorbilidades y el uso de medicamentos comúnmente asociados con la ERC. La diabetes, la insuficiencia cardíaca y los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona aumentan el riesgo de hiperpotasemia, mientras que el uso de algunos diuréticos aumenta el riesgo de hipopotasemia [54,55]. La reducción de la excreción de potasio en la orina en la ERC también contribuye a la hiperpotasemia [56]. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia se asocian con el riesgo de arritmias, lo que podría explicar en parte por qué los pacientes con ERC tienen un alto riesgo de muerte súbita cardíaca [57,58].
4.5. toxinas urémicas
Se pueden acumular varios solutos en pacientes con ERC (enfermedad renal cronica)debido a su eliminación reducida por el riñón. Entre los solutos de retención urémica, el sulfato de indoxilo y el sulfato de p-cresilo han llamado la atención [59]. Ambos solutos urémicos se generan en el proceso de fermentación de proteínas por la microbiota en el intestino y se ha demostrado que causan disfunción endotelial [60]. Además, se ha sugerido que ambas toxinas urémicas inducen rigidez vascular y calcificación vascular en pacientes con ERC [61, 62]. Además, algunos estudios observacionales han demostrado sus asociaciones independientes con eventos de ECV en pacientes con ERC [63,64]. Además, la dimetilarginina asimétrica, una toxina urémica generada a partir del metabolismo endógeno, promueve la disfunción endotelial al inhibir la producción de óxido nítrico [65]. En estudios observacionales, un alto nivel de dimetilarginina asimétrica se asoció de forma independiente con resultados cardiovasculares en pacientes con ERC [66,67].
4.6. Anemia
Dado que el riñón produce eritropoyetina, la anemia es una complicación común de la función renal reducida [68] y puede contribuir al desarrollo de ECV. La anemia y el consiguiente deterioro del suministro de oxígeno aumentan la carga de trabajo cardiaco [69]. De hecho, algunos estudios observacionales han demostrado que la anemia en la ERC (enfermedad renal cronica)se asoció con resultados adversos de ECV, como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca [70-72].
4.7. Inflamación y estrés oxidativo
La ERC se considera un estado proinflamatorio crónico. Por ejemplo, el deterioro de la función renal prolonga la vida media plasmática de varias citocinas proinflamatorias, como la interleucina-6 [73]. Además, se ha informado un aumento de la translocación de productos bacterianos intestinales en la ERC. (enfermedad renal cronica)y puede inducir inflamación sistémica [74,75]. Varios estudios han informado niveles elevados de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral, en pacientes con ERC [76,77]. Estos marcadores se han asociado con fenotipos adversos de ECV, como aterosclerosis, fibrilación auricular, rigidez arterial e hipertrofia ventricular izquierda, en pacientes con ERC [78-84].
La ERC también se asocia con el estrés oxidativo [85-87]. En la ERC, la capacidad antioxidante puede reducirse, lo que lleva a una mayor oxidación de proteínas, carbohidratos y lípidos, lo que puede causar daño cardiovascular [88]. Además, las toxinas urémicas acumuladas pueden aumentar el estrés oxidativo, lo que puede causar disfunción endotelial y, por lo tanto, aumentar el riesgo de ECV [75,87]. Se ha demostrado que el estrés oxidativo elevado induce la deposición de calcio en las células del músculo liso vascular y promueve la calcificación vascular en la ERC (enfermedad renal cronica)pacientes [89].
5. Incorporación de la ERC en la predicción del riesgo de ECV
5.1. Inconsistencia en las principales guías clínicas para la prevención primaria
Las pautas son inconsistentes en términos de incorporación de CKD (enfermedad renal cronica)medidas en la predicción del riesgo. Las Directrices sobre el colesterol de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) de 2018 recomiendan el uso de la ecuación de cohorte agrupada (PCE) para predecir el riesgo de 10-años de desarrollar ECV aterosclerótica (ASCVD) [90]. Esta ecuación utiliza factores de riesgo cardiovascular tradicionales pero no incluye medidas de ERC. No obstante, esta guía reconoce como factor incrementador de riesgo el FG 15-59 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, no especifica cómo incorporar en la predicción del riesgo y no incluye la albuminuria como potenciador del riesgo.
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2016 sobreEnfermedad cardiovascularLa prevención en la práctica clínica es desarrollada por un grupo de trabajo conjunto de la ESC, así como por representantes de otras sociedades, incluida la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) [91], y utiliza una herramienta de predicción de riesgos, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), para Mortalidad cardiovascular 10-año basada en factores de riesgo tradicionales [92]. En cuanto a la incorporación de medidas de ERC, la guía de la ESC categoriza eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
La nueva guía ESC de 2021 se acaba de publicar y, en cierta medida, supera esta advertencia al reconocer la albuminuria como una medida clave para definir la ERC, además de la TFGe [95]. Más específicamente, esta nueva guía clasifica la ERC grave (es decir, la zona roja en la figura 1) y la ERC moderada (es decir, la zona naranja en la figura 1), de acuerdo con el KDIGO CKD (enfermedad renal cronica)directriz, como "muy alto" y "alto" riesgo de ECV. Sin embargo, este enfoque no tiene en cuenta otros factores de riesgo importantes y, por lo tanto, puede clasificar erróneamente el riesgo de ECV [96]. Esta nueva guía recomienda usar una nueva ecuación de predicción de riesgo, SCORE2, para estimar el riesgo total de ECV en 10-años, pero desafortunadamente, esta ecuación no incorpora las dos medidas clave de ERC, eGFR y albuminuria [95]. El enfoque de la guía ESC de 2021 parece bastante similar al de las guías de la Sociedad Cardiovascular Canadiense de 2021 y la guía de lípidos KDIGO de 2013, que también reconocen la albuminuria (ACR mayor o igual a 30 mg/g) como una medida clave para definir la ERC. 97,98] y recomendar estatinas en todos los pacientes con ERC mayores o iguales a 50 años, independientemente de otros factores de riesgo. Para los pacientes con ERC menores de 50 años, estas dos guías recomiendan predecir el riesgo de enfermedad coronaria, pero no especifican el uso de una calculadora de riesgo.
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5.2. "Complemento CKD" como un nuevo enfoque para incorporar CKD además de PCE y SCORE
Incluso si las guías clínicas antes mencionadas quisieran incorporar medidas de ERC en sus propios modelos de predicción de riesgo, simplemente no pueden hacerlo ya que la mayoría de los estudios que derivan de esos modelos de predicción de riesgo (es decir, PCE y SCORE) no evaluaron completamente los dos factores clave de ERC. (enfermedad renal cronica)medidas, eGFR y albuminuria. Para superar esta advertencia, hemos propuesto recientemente un nuevo enfoque de "Complemento CKD" (originalmente llamado "Parche CKD") [99]. Este enfoque nos permite calibrar el riesgo pronosticado en función de la diferencia entre los niveles reales de las medidas de ERC de un individuo y sus valores "esperados" de los factores de riesgo de ECV tradicionales como la edad y la diabetes (p. ej., un individuo con una TFGe real de 45 ml/min/1,73). m2 y una eGFR esperada de 60 ml/min/1,73 m2 tenían una eGFR de 15 ml/min/1,73 m2 más baja de lo esperado y, por lo tanto, el riesgo previsto de este individuo debería ser mayor que el previsto originalmente sin tener en cuenta la eGFR) y la fuerza de las asociaciones entre la Medidas de ERC con resultados cardiovasculares de interés (es decir, cocientes de riesgos instantáneos ajustados para factores de riesgo de ECV tradicionales). El concepto general de "Complemento de CKD" se presenta visualmente en la Fig. 4. Recientemente validamos que la adición de medidas de CKD con este enfoque de "Complemento de CKD" mejoró la predicción del riesgo de resultados de ECV además de dos predicciones de riesgo principales modelos utilizados en guías clínicas, PCE y SCORE [100].
Por ejemplo, un caucásico de 55 años controlado se considera en la categoría de riesgo intermedio con un riesgo previsto de ASCVD de 10-años del 9,7 % según PCE si tiene el siguiente perfil de factores de riesgo: tabaquismo actual, no diabetes, presión arterial sistólica 130 mmHg (sin tratamiento), colesterol de lipoproteínas de alta densidad 55 mg/dL y colesterol total 200 mg/dL. Si tiene FGe 35 ml/min/1,73 m2 y ACR 200 mg/g, según nuestra ERC (enfermedad renal cronica)Complemento para PCE, el riesgo pronosticado recién calibrado debería ser del 15,7 por ciento. Si la eGFR es de 20 ml/min/1,73 m2 y la ACR es de 600 mg/g, el riesgo previsto supera el 20 %, el umbral de alto riesgo, y esta persona sería candidata para recibir terapias intensivas de prevención primaria. Las calculadoras de riesgo con "CKD Add-on" están disponibles en línea tanto para PCE (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) como para SCORE (HTTP://ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/). El desarrollo y la validación del "Complemento CKD" para el nuevo SCORE2 en la nueva guía ESC 2021 están en marcha.
5.3. Entornos de prevención secundaria
Los sistemas de estratificación del riesgo para la prevención secundaria entre pacientes con ECV previa históricamente se han centrado en el riesgo a corto plazo (p. ej., mortalidad hospitalaria) para guiar la atención aguda [101–104]. Sin embargo, dada la disponibilidad de algunos medicamentos nuevos y eficaces (p. ej., inhibidores de PCSK9 [proproteína convertasa subtilisina/Kexina tipo 9]), la necesidad de una estratificación del riesgo a más largo plazo para la prevención secundaria se ha vuelto importante. En este contexto, las Directrices sobre el colesterol de la AHA/ACC de 2018 introdujeron la nueva clasificación dicotómica de pacientes con ASCVD de muy alto riesgo frente a los de alto riesgo para guiar la terapia extensa de lípidos [90]. Esta guía define ASCVD de muy alto riesgo como 2 o más eventos importantes de ASCVD (es decir, síndrome coronario agudo dentro de los 12 meses, antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad arterial periférica sintomática) o 1 evento importante de ASCVD más múltiples afecciones de alto riesgo. (también definido como ASCVD de alto riesgo). Esta clasificación reconoce la TFG reducida, pero no la albuminuria elevada, como una condición de alto riesgo. Sin embargo, la guía ESC/EAS de 2019 para el tratamiento de las dislipidemias no subdivide necesariamente el riesgo de resultados adversos en pacientes con ECV [105].
A pesar del cuerpo de evidencia que indica una asociación más fuerte de la albuminuria con los resultados de CVD que la TFG, como se mencionó anteriormente, la albuminuria también se subestima en la prevención secundaria. Es importante destacar que algunos estudios demostraron el valor pronóstico de la albuminuria en pacientes con ECV previa [106-109]. Por ejemplo, en el estudio de cohorte basado en la comunidad de EE. UU., el ACR alto se asoció con resultados adversos en pacientes con ASCVD, independientemente de las condiciones de alto riesgo reconocidas en la Guía de colesterol de la AHA/ACC de 2018 [106]. ACR mayor o igual a 30 mg/g clasificó el 4 por ciento de riesgo alto a riesgo muy alto y el 11 por ciento de riesgo muy alto a grupo de riesgo extremadamente muy alto con buena calibración (Fig. 5). Es de destacar que ACR fue más predictivo que algunas condiciones de alto riesgo (p. ej., hipertensión, tabaquismo actual y diabetes) o GFR reducido.
Figura 4. Esquema conceptual de la ERC (enfermedad renal cronica)Complemento para calibrar el riesgo basado en 1. La diferencia entre los valores observados y esperados de las medidas de CKD y 2. El riesgo relativo según las medidas de CKD. Adaptado de Matsushita et al. [99].
6. Implicaciones clínicas de incluir la ERC en la predicción del riesgo de ECV
Como se mencionó anteriormente, la predicción del riesgo es central para la terapia preventiva personalizada y dirigida. De hecho, se recomienda la predicción del riesgo de ECV para guiar el control de los lípidos y la presión arterial [90,110]. La necesidad de una predicción óptima del riesgo para la prevención primaria y secundaria de ECV es mayor que nunca, dada la disponibilidad de nuevos medicamentos efectivos pero costosos [111-113]. De ellos, los inhibidores de SGLT2 (sodio-glucosa contra porter tipo 2) son particularmente relevantes para los pacientes con CKD, ya que se ha demostrado que esta clase de medicamento reduce el riesgo tanto de resultados renales (p. ej., insuficiencia renal que requiere terapia de reemplazo renal) como de resultados CVD. (especialmente insuficiencia cardíaca) [112,114,115].
Otro aspecto importante es la evaluación de los dos factores clave de la ERC. (enfermedad renal cronica)Medidas en la práctica clínica. La creatinina sérica se mide ampliamente en la práctica clínica. Por ejemplo, en los EE. UU., esta prueba se realiza más de 280 millones de veces al año [116]. Sin embargo, aunque se recomienda la evaluación de albuminuria en algunas condiciones clínicas como diabetes, hipertensión y ERC [117,118], la evaluación de albuminuria se realiza con mucha menos frecuencia que la de eGFR, incluso entre pacientes con diabetes, probablemente debido a los desafíos logísticos de recolectar orina. Por ejemplo, un nuevo estudio de EE. UU. ha demostrado tasas de prueba medianas de 1-años del 52,9 % para ACR y del 89,5 % para eGFR [119]. Por otro lado, la no invasividad de las pruebas de orina es una ventaja importante. Por lo tanto, es necesario aumentar la conciencia sobre la importancia clínica de la albuminuria en atención primaria, cardiología y otras especialidades relevantes. En particular, la nueva guía del Reino Unido para la ERC ha extendido la recomendación de evaluar la albuminuria a los pacientes con ECV [120].
Algunos otros enfoques para implementar CKD (enfermedad renal cronica)Vale la pena mencionar las medidas en la práctica clínica. Se ha demostrado que un sistema de apoyo a la toma de decisiones clínicas es una herramienta potencial para mejorar la identificación de la ERC, el seguimiento de la progresión de la enfermedad, el cumplimiento de los objetivos de tratamiento apropiados y la evaluación de seguimiento de la albuminuria [121]. La mayoría de los registros de salud electrónicos ya cuentan con herramientas para la atención, incluidas alertas y recordatorios. Por lo tanto, la tecnología de apoyo puede ayudar a controlar la ERC en la práctica clínica e integrar la información recopilada sobre la ERC en la evaluación de riesgos. Por ejemplo, la Kidney Failure Risk Equation (KFRE), una herramienta para predecir el riesgo de insuficiencia renal que requiere terapia de reemplazo renal basada en variables clínicas recolectadas de forma rutinaria como edad, sexo, eGFR y ACR [122], se está implementando en nefrología. comunidad [123]. Se puede adoptar un enfoque similar para la predicción de CVD en personas con CKD.
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7. Resumen
La ERC afecta a una proporción sustancial de la población adulta en todo el mundo y cada vez hay más pruebas, a partir de estudios observacionales y exámenes de mecanismos patológicos, del aumento del riesgo de ECV en personas con ERC. Si bien las principales directrices reconocen este exceso de riesgo, la incorporación de la ERC (enfermedad renal cronica)aún no se han establecido medidas en las herramientas recomendadas de predicción de riesgos. Los marcadores de ERC se recogen en la atención clínica habitual, aunque llama la atención que existe una menor concienciación sobre la importancia de recoger medidas de albuminuria en otras especialidades clínicas fuera de la nefrología. Esta es un área de mejora y acción, que podría verse favorecida por el reconocimiento de las guías de la importancia de la albuminuria en la evaluación del riesgo de ECV. Una vez que se miden la eGFR y/o la albuminuria, el método "CKD Add-on" puede incorporar estas medidas de CKD en las herramientas existentes de predicción del riesgo de ECV y mejorar la atención de los pacientes con terapias preventivas aún mejor dirigidas.
Figura 5. Incidencia acumulada del desenlace compuesto en categorías de riesgo con y sin incorporación de ACR urinario elevado mayor o igual a 30 mg/g. El ACR elevado se agrega a las condiciones originales de alto riesgo sin tener en cuenta la albuminuria para clasificar ASCVD de riesgo extremadamente muy alto, riesgo muy alto y riesgo alto. Por lo tanto, no existe una clasificación de riesgo a la baja. Las barras rayadas representan participantes que fueron reclasificados a una categoría de mayor riesgo por ACR elevado. ACR=cociente entre albúmina y creatinina en orina; ASCVD=ateroscleróticaenfermedad cardiovascular. Adaptado de un artículo de prensa: Mok et al. [125].
Declaración de competencia de intereses
Los autores declaran los siguientes intereses financieros/relaciones personales que pueden considerarse intereses en competencia potencial: KM recibió financiación y honorarios personales de Kyowa Kirin y honorarios personales de Akebia y Fukuda Denshi fuera del trabajo presentado.
Referencias
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